心肌梗死护理查(新).ppt

,护理查房,查房目标： 通过本次查房，了解护理实习生对病情的掌握程度及各项护理措施是否落实到位，了解实习护生对该疾病相关知识的掌握情况，通过学习讨论使大家对疾病的相关知识得以巩固 重点分析内容： 1、病史汇报是否全面 2、护理问题是否恰当 3、护理措施是否落实到位以及是否全面妥当 4、疾病相关知识,简要病史,患者，822床，方海宗，男性，73岁，患者1天前在家中无明显诱因下突然出现胸痛、胸闷，部位以胸骨柄为主，约手掌大小，持续性，程度不剧可忍，伴头痛，无乏力、汗出，无心悸，无呼吸困难，无咯血，无咳嗽咳痰，未经外院诊治，急来我院就诊，查心电图显示窦性心律，左前分支阻滞。门诊拟“胸痛待查”予2013-6-6 16:00收治入院。,入院评估： t：36.8 p：64次/分 r：19次/分 bp：118/58mmhg.spo2:98%,bs:7.7mmol/l,体重63.5kg,患者发病来神志清，精神可，胃纳可，睡眠一般，大小便未见明显异常，体重近来无明显增减，自主体位。查体显示皮肤黏膜未见黄染，无皮疹，浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，颈软，无强直。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心前区无隆起或凹陷，无异常心尖搏动，未触及震颤和心包摩擦感。心界无扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。,入院评估： 大动脉搏动有力，周围血管征阴性。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音不亢。双下肢不肿。四肢肌力级，双侧生理反射存在，病理反射未引出。舌暗红，苔薄，脉弦涩。 辅助检查：心电图示窦性心律，左前分支阻滞。,简要病史,既往史：患者既往体质一般，既往有高血压病史26年，服用非洛地平片1片每天，吲达帕胺片1.25mg每天，血压控制情况可。患者20年前曾行胃溃疡手术，已治愈。2010年4月在本院因胆囊结石行“腹腔镜胆囊切除术”，术后恢复可。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“糖尿病、心脏病”等慢性疾病史，否认“心、肝、脾、肺、肾、脑”等重要脏器疾病史，否认其他手术史，否认重大外伤史，有输注血液制品史，血型为o型，量400毫升，无明显的输血反应。否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。,个人史：出生并长期居住于嘉兴，退休，文盲，否认他地久居史，否认疫水疫源接触史，否认职业病史，否认长期放射性物质及毒物接触史，否认烟酒、药物等不良嗜好，体型稍有肥胖，喜海鲜及肥肉，平时家中比较注意低盐饮食，但有进食腌制食品的习惯，无暴饮暴食嗜好，平素睡眠好，大便一天一次。性情温和，心态良好，少有情绪异常激动，喜运动。否认冶游史，家庭关系和睦，家属对患者疾病的预后期望值较高。 婚育史：29岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。 家族史：父母已故，死因不详，独生子。否认家中有相关疾病史，否认两系三代内家族性、遗传性、传染性病史。,入院诊断： 中医：胸痹心痛 心血瘀阻 西医：胸痛待查 心绞痛型冠心病 高血压 入院治疗：入院后给予心内科级护理，低盐低脂饮食，监测血压，予灯盏花素活血化瘀，左卡尼汀营养心肌等对症支持治疗。 进一步完善相关辅助检查如三大常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、生化全套、胸部ct、心脏彩超等以明确病因。,护理诊断,p1 疼痛 胸痛、头痛 与心肌缺血缺氧有关 p2 pc猝死、心律失常、心源性休克、心衰、多功能脏器衰竭 p3 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 p4 睡眠型态紊乱 与疼痛有关 p5 舒适度的改变 与心肌缺血缺氧所致的疼痛、活动受限有关,护理诊断,p6 自理能力下降 与活动耐力下降、心肌缺血缺氧有关 p7 有便秘的危险 与活动少、不习惯床上排便有关 p8 有受伤的危险 与心肌缺血缺氧胸痛有关 p9 pc 药物不良反应、高血压危象、栓塞、压疮 p10 知识缺乏：缺乏心肌梗死相关知识 与文化程度低有关,护理措施,（1）一般护理 1、病人入院后，热情接待患者，介绍病区环境，经管医生，责任护士，保持病室安静、清洁，保持床单位平整，避风寒防外感。