透析患者的营养治疗.ppt

透析患者的营养治疗,营养治疗方案中蛋白入量应是多少？,内容,优化蛋白饮食+酮酸治疗的益处,透析患者营养不良发生率高达3050%,am j nephrol 2005;25(suppl.1)6-28,约3050%透析患者存在蛋白质-能量营养不良 尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关 营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子,营养不良加速透析患者动脉粥样硬化,营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征(mia),营养 不良,心肌细胞体积 心肌纤维含量,心肌萎缩或扩张,精氨酸缺乏,no合成减少,感染,低蛋白血症 低氨基酸血症,载脂蛋白异常 血浆纤维蛋白原 血液粘滞性,炎症反应,动脉 粥样硬化,.zyga s, et al. j ren care. 2011;37(1):12-5.,营养不良增加透析患者心血管疾病风险,营养恶化的腹透患者心血管疾病风险显著增高,han qf,et al. acta nutrimenta sinica .2004 ;26(5):358-61,(n=10),(n=12),营养状态的好转与恶化按照随访期间综合性主观评估(sga)的动态变化进行划分,p0.05,伴发心血管病的患者比例（%）,营养不良增加透析患者死亡率,营养不良是透析患者重要危险因素,edmund g. lowrie et al. am.j.kidney dis. 15,458-482,透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关； 当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加1倍； 当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍。,营养不良加速腹透患者死亡,sung hee chung,et al. nephrol dial transplant .2003;18(10): 2134-40,mn：营养不良,(月),患者生存率（%）,营养治疗方案中蛋白入量应是多少？,内容,优化蛋白饮食+酮酸治疗的益处,腹透患者发生营养不良的原因,营养成分丢失过多,残存肾功能丢失,感染,代谢性酸中毒及内分泌紊乱,心理、社会因素,腹透患者 营养不良,能量摄入不足,樊均明,等. 中国临床营养杂志.1995 ;3 (1) :32-5,营养治疗,保护残余肾功能,维持性腹膜透析专家协作组.中华肾脏病杂志.2006,22(8):513-6,透析患者营养不良的防治原则,营养治疗能有效改善透析患者营养不良和保护残余肾功能, 从而对透析患者起到多方面保护作用,营养治疗方案的组成,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 2005,饮食蛋白质: 1.21.3g/kg/day 能量摄入: 35kcal/kg/day (60岁) 其他元素：适量补充维生素、叶酸、铁,nkf-k/doqi指南推荐的蛋白入量对所有透析患者都适用吗？,nkf-k/doqi 指南推荐的透析患者营养治疗方案,nkf-k/doqi慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南2000,众多指南推荐优化蛋白饮食+酮酸治疗,下降 趋势,营养治疗方案中蛋白入量应是多少？,内容,优化蛋白饮食+酮酸治疗的益处,kt/v,dpi,氮平衡,从氮平衡角度来看，高蛋白饮食可操作性差,高蛋白饮食（1.21.3g/kg/day）要求无残余肾功能的患者 每周血透14小时，或每天腹透10-12l，才能维持氮平衡,（g/kg/day）,kt/v：尿素氮清除指数 dpi：蛋白摄入量,jansen ma ,et al. perit dial int. 2001;21(5):509-15.,从实践角度，高蛋白饮食（1.2-1.3g/kg/d） 在透析人群中难以实现,在透析人群中实际 dpi水平小于doqi推荐的目标值,（g/kg/day）,dpi：蛋白摄入量,wang ay,et al. am j clin nutr. 2003 ;77(4):834-41,sutton d,et al. perit dial int. 2001;21 ( 3):168-73,随访期(月),预估肾小球率过滤(ml/min),高蛋白饮食组腹透患者e-gfr迅速下降,0,1,2,4,6,8,10,12,e-gfr：预估肾小球滤过率,*,*,*,*,* p0.05vs.基线,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,4.5,从残余肾功能角度， 1.0-1.2g/kg/d的高蛋白饮食不利于保护腹透患者的残余肾功能,slp组：0.6-0.8g/kg/d 蛋白+酮酸 hp组：1.0-1.2g/kg/d 蛋白,jiang n,et al.nephrol dial transplant. 