社区获得性肺炎(2012).ppt

社区获得性肺炎,内容提要,基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项,定义,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, cap)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,cap与hap的区别,cap： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 hap： 住院48小时以后出现的肺部炎症 cap与hap的发生率：7-8：1,cap是全美第六位的致死原因 是感染性疾病主要的致死原因 200万-300万/年cap患者 500,000cap患者/年需入院治疗 45,000人/年因cap死亡 用于治疗的费用：210亿美元,bartlett jg et al. clin infect dis. 2000;31:347-382; marston bj et al. arch intern med. 1997;157:1709-1718.,cap流行病学,mod. from,huchon,g et al (1998) respiration 65:343,-,- 344,11 项研究,n = 64,重症 cap的死亡率,woodhead,1985,ortqvist,1985,sorensen,1986,sorensen,1989,pachon,1989,alkhayer,1990,torres,1991,bts 1992,rello,1993,moine,1994,almirall,1995,平均,人类不断面临着细菌及病毒感染带来的挑战,1.harrison principles of internal medicine 16th edition.,2009？,内容提要,基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项,cap的临床诊断依据,1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2 发热。 3 肺实变体征和(或)湿性罗音。 4 wbc 10109/l 或 4109/l，伴或不伴核左移。 5 胸片：斑/片状浸润性阴影或间质性改变，或伴胸腔积液。 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸 性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,排除诊断非常重要,治疗前和治疗48小时后对比,全球cap患者中非典型病原体检出率均较高,am j respir crit care med, 2007,175:1086-1093,中国成人cap监测资料,总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原,liu youning etc。chinese journal of tuberculosis and lung disease 2006；29（1） 3-8,肺炎支原体,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎克雷伯菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,卡他莫拉菌,中国成人cap监测资料,总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原,何礼贤教授,卡他莫拉菌,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,嗜肺军团菌,副流感嗜血杆菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,肺炎支原体,不动杆菌属,混合感染病原体,病原学检测结果诊断：确定,血或胸液培养到病原菌； 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105cfu/ml（半定量培养 + +）， balf标本104 cfu/ml（+ + +）, 防污染毛刷或防污染balf标本10cfu/ml（+） 呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32， 嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128； 嗜肺军团菌i型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）； 肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。,病原学检测结果诊断：有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上生长（ + + +）； 合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）； 3d内多次培养到相同细菌； 血清肺炎衣原体igg抗体滴度1：512或igm抗体滴度1：16（微量免疫荧光法）； 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验igg抗体1：1024。,病原学检测结果诊断：无意义,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）； 痰培养为多种病原菌少量（ + + +）生长； 不符合1）、2）中的任何1项,内容提要,基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项,何谓严重感染？,严重全身感染(severe sepsis) sepsis伴有 器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象 代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症,cap病情严重程度的评价,许多因素增加cap的严重性和死亡危险。具备下列情形之一， 尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗。 1.年龄65岁。 2.存在基础疾病或相关因素：copd；dm；慢性心、肾功能不全； 恶性肿瘤或血液病；aids；吸入性肺炎或存在易吸入因素； 近1年内因cap住院史；精神状态改变；脾切除术后状态； 器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂 3.体征异常之一： 呼吸频率30次/min； 脉搏120次/min； 血压90/60 mm hg； 体温40或35； 意识障碍； 存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。,4. 实验室和影像学异常之一： wbc20109/l，或50 mm hg； 血肌酐(scr)106mol/l或血尿素氮(bun)7.1 mmol/l hb90 g/l或红细胞压积(hct)30%； 血浆白蛋白2.5 g/l； 败血症或dic的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、 pt和ptt延长、血小板减少； 胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散 或出现胸腔积液。,cap病情严重程度的评价,重症肺炎诊断标准, 意识障碍。 呼吸频率30次/min。 pao2 60 mmhg、pao2/fio2 300，需行机械通气治疗。 血压 90/60 mmhg。 双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大 50%。 