嘱其家属陪同在旁，协助做好生活护理。床上大小便，围围栏。 2、衣着宜宽松，柔软，避免穿紧身衣，注意个人卫生，口腔卫生。发病12h内绝对卧床休息，避免情绪激动，适当限制探视。 3、起病后4-12h内给予流质饮食，以减轻胃扩张，随后过度到低脂低胆固醇清淡饮食，少食多餐。忌辛辣刺激食物，保持大便通畅，养成每天定时排便的习惯。,（2）病情观察： 1 、给予心电监护，密切观察生命体征及心电图的变化，监测氧饱和度的变化。严密监测心率、心律的变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等症状。 2、密切观察病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间及病人的耐受程度。 3、评估病人的睡眠状况及排便情况如排便的次数、性状及排便的难易程度,4、密切观察病人有无头痛、视力模糊、心悸、胸闷、眩晕、意识障碍等症状。 5、严密观察有无呼吸困难、咳嗽咳痰咯血、疲倦、头晕、或是肺部湿啰音、颈静脉怒张、低血压等心衰或肺栓塞的表现。 6、观察有无血压进行性下降、肢体冰冷、尿量减少心跳加快等表现。观察有无下肢静脉血栓的症状如下肢肿胀、疼痛、足背动脉搏动减弱或消失、皮肤温度降低. 7、如发现心率失常、心脏骤停等情况应立即报告医生，并在床旁准备抢救药品。,（3）疼痛的护理,1、卧床休息，安慰病人，保持情绪稳定。 2、遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2l/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。 3、专人陪护，给予心理支持和安慰。 4、教会病人放松情绪，运用心理疗法或疼痛时可以听听音乐、深呼吸、转移注意力等 5、如果疼痛剧烈不能忍受或长时间不缓解的可遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛药止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应 6、疼痛缓解后与病人分析有无诱发因素如情绪激动、寒冷刺激、过饱、用力排便等。如有需避免这些诱发因素、减少疼痛发作,（4）用药护理,遵医嘱用药，并告知家属和病人药物的作用和常见的不良反应，滴速不可自行调节，用药过程中如有不舒服的要及时通知护士。如为口服药告知病人要遵医嘱服药，不能漏服或多服，告知服用的方法、时间等,（5）心理护理,积极主动与病人沟通，理解和支持病人，鼓励病人说出心里感受，专人陪护，给予心理支持，鼓励病人树立战胜疾病的信心，对提出的问题予以耐心解答。告知病人要保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。夜间将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人心理负担。,（6）健康指导,1、指导病人要合理饮食，宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食。多吃蔬菜、水果和粗纤维食物如芹菜、糙米等，保持大便通畅，避免用力排便。避免暴饮暴食，注意少食多餐。 2、告知病人疾病相关的诱发因素如过劳、情绪激动、饱餐、用力排便、寒冷刺激等，应注意尽量避免。要保持良好的心态，减轻精神压力，学会调节自己的情绪,3、指导病人自我监测病情如教会病人及家属数脉搏，并告知其正常值，如发现异常立即通知。 4、指导病人正确活动，疼痛发作时要卧床休息。等病情稳定后可逐渐增加活动量，可促进侧肢循环的建立，提高活动耐力，预防静脉血栓的形成、便秘、肺部感染等并发症。如活动时出现胸痛、心悸、头晕、恶心等不适时要立即停止活动，卧床休息,病情动态,2013-6-6 患者神志清，感胸闷、胸痛4分，部位以胸骨柄为主，伴头痛2分，无乏力、无汗出、无心悸，t:36.8,p:64次/分,r:19次/分,bp:118/58mmhg，spo2:96%.查心肌酶谱：ast48u/l，ck407u/l，ck-mb83u/l。超敏肌钙蛋白0.46ng/ml。医嘱予行床边18导联心电图检查，心电监护，持续血压、血氧饱和度监测，鼻导管2l/min吸氧，口服止痛药。