肺癌的早期诊断与防治.ppt

肺癌的早期诊断与防治,癌症现状,近年来，随着我国人口增长和人口老龄化进程的加 剧、城市工业化等现代化进程的加快，环境污染和人 们不良生活方式等因素的影响，恶性肿瘤的发病率和 死亡率都急速上升。 卫生部流行病学调查显示：与环境、生活方式有关的 肺癌、肝癌、结直肠癌、女性乳腺癌、膀胱癌死亡率 及其构成比呈明显上升趋势，其中肺癌上升幅度最 大，过去30年上升了465 。,肺癌现状,占全部癌症死亡率第1位； 我国肺癌发病率逐年升高，已由原恶性肿瘤的第6位 跃居为第2位； 我国城市恶性肿瘤死亡率的第1位； 80%的患者在诊断后1年内死亡 ；5年生存率低于20%。,肺癌现状,英国著名肿瘤学家peto预测 如果中国吸烟和空气污染得不到及时控制，到 2025年我国每年肺癌发病人数将超过100万，成为 世界第一肺癌大国1。,peto r.英国医学杂志中文版，2000，3(4)169.,肺癌（lung cancer/bronchopulmonary carcinoma),肺癌是指起源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤， 又称为支气管肺癌。,肺癌致病因素,烟草危害及环境污染 职业暴露 肺部慢性疾病 人体内在因素,烟草与肺癌,吸烟是引致中心型肺癌的主要原因，香烟燃烧时所产生的烟雾中至少含有2000余种有害成分，其中有40多种致癌物质，其中如多环芳烃的苯并芘、苯并蒽，亚硝胺、钋210、镉、砷、-萘胺等有致癌作用，长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生诱发肺癌。 各国的大量调查资料都表明，吸烟者患肺癌的危险性随着所吸香烟的数量、时间和种类递增。,烟草与肺癌,有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍，吸烟量大者发 病率更高，比不吸烟者高20倍。 临床确诊的肺癌病例中，每日吸纸烟20支以上历时30年以上者，约占80%以上。,吸烟者肺部外观对比,男性60岁，不吸烟,女性58岁， 15支/日，吸烟20年,男性60岁 , 20支/日，吸烟40年,环境污染与肺癌,工业化与城市化过程中产生的废气、汽车尾气、沥青 公路挥发物等都含有很多烃类致癌物质。 工业发达国家肺癌的发病率高，城市比农村高，厂矿 区比居住区高。,职业暴露与肺癌,长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物、致癌性碳氢 化合物、砷铬镍等金属、煤焦油、沥青石油、石棉、 芥子气等物质均可诱发肺癌。,肺部慢性疾病与肺癌,有肺结核、矽肺、尘肺等基础疾病患者肺癌发病率高 于正常人，因为肺支气管在长期慢性不良物质刺激下 发生慢性炎症以及肺纤维疤痕，病变在愈合过程中可 能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发 展成为肺癌。,人体内在因素与肺癌,家族遗传以及免疫机能降低、代谢活动和内分泌功 能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用。 基因表达的变化与基因突破,肺癌的易感人群,吸烟者，尤其是具有三大高危因素者：(男性， 年龄45岁和吸烟指数400)； 职业暴露人群； 生活在污染环境人群； 存在肺结核、矽肺、尘肺等慢性肺部疾病人群。,肺癌诊治现状,肺癌症状无特异性，常被误诊为肺炎、支气管炎等延 误诊治； 早期诊断率低：0期患者常无任何症状，确诊时不到 肺癌患者总数的0.6% ； 有些患者认为得了肺癌就等于宣判死刑，谈肺癌色 变；,肺癌诊治现状,肺癌的预后与诊断时的临床分期密切相关； ii-iv期病人总的5年生存率则从5% -40%； ia期肺癌患者术后5年生存率为60%； 0期肺癌患者术后的5年生存率可达90%以上； 可见：提高肺癌早期诊断率应争取“早期发现、早期诊断、早期治疗”，是降低肺癌死亡率的重要措施 更为重要的是：通过戒烟、远离职业暴露等对肺癌实施一级预防。,努 力 方 向,预防 早期诊断早期治疗,预防肺癌 肺癌预防比治疗更为重要,戒烟： 有学者指出：如果禁止吸烟，就 能防止90%肺癌的发生，因此要 积极宣传，动员戒烟。 戒烟可显著降低患肺癌的风险， 戒烟510年后肺癌发病率开始下 降。,保护环境，治理环境污染； 远离职业暴露； 健康生活习惯：合理膳食，多吃富含叶红素、维生素e蔬菜水果、粗制谷类。少吃烟熏食品、不吃霉变食物； 经常参加体育锻炼，避免肥胖； 积极生活态度：培养乐观、豁达的个性和生活态度。,预防肺癌 肺癌预防比治疗更为重要,肺癌早期诊断,注重肺癌的早期临床表现 应用临床检查技术，尤其是新技术,早期发现的意义,早期诊断，早期治疗意义重大！ 目前，80%的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会。 