多血管病变患者非梗死相关动脉的最佳处理时机-心血管硕士论文

分类号：R 5 4 1 4 密级： 单位代码：1 舛2 2 学号：2 0 1 3 1 3 5 2 0 东只番 硕士学位论文 T h e s i sb rM a s t e rD g 陀e 论文题目：多血管病变患者非梗死相关动脉的最佳处 理时机 T r e a t m e n tt i m i n gf o rn o n - i n f a r c t - r e l a t e da r t e r yi np a t i e n t s w i U lm u n i - v e s s e ld i s e a s e 合作教师 2 0 1 6 年舛月l s 日 万方数据 帅川圳删 Y 3 0 3 4 2 7 0 原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下， 独立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本 论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。 对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方 式标明。本声明的法律责任由本人承担。 论文作者签名：2 孥 日 期：j 吐崞 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定，同 意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子 版，允许论文被查阅和借阅；本人授权山东大学可以将本学位论 文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、 缩印或其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名：荔啦导师签名二b ! L 日 期：出l 岁 万方数据 目录 中文摘要1 英文摘要4 符号说明8 前言9 资料与方法1 3 结果1 7 讨论2 4 结 仑3 2 参考文献3 3 综述3 8 参考文献4 l 致谢4 4 攻读硕士学位期问发表的论文4 5 万方数据 C h i n e s ea b s t r a c t 1 E n g l i s ha b s t r a c t 4 S y m b o ld e s c r i p t i o n 8 h t l o d u c t i o n 9 M a t e r i a l sa n dm e t h o d s l3 R e s u l t s 1 7 D i s c u s s i o n 2 4 C o n c l u s i o n 3 2 R e f e r e n c e 3 3 R e v i e W 3 8 R e f e r e n c e 4 I A c k n o w I e d g e m e n t 4 4 P u b l i s h e dp a p e rd u r i n go b t a i n i n gm a s t e r sd e g r e e 4 5 万方数据 山东大学硕士学位论文 多血管病变患者非梗死相关动脉的最佳处理时机 专业：内科学( 心血管病) 硕士研究生：李晓宁 导师：崔连群教授 中文摘要 背景 急性心肌梗死患者( A M I ) 中，合并多支血管病变( M v D ) 者占3 0 O 【l l ， 这些患者除梗死相关血管外至少合并一处严重的血管病变。与单支病变患者相 比，多支病变患者病情危重，合并症或并发症多，预后差，1 年的病死率增加2 俐2 l 。目前指南推荐生命体征相对稳定的患者择期开通非梗死相关动脉 ( N o n I R A ) 【3 卅，但其循证依据不足，且国内外对择期干预的时机鲜有研究，因 而其处理策略依然存在争议。本研究入选3 5 7 例急性心肌梗死合并多支血管病变 患者，对其进行临床资料的收集及随访，旨在探讨其非梗死相关动脉干预的理想 时机。 目的 探讨A M I 合并M v D 患者经皮冠状动脉介入治疗( P C I ) 开通N o n I R A 的理想 时机。 材料与方法 1 研究对象选择 选取2 0 1 0 年1 月至2 0 1 3 年5 月山东大学附属省立医院收治的A M I 合并M v D 患者，共3 5 7 例，其中男2 6 2 例，女9 5 例，年龄3 l 一8 4 岁，平均年龄5 9 8 0 岁。 1 1 入选标准 全部病例均符合“国际心肌梗死的定义”的诊断标准【5 】。入选患者必须同时 具备：( 1 ) 症状发作1 2 h 内行急诊P C I 治疗：( 2 ) 冠状动脉造影证实除罪犯血管外至 少合并1 处狭窄 7 5 的主要血管病变；( 3 ) 无抗凝、抗血小板治疗禁忌症。