质量管理工具的应用.ppt

质量管理工具的应用,主要质量管理工具介绍,rca fmea,rca内容概要,-rca的概念 -rca实施步骤 -rca在医疗安全管理中应用,rca概念,rca的发展,起源于美国，最早应用于航空安全、核工业等领域，之后广泛应用于各行业。 1997年jcaho引用了该方法，用于医疗不安全事件调查分析。,瑞士奶酪模型,rca理论基础,rca（root cause analysis）,是一项结构化的问题处理法，用以找出问题的根本原因并加以解决，而非关注问题的表证。,根本原因/近端原因定义,根本原因: 导致医疗照顾执失效，或其结果如预期的最源头的原因。是造成近端原因的原因。 近端原因: 造成事件中明显联想到的原因。,rca核心价值,分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执上的责任追究 找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 最终成果是要产出可的动计划 营造安全文化的过程之一,rca主要目标： 发生什么事 事情为什么会进行到此地步 如何预防再发生类似事件,哪些事件要rca分析,排除犯罪行为的系统问题事件 异常事件决策树 严重后果的不良事件和警讯事件 风险评估为1级或2级的事件,排除犯罪行为的系统问题事件 -异常事件判定树(idt),idt是根据流程图,公平且一致的检查相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人，其中包含四个试验问题: 1. 动机检视（the deliberate test）此伤害是否为刻意伤害和蓄意造成 2. 能力检视（the incapacity test）是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害 3. 外部检视（the foresight test）是否违反安全规范或标准作业规范而造成错误 4. 情境检视（the substitution test）换成另个人是否会犯同样的错误.,开始,刻意伤害检视,能力检视,外部检视,情境检视,该行为是否为蓄意？,是否有健康上的问题或药物滥用的情形？,行为是否已偏离已有的安全规范或标准作业程序？,是否有任何其他的人员在类似的情境下犯同样的行为？,送奖惩委员会、考虑停职、调职或转介职业健康评估,考虑调职职务、转介职业健康评估或离职,考虑加强训练、改善督导程度或适当调整职务,考虑送奖惩委员会、考虑停职、适当调整职务或转介职业健康评估,系统问题,是否有证据显示采取了不被接受的危险行为？,安全作业规范或标准作业程序是否完整、容易取得、执行且常规使用？,是否存在已知的疾病？,是否故意要造成不好的结果？,是否有任何补救措施或可避免发生的状况？,在教育训练或督导上是否有任何缺失？,yes,yes,yes,yes,yes,yes,yes,yes,yes,yes,no,no,no,no,no,no,no,no,no,no,严重后果的不良事件和警讯事件,未造成伤害的事 （no harm event）,接近错失 （near miss）,警讯事件 （sentinel event）,医疗过失 （medical negligence）,可预防性,无法避免的 （unavoidable-non-prevntable）,（medical error）,（medical adverse event）,不良事件定义与范围,不良事件：在医疗机构发生的，预料之外的、不期望的或潜在的危险事件。包括警讯事件、差错及临界差错等。 不良事件范围,警讯事件定义与范围,警讯事件：与患者自然病程无关的、无法预料的意外死亡和永久性功能丧失的事件。 警讯事件范围： 患者意外死亡； 以患者所患疾病无关的器官重大损害或功能永久丧失； 手术错误：包括患者错误、手术方式错误、部位错误 诱拐或抱错新生儿。,差错与临界差错的定义,差错：患者接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，且错误未能被及时发现并得到纠正，导致患者最终接受了错误的医疗护理服务。 临界差错：患者接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，但错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。,严重度分级矩阵 (sac severity assessment code）,严重度评估准则（sac）结果表格-1,严重度评估准则（sac）结果表格-2,严重度评估准则（sac）结果表格-2,严重度分级和对策行动表,rca实施步骤,第一阶段： 成立rca小组 定义要解决的问题 资料收集,第二阶段 寻找所有和事件可能的原因 时间及流程确认 操作人为设备等因子分析,第三阶段 根本原因的确认问为什么/如何引起,第四阶段 发展改善行动,第一阶段：进行rca前的准备,相关流程的一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人,必要时可多加开放 成员的特质具批判性观点，并有优秀的分析技巧,步骤一：成立rca小组,帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现做错了什么事及造成的结果，而不是直接放在为什么会发生。