肥厚性心肌病朱记法.ppt

hypertrophic cardiomyopathy 郑州大学第一附属医院心内科 朱记法,肥厚型心肌病,hcm定义：,hcm是一种以左室肥厚为特征的疾病，且不伴有心室腔扩大，除外其他引起左室肥厚的心血管或全身疾病 临床上，通常认为超声提示最大左室壁厚度15 mm可诊断为hcm，13 mm至14 mm为临界值，特别是伴有其他危险因素（如hcm家族史）,原发性心肌病 （aha2006）,疾病的认识过程,1958年病理学家brock首先描述。 曾命名：左室流出道梗阻 主动脉瓣下特发性狭窄 肥厚型梗阻性心肌病 最新的命名肥厚型心肌病 (hcm) 未将左室流出道梗阻和主动脉瓣下狭窄作为固定特征，因为75%的患者静息下无压力差，为非梗阻性。,流行病学：,世界范围发病率200/10万，心超检出率0.5%，是青少年和运动员猝死的主要原因。 多于2040岁发病，男性多于女性。,病因学： 基因研究最新进展,hcm被认为是常染色体显性遗传病，50%的患者有家族史。 致病基因：大于11个基因，400个位点被发现和疾病相关，常见的突变基因有：b-肌球蛋白重链，肌球蛋白c，肌钙蛋白t等较为多见。,近期的研究表明，不同的基因突变都可能导致hcm，但疾病的发生还和遗传，环境，年龄等因素相关。,目前尚有一部分人认为，hcm除明确的基因突变外，可能还与免疫遗传有关。同一突变加上特定的hla型，可能产生自身抗体。慢性肝炎，糖尿病，甲亢等疾病都显示和特定的等位基因d型相关。hcm患者也可能存在非特定的d基因。这种理论尚是一种假设，相关的hla基因的联系还未被找到。,病变心肌对儿茶酚胺类激素相当敏感，可能是磷酸酯酶c在心肌中活性增高。这是致病机制上的一种假设。,病理,室间隔非对称增厚,病理,镜检：心肌纤维增大，交错排列，心肌间质增多。,hcm的病理生理学,室间隔肥厚使左室流出道（lvot，left ventricular outflow tract）变窄， 收缩中晚期lvot血液速度加快，产生venturi forces，拖曳二尖瓣前叶移向间隔部，即二尖瓣前叶收缩期前向运动（systolic anterior motion ，sam）导致lvot狭窄加重 伴有二尖瓣关闭不全。 无论hcm是否存在lvotpg及无论有无临床症状，均存在心肌舒张功能异常 最终导致左室流出道梗阻,hcm的症状,气短：最常见的症状，由舒张功能不全所致 心绞痛：3/4的病人 乏力：机体供血不足 晕厥及晕厥前驱症状，由于瓣下狭窄及回心血量减少使心输出量不足所致，心律失常及用力等因素可加重之。儿童与青少年发生晕厥与晕厥前驱症状多预示猝死危险增加 其它：心悸，阵发性夜间呼吸困难，充血性心衰，眩晕,hcm的体征,部分无症状患者心脏听诊可完全正常。明显的体征主要见于有lvotpg的患者。 视诊：心前区异常的心尖部抬举样搏动并弥散。左室舒张功能受限，心室舒张期心房强有力的收缩，由于明显的a波可能见到双重心尖搏动。 触诊：心尖部抬举样搏动且弥散。心尖部、胸骨左缘、4肋间触及震颤 叩诊： 心界正常 向左侧扩大（左室后壁及心尖肥厚） 向左下扩大（发生心衰时）,hcm的体征听诊,听诊： 心音：严重左室流出道狭窄的病人可能发生逆分裂。第三心音较常见 心脏杂音：第一心音后，呈粗糙递增-递减性的收缩期杂音，心尖及胸骨左缘之间最清晰，可传导至胸骨下缘、腋下及心底部 心脏杂音由两种成分组成： 来源于lovt狭窄，收缩中期粗糙的向胸骨下缘传导 来源于二尖瓣关闭不全，吹风样向心尖、腋下传导 在不存在lvotpg时亦可闻及收缩期杂音，除继发性二尖瓣关闭不全外，其原因还可能为ivs肥厚致rvotpg。强有力的左室收缩。