排除 溶栓失败后行补救P C I 、急诊手术失败、左主干病变、既往行冠状动脉旁路移植 术、慢性闭塞病变的患者。 万方数据 山东大学硕士学位论文 2 分组方法 所有患者均于急诊P C I 时处理了梗死相关血管，根据是否干预N o n I R A 及干 预的时机将其分为5 组：对照组1 1 7 例急诊与择期P C I 均未开通N o n I R A ； M v P C I 组3 2 例急诊P C I 同时开通N o n I R A ：0 7d 组2 8 例排除M v _ P C I 的患者；8 3 0 d 组8 4 例；3 l 6 0 d 组9 6 例。 3 资料收集 收集患者的病史、体检资料、心电图、实验室及影像学检查结果、治疗方案 和临床转归等资料。所有患者P C I 前查血常规、凝血功能，术后第二天空腹查血 糖、血脂、血肌酐等：记录患者的冠状动脉造影结果( 包括罪犯血管、病变血管 数目等) 及术中并发症的发生情况；记录患者院内及随访M A c E 发生情况。 4 药物治疗 患者术前均口服阿司匹林和氯吡格雷各3 0 0 m g 负荷量。部分合并糖尿病或合 并高血雎病的入选者同时接受降糖或降压药物的治疗。术中使用普通肝素 1 0 0 U l ( g 抗凝，并酌情给予替罗非班( 若术中使用则P C I 后需继续静脉泵入4 8 h ) 。 术后常规使用他汀类药、氯吡格雷、阿司匹林等。 5 冠脉造影及P C I 实旌 冠脉造影使用荷兰飞利浦心血管造影机，采用J u d k i n s 法，由术者根据经验以 S e l d i n g e r 技术建立动脉通路行冠状动脉造影，明确罪犯血管，依据美国心脏病学 院美国心脏学会( A C C ，A H A ) 标准【6 】对病变分型，根据血管病变情况植入合适 的药物洗脱支架。 6 随访 多采用门诊及电话随访，收集的资料主要包括患者顽固性心绞痛和主要心血 管不良事件( M A C E ) 的发生情况。主要观察终点为2 年内的全因死亡，次要终 点为非致死性心肌梗死、心衰、再次血运重建的复合终点事件。随访2 年。 7 统计学处理 采用s P s S l 3 0 软件进行统计数据分析，计量数据的比较采用F 检验，以x s 表示；计数资料以? c 2 检验进行分析：生存曲线用G r a p h P a dP r i s m 5 O 软件以L o g - R a n k 时序检验进行生存时问的比较分析。以P 0 0 5 ) ；植入支架数N o n I R A 处理 组均多于对照组【( 1 5 2 0 5 7 ) 个】，差异有统计学意义( P O 0 5 ) 。详情参见表3 2 。 表3 - 2 造影及P C I 情况比较 刀( ) 项目 M V 二P C I 对照组 组 择期P C I Z ? o 7 d 组8 3 0 d 组3 l “0 d值尸值 组 刀l l 73 22 88 49 6 罪犯血管 6 4 10 6 0 前降支5 3 ( 4 5 3 ) 1 5 ( 4 6 9 ) 1 3 ( 4 6 4 ) 4 7 ( 5 6 0 ) 4 8 ( 5 0 0 ) 病变 回旋支2 2 ( 1 8 8 ) 8 ( 2 5 0 ) 4 ( 1 4 3 ) 8 ( 9 5 )1 7 ( 1 7 7 ) 病变 右冠状4 2 ( 3 5 9 ) 9 ( 2 8 1 )1 1 ( 3 9 3 ) 2 9 ( 3 4 5 ) 3 l ( 3 2 3 ) 动脉病变 病变血管1 5 10 8 2 数目 2 支病7 7 ( 6 5 8 ) 1 9 ( 5 9 4 ) 1 7 ( 6 0 7 ) 4 9 ( 5 8 3 ) 6 2 ( 6 4 6 ) 变 3 支病4 0 ( 3 4 2 ) 1 3 ( 4 0 6 ) 1 l ( 3 9 3 ) 3 5 ( 4 1 7 ) 3 4 ( 3 5 4 ) 变 发病至血4 1 2 94 5 3 14 8 2 84 5 3 4 4 4 3 O0 3 50 8 4 管开通时 间( h ) 植入支架1 5 0 62 5 0 62 6 0 62 4 0 72 5 0 74 3 9 70 O O 数( 个) 术中心律5 5 ( 4 7 0 ) 1 2 ( 3 7 5 ) 1 2 ( 4 2 9 ) 3 8 ( 4 5 2 ) 3 5 ( 3 6 5 ) 2 9 9O 5 6 失常等并 发症 万方数据 山东大学硕士学位论文 3 3 院内M A c E 情况比较 本研究对入选者术后院内M A C E 发生情况进行收集，具体结果如下：各组住 院期间心衰发生率( 2 6 v s1 5 6 v sl O 7 v s4 8 v s2 1 ) ；非致死性心肌 梗死( 0 9 v s1 2 5 v s7 1 v s3 6 v s2 1 ) ；再次血运重建( 0 0 v s6 3 v s 0 。0 v s0 0 v s0 。O ) ；全因死亡( 0 O v sO 0 v s0 。0 v sO 。O v s0 0 ) ； M A C E 事件( 3 4 v s1 8 8 v s1 0 7 v s7 1 v s4 2 ) 。 