,步骤二：定义要解决的问题,作为分析的佐证，相关信息最好尽快收集 信息收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分 访谈技巧：,步骤三：资料收集,必须收集 哪些资料,记录,人员,设备,地点,记录 -异常事件报告 -临床路径、sop -病史 -排班表 -设施仪器维护记录 -物品使用记录,人员 与该事件有直接相关或现场目击者，如： -实际操作人员 -组长 -其他操作人员,设备 与该事件相关的设备 地点： -封闭现场 -拍照存证 -画出平面图 -描述人员与设备之相关位置 -现场重现,第二阶段：找出近端原因,以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。 可通过画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子跳到结论。,步骤四：叙述始末 确认先后,如何叙述才能让事实现,cause &effect因果图,time/person grids人事表格,narrativechronology记事法,记事法,客观记录事件经过、进展、调查结果等。,（2）时间表,1/18,患者李某因食管癌术后2年，吞咽困难2周到某科就诊，并收住院治疗。,1/21,上午9时整患者在完善手术准备后，在局麻下行胃造瘘术。9时40分返回病房，测bp120/56mmhg。,1/21 11:10,患者自感切口疼痛,评分4分,情绪较紧张,即测bp180/126mmhg。护士将病情汇报主管医生,医嘱给予口服降压片治疗.,1/21 19:20,患者自感切口疼痛较前加剧,评分6分,测bp170/110mmhg。护士将病情汇报主管医生,医嘱给予度冷丁100mg肌肉注射.,1/21 19:50,患者出现表情淡漠，大汗，呼吸微弱，测bp60/40mmhg，心率40次/分，护士将病情汇报主管医生，即呼吸囊辅助呼吸，并呼叫急救团队。,（3）时间序列表药物过敏仍给药,（4）因果图,步骤一,步骤二,步骤三,步骤四,问题,原因。,原因。,原因。,原因。,。,比对执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关技术规范或操作流程。需评估 （1）当时执行的步骤是跟规范制度一样吗？ （2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗 （3）以此确认操作程序有无问题,步骤五：找出相关法律法规规范流程等文件：,近端原因可分为几类，如下： 人为因子 设备因子 可控制及不可控制的外在环境因子 有无其他因子直接影响结果,步骤六：列出事件的近端原因,步骤七：再收集资料以证实近端原因,可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况，指标也可作为未来评值改善行动介入后的成效。 由数据中找出的指标，需具备： 稳定性：数据可持续收集，不会中断。 可量测性：测量的单位容易表达，医院容易使用。 可靠性：可精确完整的识别事件。 对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标,步骤八：针对近端原因做即时的针对措施,即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速立即做一些处理及反应，减少事件造成的影响。,第三阶段：确认根本原因,人力资源系统 信息管理系统 环境设备管理系统 组织领导及沟通系统 其他,步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类,如何寻找近端原因与根本原因 rca工具,rca tools,five whys technique 问题树,brainstorming/brainwriting & ngt,run charts 推移图,fishbonediagrams 鱼骨图,当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？ 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？