只有在病变早期得到诊断，早期治疗，才能获得较好的疗效。,肺癌的早期临床表现,咳嗽： 以咳嗽为始发症状的患者约为50%- 60%。 咯血： 多呈间歇或断续出现痰中带血、咯血痰、咯血，清晨第一口痰多见；约30%-50%。 胸痛： 部位不一定，与呼吸的关系也不确定的间歇性胸部疼痛；占30%-60%； 胸闷气短： 突然渐进性气短、胸闷、胸透有胸腔积液；20%-50%。,肺癌的早期临床表现,发热： 多数为低热，治疗后或有好转，但经常反复； “肺部炎症”： 胸透显示“肺部炎症”，经治疗不能彻底控制，症状反复出现或加重者。 肿瘤转移引起的症状： 如颈部淋巴结肿大、声音嘶哑、胸腔积液、骨痛等，约占10% 肺外症状： 不明原因的关节、肌肉顽固性疼痛、男性乳房发育等。,肺癌的早期发现及诊断,对于高危人群建议每年行胸部透视或摄片体检，当发现肿块或阴影时应行螺旋ct扫描。 咳嗽、咳痰和痰中带血者，反复痰中查癌细胞和/或做支气管镜检查。 胸片发现肺部结节或阴影但支气管镜检查阴性者可以行ct定位下穿刺活检。,诊断方法,常用诊断： x线检查 ct检查：可显示肺野中1cm以下的肿块，明确肺癌与周围组织器官的解剖关系。 其它：支气管镜检查及纵膈镜、放射性核素肺扫描检查 病理诊断： 痰细胞学检查 病理检查：胸水、转移灶，经皮穿刺活检等。 剖胸探查,x线片,x线检查曾经被认为对肺癌普查有积极作用。 一项从1960年到2000年的多中心研究证明多项规律性普通胸片普查(如半年间隔)(the phalaselphiapadonary neoplasm research project, cgech study)或胸片加痰涂片检查并不能降低肺癌死亡率。 从2004年开始的另一项多中心研究(nelson)初步的研究结果显示:x线组普查阳性率为9.8%，而螺旋ct组为20.5%。,正常胸片,右肺上叶结节,ct,近些年许多新技术在临床上应用取得了良好效果，提高了肺癌的早期诊断率。 螺旋ct和低剂量螺旋ct： 能够准确发现小于23mm的病灶，尤其是对直径为15mm的小结节病变较x线胸片明显提高。 外科手术证实，低剂量螺旋ct发现肺内6mm结节的敏感性为60%，6mm者为95%，但对6mm 的肿瘤性病变，敏感性达到100%。,胸部常见ct征象,“同影异病、同病异影”在胸部十分常见； “影像诊断”从经验医学步入循证医学； “基本征象”是构成胸部疾病重要的元素。,ct征象一：磨玻璃密度影,磨玻璃密度影（ggo） ct表现为肺野低密度背景上略高密度影，边界可清晰也可不清晰，透过其中可显示肺纹理影，有时可见空气支气管征；ggo即可发生在肺间质，也可发生在肺实质病变；预示可能为病变早期。, 完全型ggo：恶性占71.4% （其他可能为腺瘤样增生等） 混合型ggo：恶性占93.3%,ct征象一：磨玻璃密度影,反映了肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚等改变,ct征象一：磨玻璃密度影,完全型ggo 混合型ggo,ct征象一：磨玻璃密度影,完全型（pggo）肺腺癌,ct征象一：磨玻璃密度影,完全型（pggo） 非典型腺瘤样增生,ct征象一：磨玻璃密度影,ggo 外伤； ggo肺间质纤维化,ct征象二：肺实变影,肺实变（consolidation）：是指肺泡腔内的气体被病理性液体或细胞替代的状态。 ct表现为：形态与大小不一的很高密度影，边界多不清， 累及大叶时叶间裂处清晰；透过其中不能见到肺纹理影； 有时可见空气支气管征。 可见于：普通肺炎性疾病、肺结核、肺创伤、肺不张、 肺肿瘤等。,ct征象二：肺实变影,支气管肺泡癌-“肺炎型”肺癌,ct征象三：结节与肿块,肺孤立结节（spn）是：肺实质内一个不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎的圆形或卵圆形致密影，直径2.0cm，有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘，病变内可有钙化或空洞。直径2.0cm者称为肿块。 肺结节/肿块单发或多发；良性与恶性。,ct征象三：结节与肿块, 直径5mm称微结节 （23mm粟粒结节） 直径5 10mm称小结节 10mm者统称结节,ct征象三：结节与肿块,小结节良性可能性大，较大结节则倾向恶性 直径5mm结节仅1%为恶性（动态观察） （有一项研究表明，没有一例小于5mm的结节是恶性的） 直径510mm者25%30%为恶性,肺ct发现小结节一定要测量大小，很有意义！,1、直径5mm肺微结节随访间隔612个月 2、直径510mm肺小结节3个月、6个月分别进行 ct复查（最好ldct），若无生长，则每年 复查ct即可 3、直径10mm肺结节，应行肺活检或手术治疗 4、多发肺结节（26个）处理原则同孤立结节 5、随访中若肺结节增长较块，应活检或手术切除,ct扫描检出肺内小结节处理建议原则,ct征象三：结节与肿块,注意：结节良、恶性的普遍规律与特殊情况,新技术,荧光支气管镜 早期肺癌通常很小且没有造成明显的结构异常，所以传统的气管镜仅能诊断约1/3的早期肺癌。