院内M A c E 发生率对照组最低( 3 4 ) ，4 个N o n I R A 处理组相比M V - P c I 组 显著高于3l 6 0 d 组( 产7 0 9 ，P O 0 5 ) 。详见表3 3 。 表3 3 院内M A C E 情况比较 万方数据 山东大学硕士学位论文 3 4 随访M A c E 情况比较 随访2 年，本研究对随访期间M A C E 情况进行收集，具体结果如下：心衰发 生率( 1 9 7 v s3 1 v s3 6 v s 4 8 v s5 2 ) ；非致死性心肌梗死( 1 4 5 v s 3 1 v sO 0 v s6 O v s5 2 ) ；再次血运重建( 4 6 2 v s6 3 v s7 1 v s8 - 3 v s 6 3 ) ：全因死亡( 4 3 v s9 4 v s3 6 v s2 4 v s4 2 ) ；M A C E 事件( 5 9 8 v s1 2 5 v s1 4 3 v s1 5 5 v s l 4 6 ) 。 5 组比较随访M A C E 发生率差异显著( ) C 2 = 7 7 6 6 ，P = 0 0 0 ) ，其中对照组最高 ( 5 9 8 ) ，M V - P C I 组最低( 12 5 ) ，但4 个N o n - 瓜A 处理组比较，随访M A C E 发 生率组间差异无统计学意义( 尸 0 0 5 ) 。详见表3 - 4 。 表3 - 4随访M A C E 情况比较 项目 择期P C I 对照组M v - P C IO 7 d 组8 3 0 d 组31 6 0 d 组组 F X 2 “ P 值 值 例数 1 1 73 22 88 49 6 随访期间 心衰 例2 3 ( 1 9 7 ) 1 ( 3 1 )1 ( 3 6 )4 ( 4 8 )5 ( 5 2 )2 0 9 00 o o ( ) 非致死性1 7 ( 1 4 5 ) 1 ( 3 1 )0 ( 0 O )5 ( 6 0 )5 ( 5 2 )1 1 9 40 0 2 心肌梗死 例( ) 再次血运5 4 ( 4 6 2 ) 2 ( 6 3 ) 2 ( 7 1 )7 ( 8 3 )6 ( 6 3 )7 5 5 00 o o 重建 例 ( ) 全因死亡5 ( 4 3 )3 ( 9 4 )1 ( 3 6 )2 ( 2 4 )4 ( 4 2 )2 8 50 5 8 例( ) M A C E 事7 0 ( 5 9 8 ) 4 ( 1 2 5 ) 4 ( 1 4 3 )1 3 ( 1 5 5 ) 1 4 ( 1 4 6 ) 7 7 6 60 0 0 件 2 1 万方数据 山东大学硕士学位论文 3 5 其他重要指标比较 其他重要指标如随访期间顽固性心绞痛、平均生存时间及累积M A C E 发生情 况的数据也得到收集，具体结果如下：顽固性心绞痛( 5 9 8 v s1 2 5 v s1 0 7 v s1 1 9 v s l O 4 ) ；平均生存时间 ( 2 3 3 2 3 3 7 ) v s ( 2 2 4 4 5 1 7 ) v s ( 2 3 3 9 3 2 1 ) v s ( 2 3 5 7 2 8 0 ) v s ( 2 3 4 3 3 0 0 ) ；累积M A C E 事件( 6 3 2 v s3 1 3 v s2 5 0 v s2 2 6 v s l 8 8 ) 。 4 个N o n I R A 处理组的顽固性心绞痛发生率远低于对照组( 5 9 8 ) ，差异有 统计学意义( P 0 。0 5 ) 。5 组比较累积M A C E 发生率则在对照组和M V - P C I 组分别高达6 3 2 和3 1 3 ，在3 1 6 0 d 组最低 ( 1 8 8 0 ) ，差异显著( ) c 2 = 5 8 5 l ，P O 0 1 ) 。4 爪N o n I R A 处理组问两两比较可 知累积M A C E 发生率3l 6 0 d 组最低( P O 0 1 ) ，且M v P C I 组高于8 3 0 d 组 ( 产6 5 6 ，产0 0 1 ) 。详见表3 - 5 。 表3 5 其他重要指标 择期P C I 项目对照组 M V - P C I0 7 d 组 8 3 0 d 组 3 1 6 0 d 组组 F X 2 “ P 值 值 例数 1 1 73 22 88 49 6 顽固性心7 0 ( 5 9 8 ) 4 ( 1 2 5 ) 3 ( 1 0 7 ) 1 0 ( 1 1 9 ) 1 0 ( 1 0 4 ) 9 3 8 9O 0 0 绞痛 例 ( ) 平均生存2 3 3 2 2 2 4 4 2 3 3 9 2 3 5 7 2 3 4 3 O 7 0O 5 9 时间 ( x3 3 7 5 1 73 2 12 8 03 0 0 s ) ，月 累积7 4 ( 6 3 2 ) 1 0 ( 3 1 3 ) 7 ( 2 5 O )1 9 ( 2 2 6 ) 1 8 ( 1 8 8 ) 5 8 5 l 0 O O M A C E 事 件 例 ( ) 万方数据 山东大学硕士学位论文 5 组患者根据随访结果绘制生存曲线，可见2 年随访期内无M A C E 生存率 3 l “o d 组最高，对照组最低，5 组间差异有显著性意义( ，= 5 6 8 8 ，尸 o 0 0 0 1 ) 。 