中枢协调障碍.ppt

中枢协调障碍,定义,中枢性协调障碍（zks）是指由于各种原因引起中枢神经损伤后,使中枢神经协调作用障碍而出现姿势反射异常和肌张力改变的病症。是德国沃伊特（vojta）博士1976年首先提出的，用于早期（多用于1岁以内的婴儿）诊断脑损伤性疾病的概念，对那些有脑损伤病史，又有发育障碍，但又不能确切地诊断为脑性瘫痪，而将来又有可能发展为脑性瘫痪的高危儿，出于早期诊断、早期治疗的目的，而诊断为中枢性协调障碍。,病因（高危因素）,出生前因素：母亲孕期大量吸烟、嗜酒或精神受刺激、妊娠期感染、用药、外伤、接触放射线、先兆流产、妊高症、糖尿病、风湿病、母亲智力低下、营养障碍，胎儿期的缺血缺氧、染色体异常等遗传病。 围产期因素：产程过长或急产、早产 、过期产、 巨大儿、低体重儿、窒息、 脐带绕颈、脐带过短、臀围分娩、产伤、双胎或多胎等。 出生后因素：新生儿期中枢神经系统感染、惊厥、低血糖、缺氧缺血性脑病、重度肺炎、败血症、一氧化碳中毒、脑外伤、颅内出血、核黄疸等。 患儿可由一种或两种以上高危因素引起，主要高危因素是早产儿、窒息、体重低于2000g、重症新生儿黄疸，还有很多找不到高危因素，注意询问不出高危因素并不等于没有高危因素。,婴儿运动发育主要遵循的规律,一：头尾规律： 最早动作发生在头部，其次在躯干，最后在下肢。即顺着抬头翻身坐爬站走这一趋势逐渐成熟的。 二：先大肌肉动作，后小肌肉动作：粗大动作的发育先于精细动作的发育，如先会挥动上臂，然后会拇食指对捏的精细动作。 三：先整体动作，后分化动作： 小儿最初的动作是全身性的，泛化的，而后逐渐发育成局部的、准确的、专门化的动作。,1岁以内小儿粗大运动的发育,1个月：俯卧位时稍能抬头，时间非常短暂，即瞬间抬头。 2个月：俯卧位抬头与床面成45度角；交替踢腿动作。 3个月：俯卧位头抬高可呈90度角，在坐位时能竖头。 4个月：俯卧位能自由稳定地抬头与转头，小儿能在俯卧位与侧卧 位之间转换，并发展到能自由地翻身；俯卧位双手支撑。 5个月：在扶坐下小儿能挺直躯干，扶站时有跳跃动作。 6个月：独坐时小儿身体前倾，弓背。出现坐位前方平衡。 7个月：独坐（直腰坐），扶物站起。 8个月：两上肢向前爬（俯爬），出现坐位侧方平衡。 9个月：四肢爬，扭身坐，扶站一脚抬起。 10个月：高爬，独站，推车能走几步。出现坐位后方平衡。 11个月：坐位自由玩，牵一只手能走几步。 12个月：高爬稳定，独走。,1岁以内小儿精细运动的发育,精细运动主要是手指的控制能力。手指功能的发育也有一定的规律。首先是尺侧的动作发育，然后是桡侧，最后是手指功能的发育。取物时，先是四指与掌心的对捏，然后再发育到用拇指与食指捏物。先以抓取为主，随后才有有意识的松手。一般而言，小儿从3个月起开始出现一种手的不随意的抚摸动作，5个月以后才出现带有一定随意性的动作。,1岁以内小儿精细运动的发育,1个月：两手握拳，受刺激后握得更紧。 2个月：手握拳，但紧张度逐渐降低，常半张开。 3-4个月：玩弄自己的双手，出现企图抓握东西的动作。 4个月：能在拇指的参与下抓住物体，但手眼协调性差。 5个月：能主动抓物，抓物用手掌尺侧。 6-7个月：能在双手间有意识地准确地传递物体。 8个月：能用拇指和其余四指抓取物体。 9-10个月：能用拇指与食指捏取物体。 10个月：能主动松手放弃手中的物体。 10-12个月：会几页几页地翻书。,关节伸展度的评价,关节伸展度：被动伸展屈曲关节，观察伸展屈曲的角度变化。肌张力增高时关节伸展受限；肌张力低下时关节伸展过度。 内收肌角：指两侧下肢最大外展后的角度。检查时小儿呈仰卧位，检查者握住小儿两膝关节，使其下肢保持伸直位，然后缓缓向两侧展开双下肢，达到尽可能大的程度，观察两大腿之间的角度。 腘窝角：小儿仰卧位，屈曲大腿呈膝胸位，然后展开小腿使其尽量伸直，注意骨盆不要离开床面，观察小腿与大腿之间角度。 3.