荧光支气管镜可以确定早期侵袭癌的部位，使得诊断肺癌癌前病变和原位癌的敏感性提高1.56.3倍。 液基细胞学技术 可以提高癌细胞的检出率和准确性，对肺癌尤其是中心型肺癌的诊断率显著高于传统涂片法。,新技术,基因芯片和肿瘤标志物检测 具有检测信息量大、准确性高、检查速度快和自动化程度高等优点，可以在临床未表现症状的情况下进行精确诊断。 pet 是目前最新的显像诊断技术之一，pet应用于肺癌早期诊断，其敏感性为95%，特异性为85%。,呼吸气体检测 能正确预测71.1%的肺癌患者和66.7%的非肺癌患者。,2009年国际肺癌分期（t分期）,tx：原发肿瘤大小无法测量，或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检未发现原发肿瘤 t0：没有原发肿瘤的证据 tis：原位癌,2009年国际肺癌分期（t1期）,肿瘤最大径3cm，局限于肺或脏层胸膜内 支气管镜检查可见未侵犯到肺叶支气管，即未累及主支气管 根据肿瘤大小，t1分为: t1a（2cm） t1b（2cm, 3cm） 原因：在没有淋巴结转移的患者中，t1a和t1b的5年生存率相差4%（51%和47%），hr为1.27（t1b vs t1a）,2009年国际肺癌分期（t2期）,肿瘤最大径3cm，7cm： 肿瘤已侵犯到主支气管，距隆突2cm 侵犯脏层胸膜 合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未侵犯到单侧整个肺 根据肿瘤大小，t2分为: t2a（ 3cm, 5cm） t2b（ 5cm, 7cm ） 原因：t2a和t2b的5年生存率相差 15%(45%和31%) 根据肿瘤大小，原t2 之肿瘤7cm者归为t3. 原因：肿瘤7cm的患者和t3期的患者有相似的中位生存期,2009年国际肺癌分期（t3期）,肿瘤7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）、横膈、膈神经、纵膈胸膜、心包 肿瘤位于左右主支气管，距隆突2cm，但未侵及隆突 伴有全肺不张或阻塞性肺炎 在同侧肺和原发肿瘤所在的肺叶内，有独立的肿瘤结节 原t4中之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为t3,原因：该类型肺癌5年生存率（25%） 明显优于t4期（7%）甚至优于第六版分期t3患者（15%，hr=0.007，p0.001）,2009年国际肺癌分期（t4期）,任何大小肿瘤已直接侵及下述结构之一：纵膈、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突 原发肿瘤所在的同侧肺内，有独立的肿瘤结节,2009年国际肺癌分期（t4期）,原m1中之原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为t4 原因：该类型肺癌的预后（10%）与t4 肺癌预后相似（7%），(10% vs 7%，hr=0.86，p=0.0002） 原t4中之胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移）归为m1 原因：该类型肺癌的预后（5年生存率只有2%），明显差于 t4（2% vs 7%，hr=0.72，p0.001）,2009年国际肺癌分期（n分期）,nx：不能确定局部淋巴结的转移 n0：没有局部淋巴结的转移,2009年国际肺癌分期（n分期）,n1：转移到同侧支气管旁和/或同侧肺门淋巴结，包括直接侵入肺内的淋巴结 n2：转移到同侧纵膈和/或隆突下淋巴结 n3：转移到：对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结,2009年国际肺癌分期（m分期）,mx：无法确定有无远处转移 m0：无远处转移 m1： m1a：对侧肺内出现转移结节、胸膜转移结节、恶性胸腔（或心包）积液 m1b：胸腔外的远处转移 变化原因： 胸腔外远处转移的预后最差，中位生存期47个月 胸膜转移的中位生存期为710个月 对侧肺转移的中位生存期911个月,tnm分期变化情况,t2an1m0 iib降期为iia t2bn0m0 ib升期为iia t4n0-1m0 iiib降期为iiia,肺癌的治疗,手术治疗是肺癌（非小细胞肺癌）的首选治疗方法。 手术治疗适应症：肺癌确定后只要病期在ii 期以前，且无肯定禁忌者，均应考虑手术切除。经各种检查方法仍无法确定的胸部肿块应争取开胸探查。对原来估计难以切除或有其它禁忌症的患者，经过放疗，或化学治疗有缩小，以及心肺功能有明显改善的患者，也应争取手术机会。 手术禁忌症：己有较广泛的胸内或远处转移者。,肺癌的治疗,化学治