,近端原因,根本原因,否,是,步骤十：从系统因子中筛选出根本原因,未及时安排复诊,人員: 判断未以病人安全为优先、缺乏相关教育训练,信息: 未有以病人安全为核心的信息沟通,设备: 计算机预约门诊系统弹性不足,步骤十一：确认根本原因间的关系,rca寻因示范,步骤十二：发展解决方案 系统修正：屏障，查检 循证基础： 员工共同参与： 简单、可行、成本效益 步骤十三：执行方案 pdca 步骤十四：撰写分析结果,第四阶段：设计及执行改善计划,设置安全屏障,屏障是被设计用以预防个人、设备、组织以及整个体系免于伤害的机制 屏障的类型 人为屏障：三查七对，双人签名，电脑对话框 行政屏障：培训、管理（输液、导管标签）、标准 物理屏障：保护装置（送血标本装置） 、材质（注射器和冲洗器和接头）信息利用（医护病史不重复） 天然屏障：时间（停电自动切换）；空间（kcl), 距离（静脉输液床头输液架，冲洗肠胃床尾输液架）,撰写分析结果：,事件调查解结果 事件经过 结果和影响 立即处理 分析结果 问题所在 近端原因 根本原因 建议 改善方案 持续追踪计划,rca小结,rca执行程序 what：弄清发生了什么事 why：为什么会发生 how：剖析原因拟定对策 action：执行改善对策与稽核管制,rca与品质改善工具结合程序图,事故发生,事件发生,防 止,what （界定问题）,why （找原因） 人为因素/系统问题,how 剖析原因拟定改善对策,action 执行改善对策与稽核管制,问题描述法,流程图/鱼骨图/因果图,流程解构法（sipoc）,修改方案或计划,rca工具使用时机,rca在医疗安全管理中应用案例介绍,fmea内容概要,fmea的概念 fmea实施步骤 fmea在医院应用实践案例介绍,fmea的概念,故障模式和影响分析 (failure mode and effect analysis ，简称fmea) 是生产过程中一项事前预防的分析手段，也可以用在事后改进，通过分析已经发生的故障模式及其原因，采取改进措施，防止缺陷再次发生。 是美国医疗机构联合评审委员会（jcaho）推荐作为医院安全风险评估的一种方法,fmea起源于美国航空业、为前瞻性评估系统流程的方法，已广泛用于航空、航天、汽车和医疗设备等工业领域。 2001年7月1日， jcaho首先提出评审合格的医院，要以jcaho定期公布的最频繁发生的警戒事件信息为基础，推荐使用fmea每年进行一次前瞻性风险评估，以加强病人安全管理。 2003年起， jcaho要求医院实行hfmea列入评审标准，以期在医疗风险事件发生之前对其进行预测评估，并采取相应的措施，从而有效降低医疗风险事件的发生。,失效模式及影响分析（fmea）,fmea是一个能够预见失效并能避免失效出现或重复出现的工具，它可以帮助我们找出潜在的过程失效，估计失效发生带来的相对风险，评估当前的控制计划，寻找优先改进的过程环节。 使用fmea，通过头脑风暴法首先列出各影响因素所对应的潜在失效模式、潜在失效影响、潜在原因和现有控制等细节，然后对其所对应的严重程度、发生频次和可检出度进行量化打分，进而求出以上三者的乘积即风险系数（rpn）作为参考，筛选出其中的潜在关键因素。,fmea 基本定义,失效模式： 某一特定流程失败的方式 如果未检测到或没有被改正或去除，将会引发某一效果发生 与缺陷有关联缺陷是指超出规格之外事件； 原因 一种引起失效模式或导致失效模式的流程缺陷的情形 失效后果： 如果未能预防或检测到失效模式，对顾客需求的影响。,fmea 总体用途,fmea用来： 识别什么会失败 识别如何失败 估计失败的风险 确定失败的影响 估计控制计划 设定行动的优先顺序,fmea用于： 复杂的流程 新产品/服务 安全性、环境和财务 客户的需求计划,fmea是一种简单但强有力的工具,fmea开展时机,越早越好!即使相关数据/信息仍然未知： 设计新的系统，新的设计，新产品，新制程，新的服务时。 现有系统、设计、产品、制程、服务等不管是何种理由，将要变更时。 现有的系统、设计、产品、制程、服务的条件有新的应用时。 现有的系统、设计、产品、制程、服务要改善时。,fmea应用逻辑,fmea 风险分析,控制计划 控制风险,作业指导书,执行落实,评估结果,持续改善,运用目的：预防风险，而不是事后被动处理问题,fmea共同要素,过程流程图 产品或过程要执行的功能是什么？ 产品或过程功能失效的表现是怎样的？（失效模式） 顾客如何确认失效？（后果） 失效产生的后果多严重？（s） 什么引起失效？（原因） 真正引起失效结果的可能性是多少？（o） 原因是怎样预防的？（现行控制） 失效的预防或探测效果怎样？（d） 失效风险总和是多少？（rpn） 消除失效的原因/改进探测测量并减少风险的纠正措施是什么？,fmea电子数据表,对风险因素评分,严重性（sev）：后果对顾客的影响意义如何？ 发生率（occ）：失效模式原因发生的可能性如何？ 检出率（det）：在风险波及顾客之前，如果原因存在，当前控制检测到原因的可能性如何？,评分 10,意义最小,不可能发生,可能检测,意义最大,可能发生,不可能检测,确定严重度的衡量标准,过程严重等级表 (sev),影响,标准: 影响的严重性 当一个潜在失效模式导致一个最终顾客/或制造/或装配出现问题时, 就要对这些问题的严重性加以分级。最终顾客总是应该首先予以考虑的。如果两者同时发生，则以严重性级别较高的为准。,等级,判定准则,灾难性（可能导致死亡或损伤）,10,严重危害（导致顾客强烈不满）,病人后果：死亡或永久性功能丧失（感觉、运动、生理和智力），自杀、强奸、溶血性输血反应、不同病人、部位的误手术或治疗 探视者后果：死亡或3人以上住院； 员工后果：一人死亡或3人以上住院； 设施设备损失：$250,000损失 火灾,7,中度危害（可以通过流程调整避免）,4,轻微伤害,1,病人后果：永久性功能障碍（感觉、运动、生理