足背屈角：检查者用拇指抵小儿足底，其他手指握住小腿及足跟，将足向小腿方向背屈，观察足背与小腿前面的角度，正常1岁以内小儿在度之间。,关节伸展度的评价,4.跟耳试验：又称足跟碰耳试验。小儿取仰卧位，检查者一手固定小儿骨盆，一手抓一侧足跟向上碰小儿对侧耳。正常儿此试验阴性。未成熟儿及肌张力低下儿此试验阳性；肌张力增高时，此试验阴性，足与耳距离加大。 5.围巾征：是观察肩胛肌及上臂肌伸展的试验。在小儿觉醒时检查，检查者一手托住小儿颈部及头部，使保持正中位，以免上肢肌张力不对称，另一手握住小儿的手，向对侧肩部牵拉，观察小儿肘关节是否越过中线及上臂是否紧密地围在颈部。正常时肘关节不超过中线，下颌与肘关节间有一定空间；肌张力低下时，肘关节越过中线，肘关节与下颌无空间，就像围巾一样紧密地围在颈部，为围巾征阳性；肌张力增高时肘关节距下颌甚远。评分，环绕颈部为0分，肘略过中线为1分，肘未越过中线为2分。,关节伸展度的正常值,内收肌角：13个月 40 80 46个月 70 110 79个月 100 140 1012个月 130 150 腘窝角：13个月 80 100 46个月 90 120 79个月 110 160 1012个月 150 170 3.足背屈角：1岁以内60 70,vojta姿势反射,vojta 姿势反射是西德学者 vojta博士首先提出的用于婴幼儿神经发育检查及脑瘫早期诊断的 7种姿势反射的总称，其原理是依据小儿神经发育的各个不同时期有不同的姿势反射形态。可以早期发现异常，检查方法简单，可准确反映神经系统的功能，是一种较理想的检查方法，以下介绍vojta 7种姿势反射。 1、拉起反射： 初发姿势：仰卧位，头正中。 诱发：检查者以拇指伸入婴儿手掌，其余4指握住腕部（不要触碰手背），将小儿从床上提起，使躯干与床成45度角。 异常反应：较正常反应相有3个月以上的延迟。常见的异常：1）头过度背曲，或角弓反张；2）两下肢硬直伸展,呈棒状拉起；3）头过度背曲，四肢硬性屈曲；4）两下肢过度抬高，躯干震颤。,vojta姿势反射,2、俯卧位悬垂反射 初发姿势：俯卧位 诱发：以手掌支撑婴儿胸腹部，水平拖起。 异常反应：1）两上肢固定屈曲，手握拳；2）躯干侧屈，头与躯干不对称；3）两下肢硬直伸展并角弓反张；4）躯干低紧张，身体呈倒u型；5）两下肢硬直交叉、尖足；6）两上肢硬性伸展，手握拳。 3、立位悬垂反射 初发姿势：垂直位。 诱发：检查者在小儿背后，用双手支撑腋下将小儿垂直提起。注意不要触碰婴儿背部。 异常反应：1）下肢内旋，硬直伸展，尖足；2）两下肢内收，交叉：3）不对称，一侧伸展一侧屈曲。,vojta姿势反射,4、侧位悬垂反射 初发姿势：俯卧位。 诱发：用双手支撑婴儿躯干迅速提起并向侧方倾斜于水平位。 异常反射：1）上肢紧张性屈曲，手握拳，肩回缩；2）两下肢硬性伸展；3）四肢硬直伸展，一侧手握拳；4）两上肢moro样时两下肢硬直伸展；5）第一相反应中上侧下肢屈曲延迟；6）躯干四肢张力低下；7）两下肢内旋内收，伸展交叉，手指异常运动，躯干张力低，头下垂；8）持续性moro反应，下肢强直伸展，躯干张力低，头下垂。,vojta姿势反射,5、collis水平反射 初发姿势：仰卧位或侧卧位。 诱发：握住一侧上下肢将婴儿从床上水平提起。 异常反应：1）手握拳，上肢硬直伸展，不完全moro样；2）肩回缩，上肢硬直伸展；3）下肢硬直，尖足；4）手指、足趾不规则运动；5）4个月以后的婴儿，下肢缓慢伸展及屈曲运动。（踢腿动作）。 6、倒位悬垂反应 初发姿势：3个月以前，婴儿仰卧位，3个月以后俯卧位。 诱发：用双手握住婴儿大腿，急速倒立提起。 异常反应：1）手握拳，两上肢硬直伸展；2）躯干角弓反张；3）头颈躯干无伸展；4）手握拳，上肢屈曲紧贴胸部；5）躯干及头颈的非对称性姿势。,vojta姿势反射,7、collis垂直反射 初发姿势：仰卧位。 诱发：使婴儿头部向着检查者，握住一侧大腿迅速提起。