左室结构异常,hcm的体征听诊,听诊： 明显二尖瓣关闭不全的病人由于相对的二尖瓣狭窄（过多的血流在心室舒张期近入心室），可闻及舒张期隆隆样杂音 超声心动图检查中会发现约有1/3的病人合并轻度主动脉瓣关闭不全，但主动脉瓣关闭不全的杂音很少能听到,hcm的体征听诊,收缩力减弱，前、后负荷增加的措施均会使pg减小，杂音减弱 收缩力增强，前、后负荷减少的措施会增加pg及杂音 若有多重因素影响，应优先考虑心肌收缩力,hcm的体征听诊,辅助检查： 1.ekg：50%患者2，3，avf及v4v6上出现深而窄的q波，左室肥厚，胸前导联可有倒置t波。50%患者可有室性心律失常。 2.x线：可显示左心缘突出，肺淤血。 3.心超：左室明显肥厚，室间隔为主（大于15mm），左室流出道狭窄，二尖瓣前叶收缩期前移靠近室间隔，可有主动脉瓣收缩中期部分性关闭。 *左室厚度13，14mm时与职业运动员左室肥厚相区别。,ucg,4.心内膜下心肌活检：有助于病理明确诊断。 5.动态心电图可发现3/4以上hcm患者合并室性心律失常，室上速见于1/4-1/2的病人，房颤见于5-15%的病人,hcm的辅助检查心导管,心室造影： 心室腔变小，心室收缩期末期呈狭长线样，射血分数多大于70% 乳头肌肥大，在收缩末期，左室腔被肥大的乳头肌所充填 伴有二尖瓣关闭不全所致的造影剂向左房返流 5%的病人可能有舒张及收缩期容积增加，主要见于严重的心衰 若为心尖肥厚的hcm，左室造影呈“黑桃样”（右前斜位） 左前斜有助于了解室间隔的厚度、形状和结构，能鉴别室间隔左侧是否平坦或突入左室流出道，突入在中部还是较低的部位，以及是否间隔肥厚突向右室侧,室间隔肥厚 心尖肥厚,hcm的辅助检查心导管,左室流出道压力阶差： 左室舒张末压通常增高 约半数病人静息时存在左室流出道压力阶差，另有15-20%应激后出现 约1/4的病人压差30mmhg cag：冠脉造影不能作为hcm的诊断依据，但可了解冠脉痉挛、肌桥和微循环的状况。,病理学发现，hcm患者存在心肌内冠脉管腔减小、管壁增厚，以室间隔部尤为明显。此类血管异常见于80%的hcm患者，可能是疾病表现的一个部分。这种变化加剧了心肌缺学的发生。,分型：,病理学： 1.非对称性肥厚（90%），室间隔肥厚，室间隔/左室壁厚度大于1.3/1。 2.对称性肥厚（5%），室间隔/左室壁厚度小于1.3/1。 3.特殊部位肥厚（5%），如心尖部、左室中部、右室等。,acc与esc关于hcm共识中推荐的分型（2003）：,1.梗阻型：安静时压力阶差大于30mmhg。 2.隐匿梗阻型：负荷运动后压力阶差大于30mmhg。 3.无梗阻型：安静时或运动后压力阶差均小于30mmhg。,accf/aha2011,临床型：基因型阳性、有心室肥厚证据 亚临床型：基因型阳性、无心室肥厚证据 对于先证者的一级亲属的进行遗传筛选，可发现有基因突变（基因型阳性）而无心肌肥厚（表型阴性）年轻的家族成员 对基因型阳性/表型阴性的个体，建议的从青春期开始（一般为12岁）定期（儿童和青少年1218个月，成人约5年）进行临床筛查,hcm的自然转归及预后,hcm的转归，预后不一 可无症状，持续处于稳定状态 5到10年内迅速恶化 部分会有临床症状好转 10%的hcm可发展至左室扩张、心功能不全 临床症状的程度随年龄增加而加重，与肥厚程度及lvotpg不相关 出现房颤可加重临床症状 对妊娠有较好的耐受性,hcm的自然转归及预后,猝死： hcm死亡的最常见原因，约占50%。 猝死可为hcm的首发表现。猝死也可发生在疾病平稳期 发生机制 心律失常所致，通常被认为是最常见原因 机械性梗阻所致低心排血量 虽然大部分猝死发生于青少年，但猝死并不局限于青少年，猝死会持续在所有年龄组中发生,hcm的自然转归及预后,猝死的危险因素: 持续室速 家族性猝死史 不良基因表型（如：-mhc基因的第13对外显子arg403-gln的家系） 晕厥史 反复发作的非持续性室速 左室肥厚（室壁35mm）。