2009;24(8):2551-8,从磷平衡角度来看，高蛋白饮食 不可避免导致高磷血症,高蛋白 饮食（1.21.3g/kg/day）,伴随 磷摄入,磷摄入6000 -7200mg/周,高磷血症,透析只能清除1/3-1/2的磷,营养物质摄入减低 尿毒症食欲减退 透析过程 酸中毒 并发症 胃肠道不适 抑郁状态 脑病 社会经济原因,高分解代谢 相关疾病 炎症状态 透析过程本身 酸中毒 内分泌失调,透析过程中营养物质的流失 氨基酸 肽 蛋白质 葡萄糖,从营养不良角度，单纯低蛋白饮食 无法保证透析患者的营养状态,维持性透析患者易发生营养不良,营养不良,sergio draibe, et al.am j nephrol. 2005:25(suppl.1):6-28,小 结,给予透析患者高蛋白饮食可操作性差，不利于保护残余肾功能，易导致高磷血症 长期低蛋白质饮食会导致透析患者营养不良，继而导致心血管病风险增加、死亡率增加 那么，如何避免高蛋白饮食给透析患者造成的危害，又能解决透析患者的营养不良呢？,营养治疗方案中蛋白入量应是多少？,内容,优化蛋白饮食+酮酸治疗的益处,优化蛋白饮食+酮酸治疗的意义,酮酸制剂在肾内科应用专家协作组.chin j nephrol,2005;21(7):421-4,低蛋白饮食+ -酮酸制剂治疗有多方面优点,2005年版慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 -酮酸制剂在肾内科应用专家协作组,(1)减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒； (2)补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢； (3)减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢； (4)提高脂酶活性，改善脂代谢； (5)降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进； (6)减少蛋白尿排泄，延缓ckd进展。,随访期(月),预估肾小球滤过率(ml/min),低蛋白饮食+酮酸显著延缓腹透患者e-gfr下降,0,1,2,4,6,8,10,12,e-gfr：预估肾小球滤过率,*,*,*,*,*,*,*,*,*,* p0.05vs.基线,jiang n, et al. nephrol dial transplant. 2009;24(8):2551-8,lp组：0.6-0.8g/kg/d 蛋白 slp组：.6-0.8g/kg/d 蛋白+酮酸 hp组：1.0-1.2g/kg/d 蛋白,优化蛋白饮食+酮酸 显著改善腹透患者残余肾功能,chen w ,et al. zhong xi yi jie he xue bao. 2008;6(5):473-7,(n=31),(n=31),(n=31),(ng/l),(ng/l),(ng/l),il-1：白细胞介素-1 il-6：白细胞介素-6 tnf-：肿瘤坏死因子-,优化蛋白饮食+酮酸 显著降低腹透患者的炎症指标,(0.8g/kg/d蛋白+酮酸治疗12个月),筛选,随机,8周 n=20,8周 n=20,总热量摄取：3035 kcal/kg/day 蛋白摄入量：0.8 g/kg/day 开同 ：12片/天,正常蛋白摄入： 1.0-1.2 /kg/day,8周 n=40,正常蛋白摄入： 1.0-1.2 /kg/day,转移到正常蛋白摄入组,上海华山医院研究试验设计方案 短期低蛋白饮食+开同治疗对血透患者高磷血症的影响,haiming li,quan long,chuanhai shao,et al.blood purif 2011;31:33-40,钙 磷,第0周,第8周,第16周,第0周,第8周,第16周,低蛋白饮食+酮酸治疗组,正常蛋白饮食治疗组,优化蛋白饮食+酮酸 显著降低血透患者血磷水平,*：与slp组第0周和第16周比较，与np组第0周、第8周及第16周比较，p 0.001,li hm,et al.blood purif .2011;31:33-40,40名透析患者随机分为两组：低蛋白饮食+酮酸组（slp组：0.8g/kg/d蛋白+酮酸）和正常蛋白饮食组（np组：1.0-1.2g/kg/d蛋白），8周后slp组转到np组，继续8周治疗,血钙和血磷水平（mg/dl）,开同 +优化蛋白饮食 有效改善腹透患者血浆氨基酸谱,上海仁济医院研究最新亚组分析,ren fail. 2010 jul;32(6):709-15,p0.05,jiang n,et al.ren fail.2010 ;32(6):709-15,(n=15),(n=15),(n=15),p=ns,p=ns,优化蛋白饮食+酮酸有效 改善腹透患者血浆氨基酸谱,eaa/neaa,优化蛋白饮食+酮酸组患者eaa/neaa水平显著升高,eaa/neaa: 必需氨基酸/非必需氨基酸比例,（0.6-0.8g/kg/d蛋白）,（0.6-0.8g/kg/d蛋白+酮酸）,（1.0-1.2g/kg/d蛋白）,*,*,guo zy,et al.chin j nephrol, 2006;22(7):435-7,优化蛋白饮食+酮酸显著升高 腹透患者血浆支链氨基酸水平,支链氨基酸水平(mg/l),*, p0.01 vs lpd组 * p0.05 vs npd组,78例腹透患者随机分成3组：lpd+酮酸组（31例），lpd组（26例）和npd组（21例），随访一年,优化蛋白饮食+酮酸 显著提高透析患者主观营养评分,优化蛋白饮食+酮酸治疗6个月，腹透患者主观营养评分显著提高,唐知还，郝静等. 中国血液净化.2008 ; 7(6) : 307-10,mna: 微型营养评估法,* p0.