静脉血栓的诊断和治疗_(1).ppt

静脉血栓的诊断和治疗,静脉血栓形成（venous thrombosis）是指纤维蛋白、红细胞以及不等量的血小板和白细胞在静脉内形成凝块。 1845年virchow提出血栓形成三大因素： 血管壁损伤 血流改变 血液成分异常,静脉血栓栓塞（vte）主要包括: 深部静脉血栓形成（dvt） 肺栓塞（pe） 急性肺动脉高压症 dvt患者中合并pe者达50%， pe中15%可发展为肺梗塞（pi） 80%的pe是静脉血栓形成后的血栓拴子脱落所致。,vte危险因素,vte的危险因子 遗传性：抗凝血酶缺乏，蛋白c缺乏、蛋白s缺乏，factor v leiden(pvl)，凝血酶原g20210a。 获得性：年龄，恶性肿瘤，抗磷脂抗体，vte病史。 混合性：高同型半胱氨酸血症，高因子viii，高因子，高因子，apc抵抗，异常纤维蛋白原血症，高纤维蛋白原。,暂时性：大型损伤，妊娠，哺乳，口服避孕剂，雌激素替代治疗，长期制动。 第一次发生dvt的患者中，33%存在一种或多种危险因素，而23%可能为基因问题。 基因缺陷在西欧各国常称为易栓症（thrombophilia）。,基因缺陷 第一次发生dvt患者中基因缺陷的发病率（）,与vte确定关系的遗传基因 抗凝蛋白缺乏 主要有at-、pc、ps三种。 纯合子pc或ps缺乏可致极严重的血栓特征。此缺陷为常染色体显性遗传。 在dvt中占5%10%， at-缺乏高于pc与ps缺乏。,fv leiden（fvl） fv有一处的单个氨基酸被替代（即506位glnarg）而不能被pc分解，称fvl。 fvl杂合子携带者血栓形成的危险比对照组高7位，而fvl纯合子者则高80倍。 fvl在中国人中罕见。,高纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症 纤维蛋白原5.0g/l，vte的危险度增加4倍； 55%的异常纤维蛋白原血症并无症状，25%者有轻度出血，有血栓形成倾向者仅20%； 为常染色体显性遗传； vte发病率中约0.8%。,凝血酶原20210a异常 1996年poort在易栓症家族中找到凝血酶原的多态性，即3-ut区基因改变20210a/g（20210位点核苷酶ga突变）。 导致vte的危险度达24倍，一般病例中检出率为6.2%。,高同型半胱氨酸血症 轻、中度高同型半胱氨酸血症可见于基因缺陷获得性、叶酸、钴胺与吡多醇缺乏，慢性肾功不全。 纯合子缺陷在fvl携带者可增加vte的危险度。 fv、f、f与tafi的高水平 血浆fv水平增高已证实为vte的危险因素,静脉血栓栓塞发病的获得性因素,年龄 年龄是一个独立而重要的因素，75岁者vte发病率每年上升1%。 口服避孕剂（oc） 中青年妇女的vte患者，其中oc者占1/22/3。患者血浆中促凝物质（fv、）增加，抗凝物质（at、ps）减低，而致凝血酶形成。,激素替代疗法（hrt） 用hrt的更年期妇女血栓形成的危险增加24倍，且雌激素的剂量与致栓危险无线性关系。如fvl或凝血酶原20210a与hrt并存时致栓危险度为11倍。,妇女妊娠期与哺乳期 妊娠高凝状态显著： 血浆中纤维蛋白原、fv水平升高，ps低，血小板活化，pai-i增加，血栓形成的危险度比正常人高10倍。 at缺乏的孕妇，如不抗凝则dvt危险率高达50%， pc与ps缺乏的危险率为3%10%与6%。 妊娠为vte的一个独立危险因素，若有基因缺陷则危险度更高， 产后比妊娠期vte的危险高35倍。,外科手术创伤 手术对组织损伤致凝血系统激活、麻醉、输血、体外循环，患者体位等均成为血栓形的诱因。 