少尿：尿量 20 ml/h，或 80 ml/4h，或急性肾功能 衰竭需要透析治疗,curb 65 index thorax 2001；56：296301,age65 rr=30 舒张压7 意识障碍 0个，死亡率1 1 2个，8； 3 4个，30,收入icu标准,次要标准 呼吸频率30次/min pao2/fio2 250 多肺段浸润 意识模糊/定向障碍 尿毒血症（bun20 mg/dl） 白细胞减少（白细胞计数4000/mm3） 血小板减少（血小板计数100 000/mm3） 低体温（深部体温36） 低血压，须进行积极的液体复苏,收入icu标准,主要标准 有创性机械通气 感染性休克，须使用血管升压类药物 具备主要标准1条或次要标准3条，建议直接收icu。,内容提要,基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项,青壮年、无基础疾病 cap, cap经验性治疗,大环内酯类 呼吸喹诺酮 青霉素 1 代头孢 磺胺 等,肺炎链球菌 支原体 衣原体 流感嗜血感菌,老年人或有基础疾病 cap,2代头孢或 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂 或 + 大环内酯类 呼吸喹诺酮类,肺链 流感嗜血杆菌 g-杆菌 金葡 卡他莫拉菌,基础疾病详细描述,慢性心、肺、肝、肾疾病 糖尿病 酗酒 恶性肿瘤 无脾脏 免疫抑制 前3个月内使用了抗生素,clinical infectious disease 2007; 44(s2):s2772,需住院cap 肺链、 流感嗜血杆菌、 g-杆菌、 金葡、 混合感染（包括厌氧菌） 肺炎支/衣原体、 呼吸道病毒等,2、3代头孢 或 +大环内酯类， 呼吸喹诺酮 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂， 或 +大环内酯类,cap经验性治疗,肺球 g-杆菌 军团菌 支原体 金葡菌 流感杆菌,cap经验性治疗,3代头孢 +大环内酯类， 呼吸喹诺酮 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂， +大环内酯类 厄他培南 +大环内酯类,需住icu的重症cap a组：无铜绿假单胞菌感染危险因素,b组： a组+铜绿假单胞菌 碳青酶烯类 抗假单胞菌 内酰胺类或含酶复合剂 + 大环内酯类 抗假单胞菌内酰胺类或含酶复合剂 + 喹诺酮 氨基糖苷类/prn 喹诺酮+氨基糖苷类,需住icu的重症cap,某些特定状态下cap患者易感染的病原体,状态或合并症 易感染的特定病原体 酗酒 肺球、厌氧菌、肠道g-杆菌、军团菌 copd/吸烟者 肺球、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 居住养老院 肺球、肠道g-杆菌、流感嗜血杆菌、金葡、 厌氧菌、肺炎衣原体 患流感 金葡、肺球、流感嗜血杆菌、 接触鸟类 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 疑有吸入因素 厌氧菌 结构性肺病 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德金葡、金葡 近期用过抗生素 耐药肺球、铜绿假单胞菌、金葡,几种常见耐药致病菌的抗感染药物选择 目标性治疗,肺炎链球菌感染 肺炎、脑膜炎、心内膜炎、中耳炎、鼻窦炎、败血症等 1）pssp 轻、中度感染， 青霉素、阿莫西林等为首选， 1、2代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素亦可。 2）pisp（mic0.121mg/l） 轻、中度感染：青霉素加量或头孢噻肟或头孢三嗪等。 重症感染： 头孢噻肟/三嗪/吡肟 万古霉素 3）prsp：高耐药菌株常呈多重耐药。 万古霉素，或链阳霉素、利奈唑胺， 或第四代头孢霉素或碳青霉烯类（药敏）。,2. mrsa严重感染的治疗,利奈唑胺、替考拉宁 奎奴普丁达福普汀,氯霉素、四环素、tmp/smz、利福平、替加环素,万古霉素、替考拉宁 利奈唑胺,vrsa、visa的治疗,3.多重耐药铜绿假单胞菌的治疗,美罗培南、比阿培南 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 头孢他啶、头孢吡肟 环丙沙星 + 丁胺（妥布）/ 氨曲南 阿奇霉素 或 喹诺酮类,1) 内酰胺酶抑制剂/ 内酰胺类抗菌药复方制剂 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 哌拉西林/他唑巴坦（特治星） 替卡西林/克拉维酸（特美汀） 阿莫西林/克拉维酸（安美汀） 2) 碳青霉烯类： 亚胺培南/西司他丁（泰能）、美洛培南（美平）等。 3) 头霉素类： 如头孢西丁、头孢米诺钠（美士灵等） 4) 氨基糖类：阿米卡星等，需要联合用药 ats：产esbl肠杆菌科细菌应避免使用iii-cs，最有效药物是碳青霉烯类 即使体外药敏试验对第3代头孢菌素敏感，临床疗效却不佳！ 产amc酶肠杆菌属细菌： 碳青霉烯类、头孢比肟 + 阿米卡星,4. esbl细菌引起的感染,5.嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞菌 (碳青霉烯天然耐药) 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱假单胞菌 头孢哌酮/舒巴坦 头孢他定 替卡西林/克拉维酸 妥布霉素 喹诺酮类 米诺环素 拉氧头孢 氯霉素 米诺环素 smz-co 多西环素 smz-co,6.泛耐鲍曼不动杆菌（prd）的治疗 亚胺培南+舒巴坦 多粘菌素 多粘菌素+亚胺培南或舒巴坦 替加环素？,各国指南经验治疗倾向于覆盖非典型病原体,肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势,1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007,1968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体,1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体,2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体,2007年法国出现肺炎支原体耐药株,日本2000-2003年分离的76株肺炎支原体中13株为耐药株,2002-2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重,尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株,2010年曹彬等发表在cid上的关于肺炎支原体最新的研究进展，成为临床关注的热点,抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较,所有肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率,bin cao et al. clinical infectious diseases 2010; 51(2):000000,静脉转口服治疗和出院,血流动力学稳定、临床改善后，有功能正常的胃肠道消化口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药。 一旦患者的临床稳定，没有其他进展性医学问题且有一个安全的环境继续休养，应当出院。,clinical infectious disease 2007；44：s27-72,治疗的时间,停药前考虑 至少5天， 退热后48-72小时， 不多于一项cap相关的体征未稳定 如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺外感染 需要考虑较长的治疗疗程,clinical infectious disease 2007；44：s27-72,其他：糖皮质激素的应用,指征：重症肺炎 液体复苏后仍持续低血压 剂量：200 - 300mg 氢化可的松/天 疗程：7天 注意严格控制血糖,内容提要,基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项 病例分享,经验性抗生素治疗步骤,留取培养标本。根据临床症状、病