加强对胸痛的部位、性质、程度、持续时间的观察。告知药物作用及不良反应，及心电监护和吸氧的相关注意事项。,22:50 查心肌酶谱：ast118u/l，ck1054u/l，ck-mb221u/l, 肌钙蛋白i1.45ng/ml，ldh308u/l. 患者主诉胸痛2分。医嘱予抗凝药物嚼服，低分子肝素钠针5000iu皮下注射。 增加护理诊断:p11 pc出血 增加护理措施：遵医嘱用药，告知药物作用及副作用，密切观察皮肤黏膜等有无出血点，观察有无内脏出血、大便颜色等表现，监测生命体征，心电图演变。,2013-6-7 查心肌酶谱：ast206u/l，ck1895u/l，ck-mb256u/l, 肌钙蛋白i25.78ng/ml,ldh308u/l,查生化示k:2.61mmol/l。测t:38.6-38.8,p:78-81次/分,r:18-20次/分，spo2：96%-98%，bp:126-162/65-85mmhg.大便未解。 医嘱予kcl溶液30ml口服，补达秀片一天三次口服补钾，倍他乐克片12.5mg每天口服两次降低心肌耗氧量，果糖二磷酸钠10g每天静滴一次营养心肌。,患者主诉稍感发热胸闷，头胀痛2分，咽喉痛2分，无胸痛、无恶心、呕吐、腹胀、无便意，夜寐欠宁，小便自解，取低半卧位。每餐进食1两米饭左右，观腹部皮肤完整无皮下出血点，胸部有少量散在红点，其它皮肤完整。 增加护理诊断：p12 电解质紊乱 与电解质的代谢失调有关 增加护理诊断：p13 体温过高 与心肌坏死物吸收有关,增加护理措施： （1）告知药物的作用及副作用，密切观察患者有无腹胀、恶心、呕吐及心律失常等，及时评估肌力。复查血清钾的变化，嘱其添加含钾丰富的食物如香蕉、海带、紫菜等。 （2）告知冷疗的作用及注意事项，严密监测体温的变化，降温的同时密切观察病人的病情。 （3）嘱病人注意卧床休息，多饮水，进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。,增加护理措施 （4）房间定时通风，保持空气清新。做好口腔护理，保持口腔清洁，嘱病人餐前、餐后、睡前漱口。及时更换浸湿的床单、衣服，保持皮肤清洁干燥。 （5）密切观察头痛、咽痛的性质、程度持续时间等。稳定病人情绪，给予心理安慰 （6）指导患者及家属腹部顺时针按摩促进肠蠕动，必要时遵医嘱用通便药。,2013-6-8 t:37.8-38.1,p:74-79次/分,r:18-20次/分，spo2：95%-98%，bp:109-145/55-86mmhg. 主诉感发热，乏力，无胸痛、无明显咽痛、头胀痛，取低半卧位，夜寐欠宁，心律齐，大便未解，早餐进食1两粥，午餐进食一碗小馄饨。查心肌酶谱：ast129u/l,ck898u/l,ckmb61u/l,ldh668u/l,肌钙蛋白38.85ng/ml. 医嘱予大黄苏打片3片口服，告知药物作用及副作用，嘱其多饮水，密切观察排便情况。 停护理诊断：p1 疼痛,2013-6-9 t:37.4-38.1,p:67-92次/分,r:18-20次/分spo2:93-98%, bp:101-140/56-73mmhg. 复查心肌酶谱：ast63u/l,ck399u/l,ck-mb28u/l,ldh525u/l.患者解黄色成形便2次，量少，中餐进食二两饭，晚餐进食1两米饭加菜，夜寐欠宁。 2013-6-10 t:37.4-38.0,解黄色软便4次，量少，夜寐欠宁，心律齐，血气分析示钾:2.8mmol/l，复查心肌酶谱:ast35u/l,ck256u/l,ck-mb30u/l,ldh496u/l.主诉乏力，无腹痛腹胀腹泻呕吐等。医嘱予kcl溶液30ml口服，停大黄苏打片。,2013-6-11 患者主诉牙痛1分，口腔科会诊后医嘱予浓替硝唑含漱液一天三次漱口。 增加护理诊断：p14 疼痛 牙痛 与本病所致的放射痛有关 增加护理措施：遵医嘱用药，告知药物作用及副作用保持口腔清洁，进食后漱口，观察疼痛的部位、程度，持续时间等。,14:15 医嘱予中药5贴温服以疏肝健脾，行气止痛。嘱服药期间忌食鲤鱼，告知其注意事项。 今日t:37.3-37.8,主诉乏力，夜寐欠宁，低半卧位，指导患者床上活动，解黄色成形便3次，量多。,2013-6-13 今日t:37.0-37.2患者主诉无乏力、无牙痛，大便未解，夜寐宁，取自主体位，能床边活动，早餐进食1两稀饭。查ldh300u/l，肌钙蛋白8.64ng/ml.医嘱予停级护理，改级护理。 