晚期乳腺癌指南骨转移更新总结2026

晚期乳腺癌指南骨转移更新总结2026骨是乳腺癌常见的远处转移部位。随着内分泌治疗、抗HER2治疗和抗体偶联药物等系统治疗的发展，晚期乳腺癌患者生存期逐步延长，骨转移也越来越需要长期、连续的管理。病理性骨折、脊髓压迫，以及因骨病灶接受放疗或手术，均可能影响患者的活动能力、生活质量和系统治疗安排。因此，骨转移管理除了缓解症状，还应覆盖基线分期、结构风险评估、局部治疗、骨相关事件预防和长期随访。

2026年5月，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）在2021版指南基础上更新《转移性乳腺癌诊断、治疗与随访临床实践指南》。新版指南将骨转移的影像评估、多学科协作、骨科与放疗干预、骨改良药物（BMA）应用及疗程管理纳入同一管理框架[1]。临床决策需结合病灶部位与结构稳定性、症状、既往骨相关事件及全身疾病状态综合考虑。2026版骨转移管理：核心原则延续，部分推荐等级与实施条件调整与2021版相比，2026版骨转移部分并未改变基本治疗原则，较明确的变化主要集中在推荐等级、实施条件和管理细节：地舒单抗每4周给药并较唑来膦酸更有效延缓首次及后续骨相关事件（SRE）的推荐等级由[I,B]提升至[I,A]；唑来膦酸改为每12周给药的条件，由病情稳定并完成3～6次月度治疗，调整为病情稳定且已治疗至少9个月；CT或X线评估骨折风险、脊柱肿瘤不稳定性评分（SINS）等结构风险工具也获得了更明确的推荐分级[1,2]。与此同时，骨转移患者无论有无症状均应接受骨改良药物治疗，仍是2021版和2026版连续保留的[I,A]级核心推荐；治疗前牙科评估、钙和维生素D补充，以及缓解患者治疗约2年后可讨论中断，也均为既有原则的延续[1,2]。骨转移诊断：骨转移的影像与结构风险评估首次诊断转移性乳腺癌或发生远处复发时，应完成规范的基线分期和骨转移风险评估。胸腹部CT联合骨扫描可作为基本影像学检查，FDG-PET/CT也可用于分期。对于仅有骨转移或以骨转移为主的患者，可考虑重复骨扫描用于疗效监测；但治疗初期可能出现骨扫描耀斑现象（flare），判读时需结合症状及其他影像学结果。存在病理性骨折风险时，可采用CT或X线进一步评估；椎体转移可借助脊柱肿瘤不稳定性评分（SINS）判断稳定性；怀疑MSCC时，应尽快行MRI检查[1]。骨改良药物启用时机：无论有无症状，确诊骨转移即刻启动治疗2021版已明确，所有骨转移患者无论是否存在症状，均应接受骨改良药物治疗[I,A]；2026版继续保留相同推荐及等级[1,2]。这一连续高等级推荐的临床含义是：疼痛不应成为启动骨改良药物治疗的必要条件，骨转移确诊后应立刻启动骨保护治疗。无症状并不意味着可以忽视骨并发症及结构风险评估。两项回顾性研究分别报告，骨转移诊断时无症状患者占41.3%和58.0%[3,4]；丹麦人群队列显示，骨转移诊断后1年、3年和5年SRE累积发生率分别为38.5%、48.1%和51.7%，且风险增长最为显著的阶段位于确诊后第1年[5]。此外，日本乳腺癌骨转移回顾性研究随访了668例患者长达18年，研究结果显示：无症状骨转移患者5年SRE发生率高达72%，和有症状患者（SRE发生率87%）一样值得重视[6]。这些证据共同表明，无症状并不意味着不存在骨并发症风险，是否疼痛不应成为启动骨保护治疗评估的前提。图2.乳腺癌骨转移患者中无症状骨转移比例[3,4]图3.乳腺癌骨转移患者SRE的累积发生率[5图4.无症状骨转移患者5年SRE发生率高达72%[6]骨转移的治疗目标是减少或延缓病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗和骨手术等SRE的发生风险。即使骨转移患者暂时没有明显症状，骨结构风险仍需关注。影像学骨转移诊断后，应同步评估口腔状况、血钙、肾功能及整体治疗计划，并尽早确定骨改良药物方案。骨改良药物选择：地舒单抗较唑来膦酸更有效延缓SRE发生在药物选择方面，2026版指南明确指出，地舒单抗每4周给药在延缓首次及后续SRE方面较唑来膦酸更为有效[I,A]；该项推荐等级由2021版的[I,B]提升至[I,A][1,2]。直接证据来自一项纳入2,046例晚期乳腺癌骨转移患者的Ⅲ期随机、双盲研究：与唑来膦酸相比，地舒单抗120mg每4周一次显著延迟首次SRE发生，风险比为0.82（95%CI：0.71～0.95，P=0.01）；首次及后续SRE的发生率降低23%（95%CI：0.66～0.89，P=0.001）[7]。骨保护疗程建议：唑来膦酸可在稳定后降频，地舒单抗治疗2年后可再评估随着骨转移患者生存期延长，骨改良药物疗程需要结合持续获益与长期风险进行个体化安排。2026版ESMO指南指出，骨改良药物的最佳治疗持续时间尚未确定；建议使用地舒单抗用于乳腺癌骨转移的推荐方案为120mg每4周一次，处于缓解状态的患者可在治疗2年后重新评估[II,B]。在具体决策中，可结合既往SRE、骨病灶活动度、长期毒性、口腔风险、治疗依从性及患者意愿进行个体化讨论。而对于使用唑来膦酸治疗至少9个月且病情稳定的患者，可调整为每12周一次[I,B][1]。既往发生病理性骨折或脊髓压迫、骨病灶范围较广、仍有活动性，或仍需反复接受骨局部治疗的患者，通常仍有继续骨改良药物治疗的依据。对于长期缓解、近期无新发SRE且总体风险较低的患者，可在治疗约2年时由多学科团队讨论后续安排，并在随访中根据症状、影像学变化和全身治疗反应动态复评。AE管理和预防：MRONJ预防从治疗前牙科评估开始药物相关性颌骨坏死（MRONJ）是肿瘤治疗剂量骨改良药物治疗中需要关注的少见并发症，地舒单抗和静脉双膦酸盐均可能发生。关键随机研究中，ONJ发生率为地舒单抗组2.0%、唑来膦酸组1.4%，组间差异无统计学意义（P=0.39）[7]。2026版补充材料也概括为两药骨坏死发生率相近[1]。拔牙等侵入性牙科操作、活动性牙周病或牙源性感染、义齿压迫、吸烟和糖尿病控制不佳等因素均可能增加风险[8]。因此，接受骨改良治疗的患者均应纳入口腔风险管理。2021版和2026版ESMO指南均推荐，在开始骨改良药物前进行全面牙科评估，并完成必要的牙科治疗[III,A]；2026版补充材料进一步提出，应纠正维生素D缺乏，并在治疗全程保证足量钙摄入以维持正常血钙[1]。MASCC/ISOO/ASCO联合指南进一步建议，非紧急侵入性牙科操作尽量在骨改良药物启动前完成；治疗期间保持良好口腔卫生并定期接受牙科随访，同时处理吸烟、血糖控制不佳和义齿压迫等可干预因素[8]。治疗前牙科评估及必要处理有助于降低MRONJ风险，并减少治疗期间出现复杂口腔处理需求的可能性。图6.ESMO指南关于治疗前牙科评估、钙/维生素D补充及骨改良药物疗程的推荐对于计划拔牙、种植或其他涉及颌骨的操作，宜由肿瘤科与口腔颌面外科共同评估操作时机、骨并发症风险、当前骨改良药物治疗获益与创口愈合情况。现有证据尚不足以支持所有患者在侵入性牙科操作前常规暂停骨改良药物，具体安排应结合治疗获益和口腔手术需求个体化决定[8]。原则上，应尽量在骨改良药物开始前完成必要处理；治疗期间确需进行相关操作时，应加强多学科沟通，并根据创口恢复情况安排后续给药。出现持续牙痛、牙龈肿胀、创面长期不愈、骨暴露、流脓或下唇麻木等表现时，应及时转诊口腔专科。骨转移管理的临床要点落实到临床，骨转移管理可把握以下主线：基线分期时重视胸腹部CT联合骨扫描，并在存在骨折风险、椎体转移或疑似MSCC时补充相应影像和稳定性评估；骨转移确诊后及时开展骨改良药物治疗，并在无禁忌证的情况下尽早启动治疗，不以疼痛作为必要条件；药物选择需综合直接比较证据、肾功能、低钙风险、给药方式和患者意愿；首剂治疗前完成牙科评估及必要处理，并补充钙和维生素D；随访中持续评估骨病灶状态和SRE风险，对于持续缓解、近期无新发SRE且总体风险较低的患者，可在治疗约2年等关键节点重新讨论继续、调整或中断治疗的必要性。2026版在延续既有核心原则的基础上，上调了地舒单抗相关推荐等级，调整了唑来膦酸降频条件，并进一步细化了结构风险及长期安全管理。贯穿2021版和2026版的管理主线仍是“确诊即用、全程管理”：早期识别高风险病灶，及时预防SRE；长期治疗则根据疾病控制和并发症风险分层调整。具体选择仍应回到患者本身，并在随访中动态修正。参考文献1.deAzambujaE,BarriosCH,BartschR,etal.Metastaticbreastcancer:ESMOClinicalPracticeGuidelinefordiagnosis,treatmentandfollow-up.AnnOncol.2026.doi:10.1016/j.annonc.2026.05.707.