观察自由侧下肢。 异常反应：1）自由侧下肢硬直性伸展，尖足；2）自由侧下肢固定屈曲；3）自由侧下肢的伸展倾向，即先伸展后屈曲。新生儿至2个月的婴儿，下肢伸展后立刻屈曲为正常；4）第1相屈曲无力，第2相出现延迟。,小儿神经反射功能检查,小儿反射是判断小儿神经系统是否正常的重要指标之一，包括脊髓、桥脑水平的原始反射，中脑水平的立直反射和大脑皮层水平的平衡反射。反射随着小儿神经系统的发育表现一定的特点和规律。首先出现的是 原始反射，随着中脑神经的发育，原始反射逐渐消失，出现中脑水平的立直反射。逐渐神经发育达皮层水平，出现皮层水平的平衡反射。 一.原始反射 是新生儿或婴儿早期特有的一过性的反射。原始反射中枢位于脊髓、延髓和桥脑。这些反射在应该出现时不出现或该消失时不消失，均属异常，有临床意义。,小儿神经反射功能检查,1. 吸吮反射 检查方法：检查者用手指轻轻碰触小儿的嘴角或上下唇，或将手指放入小儿口中23cm。 反应：小儿会出现吸吮动作。 时期：该反射出生后即出现，24个月后消失。 意义：该反射减弱或消失提示反射弧神经损伤，有脑干机能障碍或神经肌肉疾病；正常儿饱餐后该反射也不易引出，而饥饿时会呈亢奋状态。持续存在（68个月以后）或重新出现，提示有脑脂质机能缺陷或锥体束损伤。 2.觅食反射 检查方法：检查者用手指触碰小儿一侧口角的皮肤， 反应：小儿会出现头转向刺激侧并张口的动作。 时期：此反射出生后即出现，1个月左右消失。 意义：同吸吮反射。生后3个月仍存在为不正常，会导致易张口，舌肌后缩，颈立直差，1岁以上存在提示摄食障碍。,小儿神经反射功能检查,3、拥抱反射（moro) 检查方法：小儿仰卧位，检查者手放在小儿头后部，将头抬起与床面呈30 ，然后迅速将手下降10 15 （手不离开头部），患儿头部也随之迅速下落。小儿仰卧位，检查者握住小儿双手向上方拉起，当小儿肩部离开床面（而头并未离开床面）时，迅速将手松开。小儿仰卧位，检查者站在足的一端，双手握住小儿下肢突然提起，使小儿肩部略离开床面，但头部未离开床面。 反应：拥抱型：小儿两侧上肢对称性伸直外展，同时躯干及手指伸直。拇指及手指末节屈曲，呈扇形张开，然后上肢屈曲，肩收拢，前臂收拢呈拥抱状态，有时有啼哭。亢进时下肢出现与上肢相似的反应。伸展型：两上肢突然向外伸展，迅速落到床上，稍有不快的感觉。,小儿神经反射功能检查,时期:拥抱型为03个月，伸展型为36个月。 意义：3个月内该反射减弱或缺如，说明脑干机能低下；如果左右不对称或一侧缺如，提示臂丛神经损伤、锁骨骨折、偏瘫等。反射残存说明有脑损伤或感觉运动障碍。反射亢进，多见于早产儿、低钙、核黄疸。 4.手把握反射： 检查方法:小儿取仰卧位，检查者将自己的拇指从尺侧放入小儿手掌中并压迫手掌，注意不要碰触手背。 反应：手指屈曲，出现中指-无名指-小指-示指-拇指顺序紧握，轻轻向上拉时婴儿可短暂地被拉起。 时期：05个月。出生后即出现，2个月后逐渐减弱，34个月后被有意识的抓物动作所取代。,小儿神经反射功能检查,意义：婴儿早期手把握反射减弱或消失，见于重度脑损伤或上部脊髓损伤。不对称，见于臂丛神经损伤、偏瘫。延迟存在(6个月以后），是锥体束及皮层机能障碍的重要指标。 5.足把握反射 检查方法：小儿取仰卧位，检查者拇指触碰婴儿足拇趾与第2趾间的趾蹼部。 反应：出现全趾屈曲。 时期：010个月。出生后即出现此反射，3个月开始逐渐减弱，10个月左右完全消失，多在开始步行时消失。 意义：反射缺如提示有脑损伤（同手把握反射）。会走前该反射必须消失。,小儿神经反射功能检查,6.侧弯反射 检查方法：检查者用一手托起小儿胸部使小儿成俯卧位，用另一手指刺激脊柱两旁2cm从肩胛骨到腰部。 反应：躯干向刺激侧弯曲，两侧对称。 时期：06个月，3个月开始逐渐减弱。 意义：左右不对称考虑偏瘫，手足徐动型脑瘫此反射亢进，延迟消失说明有脑损伤。 7.