见图1 。 1 O 0 8 、0 6 山 譬o 4 = 0 2 0 0 圃1 02 03 0 随访时问( 月) 图l无M A C E 情况的生存曲线图。 F i g 1 T h es u n ，i v a lc u r v ew i t h o u tM A C E 对照纠【 M v P C 幽【 0 - 7 d 鲍【 良3 0 d 组 3 1 6 0 d 组 万方数据 山东大学硕士学位论文 第四章讨论部分 A M I 系严重缺血缺氧引起的相应部位心肌细胞坏死，最终引起心力衰竭、 心律失常、休克等严重并发症发生，致死率致残率极高，属于冠心病的严重类型。 A M I 合并M v D 是急诊P C I 经常遇到的问题。国外文献报道，A M I 患者中， 合并多支血管病变( m u h i v e s s e ld i s e a s e ，M V D ) 者占3 0 一6 0 【l 】 这些患者除 了罪犯血管外至少合并一处严重的非梗死相关血管病变。随着居民某些“富贵病” 如肥胖、糖尿病等的发病率升高，A M I 合并M v D 的患者日益增多。其病变多弥 漫、复杂且狭窄程度重，常存在分叉、钙化、慢性闭塞病变、小血管病变等，常 伴心功能降低，因而与单支病变的患者相比，M V D 患者较高危，合并症或并发 症较多，预后差，1 年的病死率增加2 倍【2 】，处理更为棘手，是冠心病的治疗难 题之一，凶此研究这一疾病的防治策略具有重要意义。 4 1A M I 合并M V D 患者治疗方法 药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗( P C I ) 、冠状动脉搭桥术( 旁路移植术) ( c o r o n a 叫a n e r yb y p a s s 铲a f ts u r g c r y ，C A B G ) 为治疗冠心病多支病变的三驾“马 车”，其中又以P C I 发展最为迅速，成为缓解心绞痛及降低A M I 死亡率的重要 治疗手段。而冠状动脉支架植入术的诞生及广泛应用又使介入诊疗技术更加迅速 的发展，为A M l 合并M V D 患者的治疗提供了良好条件。 疗效的评价包括以下几个方面：( 1 ) 是否仍然存在顽固性心绞痛；( 2 ) 主要心血 管不良事件发生率是否降低( 3 弘险源性死亡或总死亡率是否降低。 4 1 1 经皮冠状动脉介入治疗( P C I ) 的迅速发展，使其成为治疗冠心病多支病 变患者的“黑马” 对于A M I 合并M V D 的患者，美国心脏病学会美国心脏学会( A C C A H A ) 于1 9 9 9 年公布的A M I 患者冠状动脉血运重建治疗指南仅给出了在急诊P C I 时开通罪 犯血管的指导意见【14 1 。A M I 急性期重建罪犯血管血运，恢复了缺血区心肌的血流 灌注，挽救了濒死心肌，有效地缩小了心肌缺血范围或防止梗死扩大，改善了心 功能和室壁运动情况，从而提高患者的生存率及生存质量。只针对罪犯血管的 P C I 对于非老年患者来说，除了可以改善临床症状，还为后期的C A B G 留有实施 的可能。高龄患者日常活动量相对较少，心脏的需氧量较易得到满足，因而只开 通罪犯血管可以满足一部分患者的日常生活需要。 2 4 万方数据 山东大学硕士学位论文 但是指南对非靶血管病变的处理未给予明确建议。国内外相关研究较少且结 果差异较大，其处理策略存在争议。但过去川I 合并M v D 的患者多选择行C A B G ， 最大程度上恢复心肌血流灌注，对症状的缓解和生存率的提高都有明显的益处。 但是冠脉搭桥术创伤大，围手术期病死率高，患者术后恢复时间长，只有那些有 禁忌证或无法耐受搭桥手术的患者才会选择P C I 治疗。 随着P C I 技术的发展，手术器械不断进步，术者手术方式日渐成熟，完全血 运重建可以通过创伤更小的介入手术来实现，使A M I 合并M v D 的患者有了除冠脉 搭桥术以外的选择。而且P C I 的优势非常显著，主要表现为手术难度低，微创， 患者痛苦少且康复快，能显著提高患者生活质量，成为更多M V D 患者和医生的首 选治疗策略。随着M v D 患者选择P C I 的比例逐渐增多，复杂病变行P C I 治疗的 成功率越来越高，合并症越来越少，使得更多过去只可以行冠脉搭桥术的患者有 了选择P C I 的机会，这是冠心病治疗领域里程碑似的突破。动脉再血管化治疗 研究( A R T S ) 、血管成形术或外科手术的综合分析( M A S SI I ) 、冠脉介入术后再狭 窄与低分子量肝素研究( E R A C II I ) 等临床荟萃分析结果显示，冠脉旁路移植术 血运重建率较低是其与金属裸支架植入相比的唯一优势l 5 - l “ 。