膝、髋关节成型手术vte发病为30%50%，腹部手术为30%，头颅损伤，脊柱、骨盆、骨折致拴高达5060%。,制动 卧床可致dvt已成共识。麻痹、疾病、手术分娩后，长途旅行等，均干扰了肌肉收缩泵的作用，致静脉回流减少而淤塞。 一般认为卧床72小时，坐立位8小时可致vte。,恶性肿瘤 癌症中并发vte的发生率为10%20%。癌细胞分泌出类组织因子与癌性促凝物质使血液呈高凝状态，是致血栓的重要原因。 约有5%的患者，在血栓形成后一年才确诊有癌症。40岁的特发性vte应作排癌检查。,抗磷脂抗体（apa） apa包括狼疮样抗凝物和抗心磷脂抗体，致拴率为25%50%。 它改变内皮细胞的pgi2/txa2之间的平衡， 增强内皮细胞的组织因子表达， 抑制蛋白c系统， 激活血小板使txb2生成增多， 增强pai-l的活性作用而有利于血栓形成。,静脉血栓栓塞的诊断,临床表现 dvt的先兆常为腿部逐渐加重的疼痛，持续性、活动和行走加剧，患肢比对侧明显肿大。 重症近端dvt可致下肢静脉回流严重受阻，伴动脉痉挛，而出现患肢剧痛，严重肿胀、苍白或紫绀。,下肢dvt的近期并发症为肺血栓栓塞（pe），拴子较大者可致死。dvt远期并发症主要为栓塞后综合征，深静脉功能不全引起浅静脉高压，患肢持续水肿、静脉曲张、皮炎、色素沉着、溃疡等。,临床预示诊断dvt的wells计分法,pe 疑为pe者由下列症状而无明显可解释的 原因构成： 胸痛（70%）、呼吸困难（25%）、晕厥或休克（5%）、咳嗽（40%），同时有dvt的症状（30%）。 体征：呼吸急促（70%）、心动过速（33%）dvt征象（10%）， 胸片：胸膜腔渗液，肺野可见带形膨胀不全，半侧膈肌升高。 低碳酸血症与低氧血症常见。,临床疑为pe的临床诊断模式,a 典型症状和体征 有下列两项以上者 新产生的呼吸困难 胸痛 氧饱和度92% 咯血 胸膜摩擦音,有下列1项以上者 心率90次/分 体温37.8和38.5 腿痛或肿胀 胸部x光影响与pe相符合,b 严重的症状和体征 有下列一项以上的症状和体征 晕厥 收缩压90mmug， 心率100次/分 呼吸衰竭 右心衰（新发生的颈静脉压升高，右束的支阻滞）,c危险因素 12周内作手术，用全麻 卧床休息3天不活动 过去有dvt或pe病史 12周内有下肢骨折或作石膏固定 下肢瘫痪 有dvt或pe家族史 活动性癌 生产后6周以内,实验检查,d二聚体 交联纤维蛋白被纤溶酶溶解后形成d二聚体，但测定方法不同其精确度变异很大。 感染、炎症，癌症与坏死均可使纤维蛋白增多，故纤维蛋白对vte的特异不强。 elsia测d二聚体敏感度高达99%，特异性为45%，阴性预检值为98%， d二聚体500ug/l时，临床上有vte者，概率极低仅为0.2%，目前已将d二聚体测定作为诊断vte的首选筛选项目。,静脉造影（venography,vg） vg是目前公认的诊断vte最可靠的方法（金指标）。 主要表现：静脉内充盈缺损，应除外血管外压迫因素造成假象，或造影剂注射方法不当造成静脉未充盈而误诊。 vg优点：能证实有无血栓，血栓大小和确切部位。 vg缺点：为有创性检查，不宜作无症状dvt筛选试验。,彩色多普勒超声显像 下肢静脉加压超声显像是非创伤性检查，对dvt而言，其敏感性97%，特异性98%，阴性预检值为98%，即静脉超声正常的病人中，98%的受检者无真正血栓。但对远端vdt敏感性较低（73%）。 静脉超声探查可显示出静脉结构清晰、静脉内血流速度和血流方向及将血流反射波频率转换为声响。,超声诊断dvt的标准： 按压探头静脉腔不能完全塌陷，是dvt的最重要的诊断标准。 静脉腔内有细小光点或光团，无彩色显示。 栓塞部位远端血流减慢，不随呼吸改变。,肺扫描 灌注肺扫描为一非创伤性检查。 