2.GennariA,AndreF,BarriosCH,etal.ESMOClinicalPracticeGuidelineforthediagnosis,stagingandtreatmentofpatientswithmetastaticbreastcancer.AnnOncol.2021;32(12):1475-1495.doi:10.1016/j.annonc.2021.09.019.

3.NieH,YuanY,LiJ,etal.Occurrenceanddistributionofbonemetastasesin984metastaticbreastcancerpatients.TranslBreastCancerRes.2021;2:4.doi:10.21037/tbcr-20-64.

4.KuchukI,HuttonB,MorettoP,etal.Incidence,consequencesandtreatmentofbonemetastasesinbreastcancerpatients-experiencefromasinglecancercentre.JBoneOncol.2013;2(4):137-144.

5.JensenAO,JacobsenJB,NorgaardM,etal.Incidenceofbonemetastasesandskeletal-relatedeventsinbreastcancerpatients:apopulation-basedcohortstudyinDenmark.BMCCancer.2011;11:29.

6.KoizumiM,etal.BMCCancer.2010Aug13;10:423.

7.StopeckAT,LiptonA,BodyJJ,etal.Denosumabcomparedwithzoledronicacidforthetreatmentofbonemetastasesinpatientswithadvancedbreastcancer:arandomized,double-blindstudy.JClinOncol.20