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骨科大手术静脉血栓栓塞症预防 现状和指南,骨科大手术是否需要vet预防？ yes/no,骨科大手术围手术期vet形成高发期？ a：24h b：13d c：47d d：7d,vet预防手段？ a：机械 b：药物 c：机械药物,vet预防药物的选择？ a：aspirin b：普通肝素 c：lmwh d：xa因子抑制剂 e: vk 拮抗剂,vet预防时间？ a：3d b：1w c：4w d：6w,vet预防的指标？ a：dvt b：pe c：有症状的dvt和pe,目前的预防方法有无并发症？ a：有 b：无,vte： 深静脉血栓形成 (dvt)和肺栓塞 (pe),血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有致命之虞。,肺栓塞,迁移,栓子,血栓,girardet al., chest1999,血栓后综合征（pts）,pe,dvt,dvt及其可能带来的后果,prandoni p, et al. haematologica 1997; 82:423428.,1/3的dvt患者在5年内发生pts,pts：血栓后综合征,vte 通常是无临床症状而难于诊断的,大约 80% 的dvt是无临床症状的2,超过70%的致死性pe是通过尸检发现的1,1. goldhaber sz et al. am j med. 982;73:822826; 2. sandler da, et al. j royal soc med. 1989;82:203205,维柯氏三角（virchows triad）,外伤或手术 心脏瓣膜疾病或置换 动脉粥样硬化 留置导管,循环淤滞,高凝状态,内皮损伤,恶性肿瘤 怀孕和围产期 雌激素治疗 炎症性肠道疾病 脓毒血症 易栓症,左心室功能不全 不能活动或瘫痪 静脉功能不全或静脉曲张 肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕,virchow r, ed. gesammelte abhandlungun zur wissenschaftichen medicin. von meidinger sohn, frankfurt, 1856.,内皮损伤,循环淤滞,高凝状态,骨科手术影响维柯氏三角的所有三方面因素,骨科手术：影响维柯氏三角的所有三方面因素,骨科大手术患者是vte发生的高危人群 （accp 8th),adapted from geerts wh et al. chest 2008;133:381s453s, with permission from the american college of chest physicians.,骨科大手术后vte的发生率,tkr, total knee replacement,geerts et al. chest 2008,无论有无其他危险因素，下肢大手术就是vte的高危因素,全髋关节置换术后vte的发生率,未经预防的情况下：dvt发生率 50%; 致死性pe发生率 2% 经预防的情况下: vte 发生率 2%; 致死性pe发生率 0.2%,geerts et al. chest 2008,全膝关节置换术后vte的发生率,geerts et al. chest 2008,亚洲及中国骨科大手术vte流行病学,60.0,76.5,84.0,57.0,11.3,6.0,2.7,19.1,% dvt发生率,35.5,普外科手术,thr,tkr,髋部骨折手术,0.0,64.3,45.0,40.0,6.9,50.0,36.0,亚洲国家的研究,西方国家的研究,亚州人手术后dvt的发生率与西方人群一致,0,40,60,80,100,20,geerts et al. chest 2004; leizorovicz et al. int j angiol 2004; piovella et al. j thromb haemost 2005,aida: assessment of theincidence ofdvt inasia following major orthopedic surgery,亚洲，多中心，流行病学研究 未经预防的情况下，thr、tkr和hfs患者中dvt的发生率 手术6-10天进行双侧静脉造影,thr：全髋关节置换术 tkr：全膝关节置换术 hfs：髋部骨折手术,中国有3家中心参加,58.1%,25.6%,42.0%,总 dvt (%),中国骨科大手术后dvt发生率较高,吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156. 余楠生等，中国骨科 2005; 1: 44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822. 陆 芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.,thr：全髋关节置换术 tkr：全膝关节置换术,小 结,vte是骨科大手术后常见并发症 中国人群骨科大手术后vte的发生率与西方国家接近 骨科大手术后需要预防vet,因此, 骨科大手术后的vte预防也越来越受到骨科专家及医生的关注,骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为vte极高危人群,流行病学调查证实中国骨科大手术患者dvt 发生率很高,骨科大手术后必需常规预防dvt,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.,指南：vte预防方法,预防方法 基本预防 物理预防：推荐与药物预防联合应用。 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 药物预防 普通肝素 低分子肝素 xa因子抑制剂 间接xa因子抑制剂（磺达肝癸钠） 直接xa因子抑制剂（利伐沙班）：应用方便，口服1次/日，与食物及药物相互作用小。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血风险。,中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.,指南：药物预防开始的时间,人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术： 低分子肝素：手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后1224小时皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 磺达肝癸钠：2.5 mg，皮下注射，术后624小时开始使用。 