,hcm的自然转归及预后,心力衰竭 hcm死亡的第二原因，占36% 原因多为房颤所致，也可能为广泛的心肌坏死 中风 占hcm死亡病例的13%，多见于老年人及合并慢性或阵发性房颤的病人，其中女性更常见,诊断：,超声判断左室肥厚，确定有弥散性或节段性心肌肥厚，不伴左室扩张，排除左室高动力腔径，排除全身性或其它原因的心脏病（高血压，主动脉瓣狭窄等），辅以前述的特殊体征，心电图等，则hcm的临床诊断可成立。 基因诊断：可进行高危人群，家族成员的基因筛选。,鉴别诊断：,hcm合并高血压：肌小节基因突变或左心室的厚度显着增厚大于25 mm或伴有sam现象、左室流出道梗阻（lvot）者可协助诊断hcm 运动员心脏 代谢性或贮积性疾病 hcm的终末期，需要与扩张型心肌病相鉴别,治疗及治疗目的：,缓解症状 预防并发症 降低死亡危险,治疗方法,药物治疗 介入治疗 外科手术,药物治疗：i类推荐,1.对于伴或不伴有梗阻的hcm患者，建议应用受体阻断药物治疗症状（心绞痛或呼吸困难），但窦性心动过缓或严重传导疾病者应谨慎使用。（证据级别：b） 2.对于hcm患者，如果低剂量的受体阻断药对控制症状（心绞痛或呼吸困难）无效，将剂量调整滴定到静息心率低于6065次/分（缓慢达到可接受或推荐最大用药剂量）的剂量有效。（证据级别：b）,3.对于受体阻滞剂无效或有副作用和禁忌症的伴或不伴有梗阻的hcm患者，建议应用维拉帕米治疗（低剂量开始，滴定到480 mg/d）治疗患者的症状（心绞痛或呼吸困难）。然而，压力梯度过高、严重心力衰竭和窦性心动过缓应慎用维拉帕米（证据级别：b）。 4.对输液无效的梗阻性hcm患者，建议静脉注射苯肾上腺素（或其他血管收缩剂）治疗急性低血压。（证据级别：b）,iia类推荐,1.对于阻滞剂和维拉帕米单独使用无效的梗阻性hcm患者，可以丙吡胺（ia类药物，具有抗胆碱能和负性肌力作用）与受体阻断药或维拉帕米联合应用缓解患者的症状（心绞痛或呼吸困难）（证据级别：b）。 2.对于应用受体阻滞剂或维拉帕米或两者联合应用无法缓解呼吸困难的症状时，可以加用口服利尿剂（证据级别：c）。,iib类推荐,1.儿童或青少年hcm患者，受体阻断药物可能对缓解症状（心绞痛或呼吸困难）有用，但应监测这些药物的副作用，包括抑郁，乏力或对学习成绩的影响。（证据级别：c） 2.尽管使用的受体阻滞剂或维拉帕米或两者联合应用，充血性心力衰竭症状仍然存在的梗阻性hcm患者，可以考虑谨慎加用口服利尿剂（证据级别：c）。,3.收缩功能尚可的hcm患者，acei和arb治疗症状（心绞痛或呼吸困难）的有效性尚未确定，这些药物应慎用于有静息或可激发的左室流出道梗阻的患者（证据级别c）。 4.不能耐受维拉帕米或有维拉帕米禁忌症的hcm患者，可考虑应用地尔硫卓。,iii类推荐,1.有静息或可激发的左室流出道梗阻的患者，用硝苯地平或其他二氢吡啶类钙通道阻滞剂治疗症状（心绞痛或呼吸困难）有潜在的危害。（证据级别c） 2. 有低血压或严重静息呼吸困难的梗阻性hcm患者，维拉帕米有潜在的危害。（证据级别c） 3.没有af的hcm患者，用洋地黄治疗呼吸困难可能是有害的。（证据级别b）,4.有af的hcm患者，单用丙吡胺，不与受体阻滞剂或维拉帕米联合应用治疗症状（心绞痛或呼吸困难）可能是有害的，因为丙吡胺可增强房室传导，并增加af的心室率。（证据级别b） 5.对于有梗阻性hcm患者，应用多巴胺，去甲肾上腺素和其他静脉用正性肌力药治疗急性低血压可能有害。（证据级别b）,手术治疗：,morrow及改良法切除和修剪室间隔肥厚心肌。 适应症：安静时或运动后压力阶差大于50mmhg，严重的胸痛，劳力性呼吸困难，心功能34级，青少年明显的流出道梗阻（阶差大于75mmhg）,1958，cleland首次报道 90%病人lvotpg降低，症状改善率70% 与药物治疗比较，能改善手术成功者的预后 手术死亡率1.6-10%,双腔起搏：,1984年，duck首次报道。 