用99mtc标记巨聚清蛋白静脉注入进行血流扫描，pe患者因肺动脉分支阻塞，致放射性颗粒不能达到毛细血管而呈扫描缺损。 炎症、肿瘤、结核等均可致气道狭窄，或肺部充满液体时，因低氧而诱发肺血管收缩而呈现缺损。 疑为pe患者，其肺扫描结果中“无诊断意义”可高达70%，但是其中至少25%为pe。因此应各种检查配合更为重要。,螺旋ct（hct） hct扫描快速，观察肺动脉分支到最小的节段水平。 hct检查变异系数较宽，敏感性53%100%，特异性73%100%，与技术有关。 ct及mri对颇内血栓形成更重要。 hct检查结果正常时并不能排除pe，需结合临床概率和其它检查而定。hct证明血管腔内充盈缺损才可诊断pe，hct可用于肺扫描不能诊断的pe者的辅助检查，mri诊断pe的精确度与hct相类似。,肺动脉造影 为pe诊断中的标准程序，但失败率高（17%），因此检查死亡者0.2%0.5%，而能证实pe者仅8%，疑为大块性pe者，应填加斟酌。,vte诊断程序 目前，以临床评估，elisa法测d二聚体测定，静脉加压超声显像（cug）检查组成无创伤性诊断dvt模式。 474 例研究表明：先用d二聚体水平500ug/l排除128例（27%），d二聚体水平500ug/l有238例，进行cug检查，显示为dvt者109例（ 占患数23%），临床概率高，而cug正常者，仅2例经静脉造影证实有dvt，占0.4%。,疑为dvt d-dimer 阳性 阴性 cug 排除dvt 阳性 阴性 按dvt治疗 临床概率 低/中 高 排除dvt 静脉造影或重复超声显像 阴性 阳性 排除dvt 按dvt治疗,复发性dvt诊断 复发性dvt的诊断很困难，第一次发性血栓形成后，深静脉持续异常。近端dvt发生后一年之内，约50%的患者，近端静脉超声检查仍然异常。 超声证明一个新的股静脉或腘静脉无张力存在，或血管直径增加大4mm。 股静脉或腘静脉张力正常可排除复发性dvt 与以前超声相比，股静脉、腘静脉的直径增加不足1mm，则可排除dvt复发，若在14mm之间，应作静脉造影证实，是否复发。,pe的诊断或排除 诊 断： 肺血管造影，血管腔充盈缺损。 hct检查，肺段或中心肺动脉的血管腔充盈缺损。 通气灌注肺扫描：高概率，中度/高度临床怀疑。,排除pe： 肺血管造影正常 通气灌注肺扫描正常 d二聚体正常 hct正常伴： a . 临床低度怀疑pe b . d二聚体正常 c . 近端静脉超声检查正常,vte的治疗,抗凝疗法 vte 的治疗目的： 消除症状，减轻患者痛苦。 防止vte扩大、复发、减低死亡率。 使栓塞血管重新开放。 dvt的经典治疗方案是先用低分子量肝素（lmwh）或普通肝素（ufh）5天，然后改用维生素k拮抗剂维持治疗3月。目前主张同时给予lmwh与口服抗凝剂（oas）。避免更换药物时出现高凝状态。,静脉血栓的早期治疗： 一旦静脉血栓诊断成立，对无抗凝禁忌者，立即开始用肝素或低分子量肝素抗凝。 研究结果显示：安慰剂组pe有5/19例死亡，而抗凝16例无死亡。 抗凝剂量要足够才能预防pe和dvt复发。 随机对照研究显示：皮下注射抗凝者vte复发危险率为25%。而静脉注射者为2%，p0.01。测定肝素的水平在0.20.4u/ml认为适当，它与aptt在1.52.5倍相一致。,静注肝素方案 静脉肝素5000u后按1280u/h，滴注，6小时后测aptt。 静注肝素8040u/kg，然后18u/kg持续静滴，6h后测aptt。,肝素抗凝效应变化大，肝素可非特异性与血浆蛋白结合，与网状内皮系统的内皮细胞和巨噬细胞结合，因此减少了与at相互作用的数量而减轻抗凝作用， 凝血期血小板活化释放pf4 和vwf高分子量多聚体，均可影响肝素的抗凝效应。