利伐沙班：10 mg，口服，术后610小时，开始使用。,中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.,出院后还需要继续进行vte预防吗？,出院后vte风险持续存在,white, et al. arch intern med, 1998,2.8%,2.1%,大部分dvt和pe发生在出院之后,vte是全髋关节置换术后再入院的最常见原因 大多数症状性vte发生在出院以后,geerts wh et al. chest 2008;133:381s453s; cohen at et al. thromb haemost 2007;98:75664.,vte发生率,出院,大多数dvt和pe是发生在出院之后 如未预防，发生风险会增加,时间,指南：药物预防的时限,全髋关节置换术、全膝关节置换术及髋部骨折手术患者，推荐药物预防时限为：最短10d ，可延1035天,ansellet al.,chest 2004; hirshet al.,chest 2004,小结,中国骨科大手术后vte发生率较高 骨科大手术后应常规预防vte 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南将进一步提高医生对骨科大手术后vte预防的重视 预防因注意多种预防方式相结合，注意预防时间,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南good？,预防,出血,1,accp 指南并不完美,有症状或致死性pe的发生率1015y 并发症 4.7%-11%,aaos vs accp,有症状pe/dvt 不提倡dvt/pe 监测 强调pe和出血一起预防,aaos,标准pe风险标准出血风险 aspirin， lmwh，warfarin 较高pe风险标准出血风险 lmwh， warfarin 标准pe风险较高出血风险 aspirin， warfarin， none 较高pe风险较高出血风险 aspirin， warfarin， none,我们做什么？,回顾 我院vet预防结果 认真按标准去预防vet 总结制定我院的vet预防方案,thank you !,（一）基本预防措施15，16：（ 1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2） 规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣 教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适 度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制 血脂等。 （二）物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原 理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与 药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。 出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的 患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。 下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深 静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用 于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或 其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。 （三）药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风 险的利弊。,1普通肝素 普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题： （1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发 血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。 2低分子肝素 低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发 症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。 3a 因子抑制剂 治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。 （1）间接a 因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大 手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。 （2）直接a 因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1 次/日，与药物及食物相互作 维生素k 拮抗剂 目前临床最常使用的维生素k 拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓 形成的长期预防。其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化 比值（international normalized ratio，inr），调整剂量控制inr 在2.02.5，inr3.0 会增加 出血危险；（2）易受药物及食物影响。,（1）绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅 外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20109/l；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和 低分子肝素；孕妇禁用华法林。 （2）相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血 小板减少至（20100）109/l；类风湿视网膜病患者。,（一）人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法： 1手术前12 小时内不再使用低分子肝素，术后1224 小时（硬膜外腔导管拔除后24 小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46 小时给予常规剂量的一半，次日恢复至 常规剂量。 2磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，术后624 小时（硬膜外腔导管拔除后24 小时） 开始应用。 3利伐沙班10 mg，口服，术后610 小时（硬膜外腔导管拔除后610 小时）开始使用。 4术前或术后当晚开始应用维生素k 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持inr 在2.0 2.5，勿超过3.0。,）髋部周围骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预 防的具体方法： 1伤后12 小时内开始手术者 （1）术后1224 小时（硬膜外腔导管拔除后24 小时）皮下给予常规剂量低分子肝素； 或术后46 小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 （2）磺达肝癸钠2.5 mg，术后624 小时皮下注射。 （3）术前或术后当晚开始应用维生素k 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持inr 在 2.02.5，勿超过3.0。 2延迟手术 自入院之日开始综合预防。术前12 小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议 术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12 小 时内开始手术者。 3.利伐沙班：暂无适应证。 4对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置 物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。,预防深静脉血栓形成的开始时间和时限 骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24 小时内，所以预防应尽早进行。 但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防 开始时间应当慎重权衡风险与收益。 骨科大手术后凝血过程持续激活可达4 周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3 个 月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长18-20。 对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10 天， 可延长至1135 天。,新型口服抗凝药物对血栓预防的临床价值,传统的抗凝药物并非最佳选择 口服抗凝药使用局限性维生素k拮抗剂,不可预测的药理学性质 治疗窗窄 很难保持在治疗剂量范围内 与很多药物和食物之间存在相互作用 起效慢（需要数天达到有效剂量和数周达到稳定剂量） 大出血和微小出血风险增加,华法林 血栓,华法林 出血,剂量,血栓,出血,治疗窗窄,ansell et al. chest 2004; hirsh et al. chest 2004,传统的抗凝药物并非最佳选择 肝素类的局限性,肝素 (注射给药) 注射给药使得长期应用和/或家庭应用变得不现实 有发生肝素诱导的血小板减少症（hit）的风险 需要监测血小板计数 长期应用有导致骨质疏松的风险,低分子肝素(注射给药) 皮下注射给药 有发生肝素诱导的血小板减少症（hit）的风险 长期应用有导致骨质疏松的风险,hirsh et al. chest 2004,临床急需新型的、可预知疗效的口服抗凝药物,传统抗凝药物的局限性,使得： 出院后维持vte预防成为困难 临床需要使用更方便、疗效可预测的新型口服抗凝药物,理想抗凝药物的特征,ansell et al., chest 2004; hirsh et al., chest 2004,vte预防新选择：利伐沙班,kubitza et al., 2005; turpie et al., 2005; eriksson et al., 2006; 2006; 2007,xa,iia,tf/viia,x,ix,ixa,viiia,va,ii,纤维蛋白原,(凝血酶),纤维蛋白,血栓形成,利伐沙班,全球第一个口服直接xa因子抑制剂 口服，一天一次 生物利用度高（10mg，80-100） 快速起效(给药后24小时血药浓度达峰) 固定剂量 无需凝血功能监测 不受食物影响,利伐沙班 10 mg o.d. 与依诺肝素进行对比 相同的研究设计、疗效和安全性终点 相同、独立、盲态的裁定委员会,髋关节置换 利伐沙班 10 mg o.d. 35 4 天 vs. 依诺肝素 40 mg o.d. 35 4 天 n = 4541,髋关节置换 利伐沙班 10 mg o.d. 35 4 天 vs. 依诺肝素 40 mg o.d. 12 2 天 接着使用安慰剂 n = 2509,膝关节置换 利伐沙班 10 mg o.d. 12 2 天 vs. 依诺肝素 40 mg o.d. 12 2 天 n = 2531,eriksson bi et al. n engl j med 2008;358:276575; kakkar ak et al. lancet 2008;372:319; lassen mr et al. n engl j med 2008;358:277686; turpie agg et al. pathophysiol haemost thromb 2007/2008;36:a14.,膝关节置换 利伐沙班 10 mg o.d. 12 2 天 vs. 