随着新兴的药物 涂层支架( D E S ) 应用越来越广泛，使得血管再狭窄率和再次血运重建率明显 降低【1 8 】，由此可推论，对于M V D 患者，D E s 的植入即使不优于C A B G 也可能 与其等效，而且D E S 植入组的死亡率与C A B G 组相比较低【I9 l 。有研究显示高 龄M V D 患者血运重建，冠脉搭桥术组的3 0 天死亡率高于D E S 植入组，但3 0 天后基本无差异；两组的中期卒中率、心肌梗死率差异不显著【2 叫。另有研究证 明，高危M V D 患者早期对罪犯血管和N o n I R A 行P C I 治疗时使用血小板糖蛋 白b l I I a 受体拮抗剂，可以替代冠脉搭桥术【2 1 1 。 本研究中经皮冠状动脉介入治疗( P C I ) 包括经皮冠状动脉成形术、冠状动 脉内支架植入术、切割球囊技术( C B A ) 、冠状动脉内旋切、旋磨技术( D C A 、 ? R A ) 、冠状动脉内血栓抽吸术等，并且结合了血管内超声( I S ) 和冠状动 脉血流储备分数( F F R ) 等技术，使冠脉可以进一步达到血运重建。 4 1 2 对于M V D 患者急诊P c I 是否干预非梗死相关动脉尚有争议 虽然指南推荐除非并发严重血流动力学不稳定、心源性休克等急性S T 段抬 高型心肌梗死P C I 时仅处理罪犯血管1 3 圳，但由于其本身依据的循证证据不足， 万方数据 山东大学硕士学位论文 相关文献报道的结果差异较大，且国内外对择期干预的时机鲜有研究，在心肌梗 死急性期处理了罪犯血管后，对残余的N o n I R A 应该如何处理依然存在争议。 当前针对于A M l 伴M V D 患者的冠脉介入策略主要有以下几种：( 1 ) 仅对罪犯血 管行P C I ；( 2 ) 预防性P C I ：一次性多支血管同时P C I ；( 3 ) 急诊P C I 只干预罪犯血管， 择期开通N o n I I t A 。 目前的研究多支持急诊P C I 仅干预罪犯血管。2 0 1 2 年欧洲心脏病学会( E S C ) 急性S T 段抬高型心肌梗死( S T 乇I e v a t i o nm y o c a r d i a l i n f a r c t i o n ，S T E M I ) 指南【8 l 和 2 0 1 4 年欧洲心脏病学会欧洲心胸外科协会( E S C E A C T S ) 心肌血运重建指南【9 】 均指出：急诊P c I 应仅限于梗死相关动脉，除非合并心源性休克和开通靶血管后 仍存在心肌缺血症状( I Ia ，B ) 。美国心脏病学会基金会美国心脏协会( A C C F A H A ) 2 0 1 3 年S T E M I 指南建议：血液动力学稳定的S T E M I 患者急诊P C I 时干 预N o n I R A 有害( I ，B ) ，将其列为禁忌证【3 】。国内指南也推荐生命体征相对稳 定的患者择期开通非梗死相关动脉【4 】。现有的许多研究不支持急诊P C I 处理 N o n 。I R A 。A P E x A M I 试验【I o 】入选5 3 7 3 例A M I 行急诊P C I 患者，其中合并M V D 者 有2 2 0 l 例。其中2 1 7 例对N o n I R A 行急诊P C I ，其他入选者只干预罪犯血管，结果 显示N o n I R A 干预组慢性心力衰竭等并发症发生率、3 个月病死率等均高于罪犯 血管干预组。另外C o 印u s 等【t 1 】将入选A M I 患者根据是否存在多支血管病变分为 S V D 组和M V D 组，并将后者根据是否干预非梗死相关动脉分为只处理I R A 组和 多支P C I 组，且多支P C I 组根据干预N o n I R A 的时间继续分为急诊组和择期组。实 验结果显示，各组间术后并发症发生率相近；S v D 组与M V D 组相比，梗死相关 动脉血运重建率、冠脉搭桥术率、死亡率、主要心血管事件发生率等均较低；I R A 组与多支P C I 组相比较，梗死相关动脉血运重建率、再梗死率、M A C E s 发生率均 较低；择期干预组院内病死率明显低于急诊干预组。H O z O N S A M I 试验【2 2 l 中 证实择期P C I 相较预防性P C I l 年病死率、支架血栓形成率及M A C E 趋势均较低， 患者获益更显著。国内的一些研究也证实了择期P C I 的安全性和更佳的预后【2 3 l 。 实验结果均与指南的推荐相符，即急诊P C I 不宜处理非梗死相关血管。 因而本研究将N o n I R A 的择期干预时机做为研究重点，研究时间段选择心梗 2 月以内，以避免N o n 1 R A 从临界病变进展为不稳定性斑块病变而影响患者预后。 本研究所得结果显示，N o n I R A 择期处理的各组在降低院内外M A C E 事件发生率 2 6 万方数据 山东大学硕士学位论文 方面均有优势，对患者来说是一个相对安全的临床决策。而其中，又以3 1 6 0 d 组 的优势较为明显，这可能与患者的血液动力学更稳定、心肌水肿情况改善、心肌 顿抑恢复有关。 