停护理诊断：p4 睡眠型态紊乱 p14 疼痛 牙痛 2013-6-14 患者主诉无明显不适，取自主体位，能在室内活动，解黄色成形便2次，量多。医嘱予停持续血压、血氧饱和度监测，改遥测心电监护。,2013-6-16 患者生命体征稳定，无明显不适，解黄色成形便1次，血气分析示钾:3.86mmol/l，复查心肌酶谱:ast20u/l,ck99u/l,ck-mb17u/l,ldh244u/l，肌钙蛋白1.70ng/ml. 停护理诊断： p12 电解质紊乱,2013-6-12 患者主诉稍感牙痛，无胸闷，无乏力，夜寐尚宁。观皮肤黏膜无明显出血现象。指导患者在床边活动。 t:37.1-37.3, 复查心肌酶谱：ast27/l,ck155u/l,ck-mb21u/l,ldh350u/l,钾:3.25mmol/l 医嘱予停鼻导管吸氧，停低分子肝素钠针皮下注射。 停护理诊断: p3 活动无耐力 p13 体温过高,拟提问题？ 1、冠心病的临床分型 ？ 2、心肌梗死的临床表现？ 3、心肌梗死的特征性心电图表现？ 4、常规心电图18导胸导联定位？ 5、心绞痛和心肌梗死的鉴别？ 6、各心脏瓣膜听诊区的位置？,冠状动脉粥样硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病，简称冠心病。 冠心病的临床分型由于冠状动脉病变的部位、范围和程度的不同，冠心病可有不同的临床持点，一般可分为五型： 1、无症状性心肌缺血 2、心绞痛 3、心肌梗死 4、缺血性心肌病 5、猝死,1、冠心病的临床分型 ？,2、心肌梗死的临床表现？,（1）先兆 50%-81.2%患者在发病前数日有乏力 胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁、性质较剧、持续时间较长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 心电图示：st段一时性明显抬高或压低，t波倒置或增高，应警惕心梗的可能。,（2）临床表现： 疼痛 最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相似，休息或硝酸甘油不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，可伴濒死感，少数患者无疼痛。 全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后2448小时后出现，体温多在38左右，持续约一周；,（2）临床表现： 胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛等。 心律失常 多发生在起病12天，而以24小时内最多见。室颤是心梗早期，特别是入院前的主要死亡原因。 低血压和休克休克 多在起病后数小时至数日内发生，主要为心源性； 心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天发生。,3、心肌梗死的特征性心电图表现？,（1）st段抬高性心肌梗死者其心电图表现特点为: 1、st段抬高呈弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现； 2、宽而深的q波(病理性q波),在面向透壁心肌坏死区的导联上出现； 3、t波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变 ,即r波增高、st段压低和t波直立并增高。,（2）非st段抬高心肌梗死者心电图有2种类型: 无病理性q波,有普遍性st段压0.1mv, 但avr导联(有时还有v 1 导联)st段抬高,或有对称性t波倒置为心内膜下心肌梗死所致。 无病理性 q波,也元st段变化,仅有t波倒置改变。,定位诊断： 1、v1v3导联出现异常qs波或q波提示前间壁梗死 2、v3 v5导联提示局限前壁心肌梗死 3、 v1v5导联提示广泛前壁心肌梗死 4、 、avf导联提示下壁心肌梗死 5、 、avl导联提示高侧壁心肌梗死 6、 v7 v8导联提示正后壁心肌梗死,4、常规心电图18导胸导联定位？,心前区导联的连接部位： v1-胸骨右缘第4肋 v2-胸骨左缘第4肋 v3-v2与v4连线的中点 v4-左锁骨中线平第5肋 v5-左腋前线与v4同一水平 v6-左腋中线与v4同一水平,十八导联心电图做法和十二导联心电图类似，不过多出6个导联。这六个导