非对称性紧张性颈反射 检查方法：仰卧位，检查者将小儿胸部固定，再将小儿的头部转向一侧。 反应：颜面侧上下肢伸展，后头侧上下肢屈曲。 时期：04个月。 意义：在大脑强直及锥体外系障碍时明显存在，6个月以后残存是重症脑瘫的常见症状。,小儿神经反射功能检查,8.听觉颜面反射 检查方法：仰卧位，在小儿头的一侧用小铃发出声响。 反应：出现瞬目或颜面转向发声处。 时期：出生后即出现，10天最明显，3个月可转动头部。 意义：此反射缺如，提示有听力障碍或脑损伤。 二：立直反射 立直反射为中脑水平的反射，是指身体的位置在空间发生变化时，身体出现主动立直状态。在出生后就可见到，但以412个月最明显，随大脑皮层的发育而逐渐完善。部分反射在5岁时消失，大部分终身存在。 1.颈立直反射 检查方法：仰卧位，使婴儿头向一侧回旋。,小儿神经反射功能检查,反应：小儿的肩部、躯干、骨盆及四肢同时向一侧回旋（整体运动）。 时期：02个月，6个月必须消失。 意义:6个月以内的阴性反应和6个月以后的阳性反应有病理意义。 2.躯体立直反射 是躯干对头部保持正常位置的反射。 检查方法：仰卧位，检查者握住小儿两下肢向一侧回旋或成侧卧位。 反应：小儿主动将头部抬起（躯干头部立直反射）。翻到侧卧位后，由于皮肤的非对称性刺激，身体又主动回到仰卧位（躯干躯干立直反射）,小儿神经反射功能检查,3.迷路性立直反射 迷路性立直反射是头部在空间身体位置发生变化，保持立直的反射。 检查方法：蒙住小儿眼睛，检查者双手扶持小儿腰部，然后使小儿身体向前、后、左、右倾斜。 反应：无论身体怎么倾斜，小儿头部仍然保持直立位置。 时期：俯卧位2个月出现，仰卧位5个月，坐位和立位7个月出现。以后被视立直取代，可持续终身。 意义：此反应阴性或延迟，可疑为脑损伤，对判断脑损伤有重要意义。 4.视性立直反射 检查方法：将小儿（清醒睁眼时）抱起，坐在检查者膝上，然后将小儿身体向前、后、左、右倾斜。,小儿神经反射功能检查,反应：小儿头部仍能保持直立的状态。 时期：4个月至终身。 意义：反射缺失多为视力障碍。延迟出现提示有脑损伤。 5.降落伞反射 检查方法：检查者双手托住小儿胸腹部提起，头向下由高处向前下方俯冲一下，接近检查台面。 反应：小儿迅速伸出两手，稍外展，手指张开，对检查台面呈支撑反应，为防止下跌的保护性支撑动作。 时期：69个月至终身。 意义：如出现两上肢不对称，提示臂丛神经损伤或是偏瘫；如缺无或延迟出现，提示脑损伤，脑瘫患儿可出现上肢紧张性屈曲或双上肢向后伸。,小儿神经反射功能检查,三：平衡反射 平衡反射 是当身体重心发生变化时，机体为了保持平衡，出现调节肌张力，支配四肢的代偿动作，以保持正常姿势的反应，是皮层水平反射。平衡反射在立直反射出现不久以后开始出现，终身存在。 1.坐位平衡反射 检查方法：小儿坐位，检查者位于小儿一侧，用手向前、向左、向右、向后推动小儿，使其身体倾斜。 反应：前方坐位平衡反射：两上肢迅速向前伸出，保护性的支撑动作，拱背坐出现。侧方坐位平衡反射：倾斜上肢立即出现向侧方支撑的保护性伸展动作，另一侧上肢有时出现向上伸展。后方坐位平衡反射：小儿两手迅速伸展向后方做支撑动作。 时期：前方平衡6个月出现，侧方平衡78个月出现，后方平衡10个月出现。,小儿神经反射功能检查,意义：缺如、延迟出现或不对称有病理意义。 四：立位平衡反射 (1)检查方法：小儿取站立位，检查者分别向前、后和两侧轻推小儿，使其失去平衡。 （2）反应：向前后推时，小儿会主动向前后迈步；向两侧推时，小儿被推侧的下肢会向外伸展以保持身体的平衡。 （3）时期：正常情况下，前方平衡反射在1215个月出现；侧方平衡反射在18个月左右出现；后方平衡反射在24个月左右出现。 (4)意义：小儿应当出现该反射时段半年以上仍未出现提示异常。,临床表现,1、小儿出生后喂养困难，如吸吮无力甚至不会吸吮，吞咽困难等。 2、哭声弱，过分安静，主动运动少或持