另外，急诊P c I 完全血运重建避免了多次操作带来的不适，也被部分医生和 患者青睐。近期一些研究的结果也为急诊P C I 同期处理N o n I R A 提供了理论依据。 2 0 1 3 年公布的P R A M I ( 心肌梗死预防性成形术) 试验【1 2 1 和2 0 1 4 年E S C ( 欧洲心 脏病协会年会) 公布的C v L P T ( 完全性血运重建与仅罪犯病变直接经皮冠状动 脉介入对比) 试验【1 3 】对当前的指南提出了挑战，认为急诊P C I 同时干预N o n 酏 能够改善S T 段抬高型A M I 患者的预后。P R A M l 试验纳入了S T E M I 合并M V D 患者 数百例，并将其随机分为仅对罪犯血管P c I 组和预防性P c l 组，平均随访2 3 个月， 结果显示：预防性P C I 组主要心血管事件( 包括非致死性心肌梗死、心衰、死亡、 再次血运重建等) 发生率低。C v L P I u T 试验入选2 9 6 例S T E M I 合并M V D 患者，随 机分为仅对罪犯血管P c I 组和完全性血运重建组，两组比较后者1 年的M A C E 发生 率低。以上研究均显示急诊P C I 恢复N o n I R A 血流可显著降低S T E M I 患者的 M A C E 发生危险。为此2 0 1 4 年欧洲心脏病学会欧洲心胸外科协会( E S C E A C T S ) 心肌血运重建指南做出了相应修改，建议在某些情况下可考虑急诊P C I 同 期干预N o n - I R A ( I I b ，B ) ，如患者血流动力学不稳定或多支血管狭窄程度均较 高，以及开通靶血管后仍存在持续心肌缺血症状时 9 】。此外，P o l i t i 等【2 4 】、K o n g 等【2 副、C h e n 等【2 6 】和日本的K 她I y a n a 等【2 7 】研究证明急诊P C I 或近期( 住院期间) 干 预N o n I R A 并没有增加死亡率和M A C E 发生率，并会使M ) 患者获益。目前抗 凝、抗血小板药物及手术器械的进步，伴随P c I 技术的提高，都为急诊P c I 同时 处理N o n I R A 提供了实践的可能。 基于以上分析，我们在A M I 合并M V D 患者中进行了急诊P C I 同时处理 N o n I R A 的研究，结果发现其与择期干预组相比院内及累积M A C E 发生率较高， 预后差。这可能与交感神经高度兴奋、炎性因子大量激活，机体处于高凝状态， 干预N o n - I R A 时可能再次发生斑块破裂及血栓形成有关。另外，本研究中M v - P C I 组平均生存时间与随访期间M A C E 发生率虽与其他组差异不显著，但略有优势， 这可能与心梗早期处理N o n - I R A 有助于侧支循环的建立与改善，较大程度改善了 非梗死区的心肌功能有关，但该结果的科学性可能受较短的随访时间及该组纳入 万方数据 山东大学硕士学位论文 的患者较少等因素影响。 4 2 干预非梗死相关动脉影响A M I 合并M V D 患者预后的机制 心肌梗死患者远期预后与其心室大小及心功能有关。其病变血管内多存在复 杂的不稳定的斑块，这些斑块并不局限于罪犯血管中，也存在于N o n I R A 中， 使其血流量受影响。改善非梗死区域心肌的血流可以提高生存率【2 8 】，这可能与 完全血运重建可以减少左室重塑，改善心肌顿抑和“心肌冬眠”有关。 4 2 1 心室重塑的机制【2 9 】 A M I 后心室重塑是心肌细胞损害、心功能受损导致的心室扩大或肥厚等的 代偿性变化，是多因素多环节共同作用的病理过程。心肌缺血发生后基质金属蛋 白酶组织基质金属蛋白酶抑制系统会被激活，可以导致基质、胶原纤维网的损 伤，同时心肌细胞的坏死、纤维化使心肌收缩力、顺应性下降。梗死区局部相对 负荷过重可使心室变薄，甚至膨出和扩展，此为A M I 早期重构的主要特表现。 一般发生在A M I 后数小时，l 2 周达高峰，4 6 周结束。梗死扩展破坏了心肌 正常的收缩构型，使左室舒缩功能受损。 心肌肥厚是A M I 心室重塑晚期的标志，主要发生于N o n I R A 支配的心肌。 病理上以心肌肥大、心肌纤维化为主，然而心肌细胞数量不增多甚至可能减少。 A M I 早期即可发生心室重塑，但贯穿于左室重塑的全程。其发生机制较为复杂， 一方面由于心肌梗死后左室舒张功能降低、心室舒张末压升高，非梗死区心肌代 偿性增厚；另一方面，心脏排血量不足、心腔压力升高、坏死物质及炎性因子等 使交感神经兴奋性增强，并可激活黜气A S ( 肾素血管紧张素醛固酮系统) 。，并使 进一步促使神经内分泌因子的分泌，导致心肌肥厚。虽然上述改变可以在一定 程度上增强心肌收缩力、克服后负荷阻力，使心排量在一段时间内维持正常，但 长期过度的神经内分泌系统激活可致心肌进一步损伤及心肌纤维化，加重心室 重塑和心功能恶化。 