依诺肝素 30 mg b.i.d. 12 2 天 n = 3148,record:全球骨科抗凝领域规模最大的临床研究,依诺肝素,利伐沙班 10 mg od,record :全球骨科抗凝领域最大规模的临床研究,必须行双侧静脉造影,r,术后68小时,第1天,双盲,静脉造影前一天最后一次给药,30 bid; 2,40 od; 2,40 od; 2,40 od; 5,依诺肝素治疗 疗程 (周),3148,2531(中国:161）,2509 (中国:325),4541,随机化的患者,利伐沙班治疗 疗程 (周),thr,5,thr,5,tkr,2,tkr,2, 随后口服安慰剂3周,手术前晚 record1, 2, and 3,术后12 - 24小时 record4,手 术,随 访,疗效终点,主要 总vte: 任何 dvt, 非致死性pe 和全因死亡 次要 重大vte: 近端 dvt, 非致死性 pe 和 vte相关死亡 dvt (所有近端和远端) 症状性vte,all outcomes were adjudicated centrally by independent, blinded committees,安全性终点,主要 第一剂盲态给药至最后一剂给药后2天内出现的大出血事件 其他 治疗期间任何出血事件* 非大出血事件* 出血性伤口并发症* 心血管事件 肝酶水平,*最后一剂给药后2天内 所有终点均由中心、独立、盲态的裁定委员会进行裁定,record1: 研究的问题,eriksson bi et al. n engl j med 2008; 358:276575.,在择期髋关节置换术后vte预防方面，延长疗程的利伐沙班（口服，一日一次）是否优于延长疗程的依诺肝素（皮下注射，一日一次）？,record1 小结,发生率 (%),0.1%,0.3%,3.7%,1.1%,2.0%,0.2%,0.5%,0.3%,总 vte,重大 vte,rrr 88%,症状性 vte,大出血,0,1,2,3,4,依诺肝素 40 mg od,利伐沙班 10 mg od,p0.001,p0.001,p=0.22,p=0.18,rrr 70%,eriksson et al., n engl j med 2008;358:27652775,延长疗程的利伐沙班预防全髋关节置换术后vte的疗效显著优于延长疗程的依诺肝素， 安全性与之相当,record 2：研究背景,以肝素为基础的围手术期血栓预防可以减少致死性肺栓塞的发生1 共识性指南推荐择期髋关节置换术后药物预防的时限最少为10天，并可延长至35天24 荟萃分析提示髋关节置换术后，延长疗程的血栓预防可降低静脉血栓栓塞症的发生率5,6 临床医师关注延长疗程预防和出血风险之间的临床相关性7,1kakkar et al., 1975; 2geerts et al., 2004; 3sign guideline 62; 4nice guideline 46; 5eikelboom et al., 2001; 6hull et al., 2001; 7american academy of orthopaedic surgeons guideline,louis m kwong md facs,record2 小结,总 vte,发生率 (%),0.1%,0.1%,9.3%,2.0%,5.1%,0.6%,1.2%,0.2%,rrr 79%,重大 vte,rrr 88%,症状性 vte,大出血,0,2,4,6,8,10,rrr 80%,短期疗程的依诺肝素 (40 mg od)+安慰剂,延长疗程的利伐沙班 (10 mg od),p0.0001,p0.0001,p=0.004,kakkar et al., lancet 2008;372:3139,延长疗程的利伐沙班预防全髋关节置换术后vte的疗效显著优于短期疗程的依诺肝素， 而并不增加出血风险,record3: 研究的问题,lassen mr et al. n engl j med 2008;358:277686.,在择期膝关节置换术后vte预防方面，利伐沙班（口服，一日一次）是否优于依诺肝素（皮下注射，一日一次）？,record3 小结,总 vte,重大 vte,rrr 62%,发生率 (%),2.6%,1.0%,2.0%,rrr 49%,0,5,10,15,20,依诺肝素 40 mg 一天一次,利伐沙班 10 mg 一天一次,rrr 66%,18.9%,9.6%,0.5%,0.6%,p0.001,p=0.010,p=0.005,p=0.77,lassen et al., n engl j med 2008;358:27762785,症状性 vte,大出血,0.7%,利伐沙班预防全膝关节置换术后vte的疗效显著优于依诺肝素，而安全性与之相当,利伐沙班预防全髋或全膝关节置换术后静脉血栓栓塞事件的疗效与安全性研究 - 中国人群亚组分析,& 3,record2: 中国入选例数占全球总例数的13% (n=2,509),kakkar et al., lancet 2008;372:3139,11家中心，n=325,与依诺肝素相比： 利伐沙班使总vte发生的相对危险度下降94,总vte (中国),mitt 人群, n=1,733,kakkar et al., lancet 2008;372:3139,bayer medical research report-00323 v1-4, 2007,rrr：相对危险度下降,发生率(%),p0.001 rrr = 94%,13.1%,0.8%,短期疗程 依诺肝素+安慰剂 16 / 122,延长疗程 利伐沙班 1 / 121,0,5,10,15,与依诺肝素相比： 利伐沙班使重大vte发生的相对危险度下降89,mitt 人群,总体n=1,923, 中国 n=266,kakkar et al., lancet 2008;372:3139;,bayer medical research report-00323 v1-4, 2007,rrr：相对危险度下降,利伐沙班组出血事件发生率与依诺肝素相当,治疗中出血事件; *大出血事件可能不只属于一个亚类; 伤口出血综合症和手术部位出血; 安全性人群, 总体n=2,457, 中国 n=316,kakkar et al., lancet 2008;372:3139; bayer medical research report-00234 and -00323, 2007,p = 0.076,短期疗程 依诺肝素+安慰剂,延长疗程 利伐沙班,record3: 中国入选例数占总例数的6.4% (n=2531),南非 5.6%,西班牙 9.6%,瑞典 4.1%,奥地利 3.5%,比利时 5.3%,加拿大 5.0%,中国 6.4%, 6家中心 n = 161,哥伦比亚 3.9%,丹麦 5.5%,法国 6.0%,德国 7.5%,以色列 5.5%,意大利 7.1%,墨西哥1.3%,荷兰 5.5%,挪威 1.5%,葡萄牙 1.9%,波兰 7.9%,lassen et al., n engl j med 2008;358:27762785,捷克 7.0%,与依诺肝素相比： 利