,lmwh 分子量是ufh的1/3，与血浆蛋白和内皮细胞结合较少，有较强的生物活性，半衰期较长，不需监测，极少或不引起肝素相关性血小板减少，等优点。,大量研究认为： lmwh可治疗亚大块pe。 lmwh与ufh各自剂量相同的情况下，qd与bib疗效无区别。 lmwh与ufh在所有研究终点中（复发率、大出血率、死亡率）无显著差异。,治疗方案：可lmwh单用，或先用ufh后用lwmh均可。 疗程：所有病例3个月，青年人第二次vte，老年人原因不明者6个月，青年人原因不明者，两年。 肝素致hit后禁用oas，建议用水蛭素。 出血率与剂量相关和与年龄相关。,3种lmwh用量、效果、副作用比较,新型药物,arixtra arixtra为戊聚糖钠的制剂，由5个糖链单位构成。选择性抑制fa的活性与at结合后效应增加300倍。皮下注射生物制利用度为100%，注射后25分达最高浓度的50%，半生存期17h， 不论年龄、性别、体重、手术类型与持续时间，每日一次2.5mg皮下注射即可。,在预防髋、膝关节成型术后vte发生，可在术后6h用2.5mg，之后每日一次，7-10d即可。 目前未见诱发hit，无抗原性，老年人或中度肾衰者使用亦安全。,ximelagafran 系口服直接抗凝血酶药物 它在体外对凝血酶无抑制作用，口服后小肠吸收，体内代谢成中间产物后转变成可直接结合凝血酶的melagatran。 优点： 发挥作用块，对已发生血栓者不需先注射肝素。 吸收不受食物或其它药物的影响，抗凝效果稳定。,不需要实验室检测（治疗“窗”较宽）。 血浆半存期34h，一天给药二次，抗凝效果佳。副作用：出现无症状的转氨酶升高（6%），系可逆性。 有报告：ximelagafran 24mg bid, po.12d,与对照组enoxaparin 30mg bid ,12d相比，前者vte发率为7.9%，后者4.6%，大出血率为0.8%和0.9%，效果相当。,溶拴治疗,溶拴治疗有利弊之争 利：溶拴药物可迅速溶解血栓，促进血管再通。快速康复，减少经济负担，防止pe发生，控制右心衰，降低死亡率。 弊：可并发大出血、增加死亡率，溶拴可导致pe发生，溶拴剂昂贵、增加经济负担。,单用sk治疗73例dvt，与单用ufh治疗69例，其pts发生率依次为42.5%、69.6%， sk治疗dvt血栓溶解率达61.5%，而肝素组仅16.4%，但出血危险分别为16%和4.8%。 总的说来，早期溶拴，其血栓溶解率比抗凝治疗高，但出血率及复发危险增加。,溶拴治疗适应征 大块性pe者。因有低血压、严重缺氧、右心衰，应立即溶拴治疗挽救生命。 下肢髂股dvt。特别是症状严重，有早期坏疽征象者。 溶拴治疗的禁忌证，主要为颅内出血，新近手术或创伤,溶拴药物 目前临床上常用药物都属于纤溶酶原活化剂。如链激酶（sk）,尿激酶（uk），重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-pa）。它与纤容酶原结合形成复合物，而激活纤溶酶原引起溶血栓反应。 主要缺点是与纤维蛋白的结合能力很低，可引起全身性纤溶激活，血浆纤维蛋白原明显下降和出血倾向。 sk和uk是目前国内主要的溶拴药物，它是第一代溶拴药。,rt-pa为第二代溶拴药物，纤维蛋白、rt-pa和纤溶酶原结合成三体复合物而激活纤溶酶原，变成纤溶酶，它不被2抗纤溶酶破坏，故增加了纤溶酶的作用。 第三代溶拴药，有：茴香酰纤溶酶原链激酶复合物（apsac），重组单链尿激酶（rscu-pa）,葡萄球菌激酶（sak），南美吸血蝠中提的纤溶酶原激活剂等。,溶血栓方案 sk负荷量250000u，30分钟静脉注射，继后用10万