4 2 2 有关心肌顿抑和冬眠心肌 心肌顿抑是指心肌短暂严重缺血后即使恢复了心肌的血流灌注，但仍可能 存在功能异常或收缩力减弱，一段时间后心肌才可恢复正常。一般来说，顿抑心 肌恢复正常的时间与心肌缺血的时间呈正相关。若心肌发生长期慢性缺血，心 肌会下调功能以维持低能耗状态，从而维持心肌在低血流灌注下的存活，以避免 2 8 万方数据 山东大学硕士学位论文 心肌坏死的发生；当供血恢复后心肌功能虽可能延迟但可以恢复正常，即“心肌 冬眠”现象，是心肌对慢性缺血状态的一种适应性反应。简而言之，冬眠心肌 是存活心肌在低血流灌注的情况下防止自身坏死的保护反应。心肌再灌注后已 失去收缩功能的冬眠心肌复苏，进一步通过增强心肌收缩功能、减轻室壁瘤的 形成和电不稳定性改善患者的预后。由L a p l a c e 定律和S t a r l i n g 效应可知，左室 重塑所致的心室扩张及构型变化会加剧能量供需矛盾，使大量心肌发生“心肌 冬眠”现象，形成了缺血与心肌收缩障碍互为因果的恶性循环。A M I 后及时的 血运重建能改善左室重塑，恢复顿抑、冬眠心肌的收缩功能，使心功得以改善， 左室射血分数得以恢复【2 ”2 l 。 4 3 干预非梗死相关动脉对A M l 伴M V D 患者预后的影响 4 3 1 对早期预后的影响 A M I 早期出现的心室重构可导致的并发症多，危害很大，如：( 1 ) 室壁瘤和 心脏破裂( 2 ) 心力衰竭( 3 ) 恶性心律失常。A M I 后梗死区心肌细胞坏死，基质胶原 破坏造成局部薄弱，加之梗死区心肌运动不良、血流动力学不稳定，极易发生 心脏破裂或局部膨出形成室壁瘤。有研究结果显示，急性心肌梗死后早期即发 展为室壁瘤的患者较那些心肌梗死后左室射血分数较低但无室壁瘤者的1 年病 死率大大增加【，3 1 。心肌非梗死区纤维化使心室舒张能力减弱，前负荷增加，进 一步导致心肌受损收缩能力减弱，导致心衰。有研究1 3 4 - 3 6 】证明，心肌梗死后左室 扩张可引起心电复极的变化而引起致死性心律失常。因此抑制左室扩张等心室 重塑的发生可以降低此种恶性心律失常的发生率。早期干预N o n - I I 认可以及时 抑制再梗死的发生及心肌重塑，改善心肌收缩功能，且减少恶性心脏事件的发 生。本研究因为研究方案入选标准、术者经验和技术水平的差异及组间患者临床 基本情况不具有代表性的限制，虽不能证明越早期干预非梗死相关动脉早期预后 越好，但上述机制对尽早完善非梗死区的血运重建减少再梗死的发生及心肌重构 提供了理论支持。 4 3 2 对长期预后的影响 现已有研究证爿3 7 驯，A M I 后早期( 小于1 2 h ) 行P C I 开通罪犯血管完成部 分血运重建，恢复了梗死区心肌的血流灌注，可以保留更多有功能的存活心肌， 改善了心功能，并从一定程度上抑制心室重构，提高患者的远期预后。有多项 万方数据 山东大学硕士学位论文 研究结果表明 4 2 】，A M I 后干预N o n I R A 可以改善患者远期预后，但在减少心 肌梗死面积方面无显著优势。其机制可能是非梗死区血运重建恢复了残存心肌的 血供，坏死物质加速吸收，减少了神经内分泌系统激活对心室重塑的作用；此 外也抑制了心电复极改变，降低恶性心律失常事件的发生率，从而提高了患者的 生存质量，改善了患者的长期预后【4 3 - 45 l 。有相关研究证实【46 - ，急诊与择期完成 血运重建对抑制心室重构及改善心功能方面6 个月内差异不显著，提示择期与心 梗急性期开通罪犯血管对远期预后同样重要。近年来P C I 在A M I 合并M V D 患 者中应用越来越广泛，A M I 后早期( 小于1 2 小时) 血运重建被证实有明显疗效， 而晚期再灌注确切的临床疗效也是目前受到关注的研究方向。有研究【4 ，】发现心 肌梗死发生后左心室重构过程受心室壁运动异常范围改变的影响，而室壁运动 异常的范围并非与再灌注时间有关，而是受罪犯血管再灌注程度影响。此外， 有研究的随访结果显示【4 3 N o n I R A 择期P C I 者心室重构及心功能状况得以改善， 因此开通非梗死相关动脉建立完全的血运重建对患者意义重大。A M I 发生一个 月内的患者血流动力学已趋于稳定，且冠状动脉内的血栓尚未机化，容易开通 恢复正常血流灌注，改善心功能、抑制心室重构的发生l t 训。简而言之，尽早开 通罪犯血管和非梗死相关动脉恢复血流灌注对心肌梗死的长期预后有益。 国内也有相关报道1 5 0 】证实，老年M V D 患者行P C I 治疗能改善其生活质量， 其中干预非梗死相关动脉者生活质量的改善明显优于未干预组。对于生活质量 的主要衡量指标是心功能。对M V D 患者行罪犯血管+ 非梗死相关动脉的P C I 可以更好的完成缺血心肌的血流灌注，恢复顿抑或冬眠心肌，恢复心脏的舒缩 功能，达到改善心功能的目的。心脏舒缩功能的改善可以恢复左室舒张末内径的 大小、提高射血分数。即开通罪犯血管和N o n I R A 恢复血流灌注对心肌梗死的 长期预后有益。 