原理：左室收缩不同步，降低左室收缩力，收缩末期容积增大。 双腔起搏可以持续降低hcm患者的压力阶差，改善症状，预防致命的心律失常。,适应症,lvotpg静息时30mmhg 激发后50mmhg 室间隔基底部而非其他部位肥厚 无慢性或频繁发作的房颤,心室起搏位点 必须置于右室尖部 av间期（25-123ms） 必须短于窦律时的pr间期， 且不降低主动脉压,双腔起搏局限性： 能降低57%的病人lvotpg约30-50%，43%的病人lvotpg不变或增加 不能增加活动能力 不能降低总病死率,双腔起搏不能改善lvotpg原因,起搏器参数程控不当 心室激动提前不适当（av延迟过长） 干扰左房排空（av延迟过短） 其他原因 心室电极位于室间隔的近端或高位 原位二尖瓣反流 左室腔中部梗阻 心房或/和心室快速心律失常 药物治疗不当 左室舒张功能不全,icd,一项大规模临床研究中，icd作为hcm的一级或二级预防，终止了致命的心律失常。 适应症：可用于药物无效，不适合手术以及既往心跳骤停或持续性室速，或者患者的预防。,化学消融：,历史：1994年，gitetzen无意中发现暂时阻断患者左冠前降支第一间隔支可缓解流出道梗阻。 1995年，sigwart首次化学消融成功。,原理：供应室间隔的血管中注入无水酒精，造成局灶心梗，从而改善流出道梗阻状况。,解剖：室间隔多数由第一间隔支供血，少数可由第一或第二间隔支供血。由于靠近房室结，可引起三度房室传导阻滞。,具体过程：临时起搏导管放入右心室保护， 7f指引导管在升主动脉或左冠口，5f mp导管在左室心尖部，同时测压评价压差。导丝进入第一间隔支后球囊扩张压迫，并注入造影剂，观察血管的走向，有无侧支循环，向靶血管注入13ml无水酒精，观察效果。注射10min后球囊减压，造影确认目标血管闭塞及无lad损伤。重复测压评价效果，压力阶差减小30%为有效，大于50%为显效。如第一间隔支效果不佳，可消融第二间隔支。,ptsma的总结：,ptsma是目前治疗hcm较为有效的方法，能较大幅度降低压差。 ptsma治疗压差减小略差于外科，但症状缓解率相当。 虽然理论和实际均上存在较多并发症，但消融创伤小，压差易于监测，其总体并发症小于外科手术。,近期安全性高于外科，术后效果与外科无统计学差异，但缺乏更长期的随访资料。 适应症的选择可与外科完全相同。,accf/aha2011,hcm手术方法的选择。,hcm患者的治疗首先应该明确治疗目的，评估危险因素。对确有梗阻的患者，适应症的选择上和中期效果评价外科手术和ptsma基本相同。随着技术的成熟，后者更因其方便、安全、微创而取代手术。 对不适合手术或消融的患者，双腔起搏器仍是选择。有恶性心律失常的患者则应考虑icd的应用。,hcm合并特殊临床情况 -心源性猝死,以前主要认为由流出道梗阻所致，但近来动态心电图监测发现更与心律失常相关。 儿童及青少年主要为心肌缺血、血流动力学异常、室性心律失常、缓慢性心律失常。,hcm患者发生猝死的主要危险因素难以预测，相当一部分患者以猝死作为首发症状。但应特别注意以下问题。 心脏骤停史，自发性持续性室性心动过速，晕厥史，家族成员猝死史，左室厚度大于30mm，运动后收缩压改变，特殊的基因型等。,运动后收缩压改变是指活动后收缩压降低，无变化或者增高小于25mmhg。 特殊的基因型主要为b-肌球蛋白重链，肌球蛋白c的突变。 最近的研究表明，猝死和流出道梗阻严重程度间的关系尚不明确，仅可能流出道梗阻可加重心肌缺血。,accf/aha2011,hcm合并左室收缩功能不全,i类 1.对发生了收缩功能不全，射血分数50%的非梗阻性hcm患者，应按照治疗其他伴ef降低的心力衰竭的循证医学方案治疗，包括应用acei，arb，受体阻滞剂和其他有适应症的药物。（证据级别：b） 2. hcm患者发生收缩功能不全是应该考虑存在其他引起能收缩