本研究结果显示，对照组顽固性心绞痛、随访M A C E 和累积M A C E 发生率 均最高( 尸0 0 5 ) ，因此干预N o n I R A 可以提高患者生活质量，改善预后。这可 能与完全血运重建有助于恢复了残存心肌的血供及神经内分泌因子的作用，改善 了血流动力学，且增加了心电稳定性、减少了心室重构，较大程度改善了非梗死 区的心肌功能有关。 简而言之，本研究结果显示包括急诊P C I 干预非梗死相关动脉的策略在内， 万方数据 山东大学硕士学位论文 处理非梗死相关动脉有助于减少术后顽固性心绞痛的发生、降低M A C E 发生 率。此结果与现有很多研究得出的结论相符，这可能改善了非梗死区心肌的供血， 减少了心室重构，恢复了顿抑、冬眠心肌，改善了心功能有关。此外，虽然本研 究中M V - P C I 组在改善心绞痛症状方面与择期干预组间无显著差异，但其院内 M A c E 发生率显著高于3 l “O d 组，且累积M A C E 发生率显著高于8 3 0 d 组和 3 l 6 0 d 组，因而从本研究的结果看，择期干预N o n I R A 的策略预后更好，且心 肌梗死后3 1 6 0 天较佳。这可能与A M I 患者急性期后病变血管斑块更稳定，心 肌水肿情况改善，心肌顿抑恢复有关。 万方数据 山东大学硕士学位论文 第五章结论 ( 1 ) 包括急诊P C I 干预非梗死相关动脉的策略在内，处理非梗死相关动脉有助于减 少术后顽固性心绞痛的发生、降低M A c E 发生率，更有利于患者的近期及远期 预后。 ( 2 ) 急诊P C I 一次性完全血运重建院内M A C E 发生率高，风险较大。 ( 3 ) 从本研究的结果看，虽然急诊P C I 时一次性血运重建在改善患者的远期预后方 面具有一定优势，但其优势不显著，且N o n I R A 择期处理的各组在改善心绞痛 症状，降低院内外M A C E 事件发生率方面均有优势，对患者来说是一个相对安 全的临床决策。 ( 4 ) 心肌梗死后31 6 0 天为干预A M I 患者非梗死相关动脉的较理想时机。 万方数据 山东大学硕士学位论文 参考文献 【l 】S h i h a r aM ，T s u t s u iH ，T S u c h i h a s h iM ，e ta 1 I n - h o s p i t a la n do n ey e a ro u t c o m e sf o r p a t i e n t su n d e 唱o i n gp e r c u t a n e o u sc o r o n a 可 i n t e r v e n t i o nf o ra c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n J 】A mJC a r d i o l ，2 0 0 2 ，9 0 ( 9 ) ：9 3 2 - 9 3 6 【2 】S o r 蛳aP ，C e r S hB J ，C o xD A ，e ta 1 I m p a c to fm u I t i V e s s e ld i s e a s eo nr e p e r f u s i o n s u c c e s sa n dc l i n i c a lo u t c o m e si np a t i e n t su n d e 唱o i n gp r i m a 巧p e r c u t a n e o u sc o r o n a r y i n t e r v e n t i o nf o ra c u t em y o c a r d i a l i n f 打c t i o n 【J 】E u rH e a r tJ ，2 0 0 7 ，2 8 ( 14 ) ：17 0 9 - l7l6 【3 】0 G a r aP T K u s h n e rF G ，A s c h e i mD D ，e ta 1 2 0l3A c c F ，A H H Ag u i d e l i n ef o rt h e m a n a g e m e n to fS T 毛l e V a t i o nm y o c a r d i a li n f i 睇t i o n ：ar e p o no ft h eA m e r i c a nC o l l e g e o fC a r d i o l o g yF o u n d a t i o l l A m e r i c a nH e a nA s s o c i a t i o nT a s kF o r c eo nP r a c t i c e G u i d e l i n e s 【J 】C i r c u l a t i o n ，2 0 1 3 ，1 2 7 ( 4 ) ：e 3 6 2 - 4 2 5 【4 】中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会急性s T 段抬高型 心肌梗死诊