BPH的临床进展性及治疗.ppt

bph的临床进展性及治疗,主要内容,一、bph临床进展性的概论 二、bph临床进展性的表现 三、与bph临床进展相关的危险因素 四、bph临床进展对治疗的影响 五、前列腺增生症的治疗,良性前列腺增生,老年男性常见梗阻性疾病 表现为良性前列腺体积增大、排尿异常及尿动力学显示的下尿路梗阻 组成：主要为平滑肌纤维和腺体组织增生,bph临床进展性的提出与确认,良性前列腺增生（bph）的临床进展性自1997年始有报道，1997年、1999年和2001年，分别有大量国外文献报道了bph的危险因素和临床进展性的问题，这也作为一种循证医学从理论上支持了bph的临床进展性。 正式在整个泌尿外科学界确立bph临床进展性的是pless研究和mtops研究。,中国bph诊治指南中的bph临床进展性,包含了下列三个内容： （1）bph被证实是一种进展性疾病； （2）与bph进展相关的高危因素分析，包括年龄、血清psa、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量和症状评分； （3）影响bph进展的其他因素，如高血压和高血脂等。,bph临床进展性的表现,1、症状加重（评分的不断增加） ipss评分越来越高。根据mtops研究，在17出现临床进展的患者中，有78的患者都表现为下尿路症状的加重，即ipss评分的增加，22的患者表现为各种尿路感染、合并了膀胱结石或尿潴留等,2、最大尿流率的进行性下降,bph患者前列腺增大，压迫尿道，导致患者排尿困难。如果患者前列腺体积不断增加，最明显的表现即患者排尿等待时间延长，每次排尿的尿线越来越细，具体的临床指标最大尿流率会进行性下降,3、残余尿量的出现或增加,随着bph进展，患者会出现残余尿量，或者在原残余尿量的基础上有所增加。比如患者60岁时只有尿频和夜尿的症状，残余尿量为零，到65岁时，尽管尿频和夜尿的症状稍微加重，但残余尿量却达到100ml甚至200ml，这就说明患者的临床进展非常明显,4、相关合并症的发生,急性尿潴留（aur）是泌尿外科急诊较为常见的疾病，它被认为是bph进展最明显的证据，其发病率在不同地区表现为0.425,5、接受外科治疗（最终）,bph患者接受外科手术治疗是bph临床进展性的最终表现形式。接受外科治疗的患者有时会复发，比如turp的5年复发率约10,三、与bph临床进展相关的危险因素,临床工作中，不仅要对bph患者及时进行诊断和治疗，同时还要预测患者是否会在若干年后发生临床进展，也就是要去发现一些相关的危险因素,1、年龄,美国olmsted county研究发现，年龄越大的患者出现尿潴留的几率越高，比如70岁年龄段的患者发生尿潴留的机会比40岁年龄段的患者要高7.9倍，两者存在明显差异；而且前者需要外科治疗的比例为10.9人/年/千人，而后者为0.3人/年/千人,2、血清psa,泌尿外科医师普遍认为血清psa是主要用于前列腺癌的筛查，但是bph诊治指南指出： 第一，血清psa是bph临床进展的风险预测因素之一； 第二，在临床诊治中要同时兼顾前列腺癌的筛查。,3、前列腺体积,olmsted county 和 pless研究证实，与30 ml以下前列腺体积的男性相比，30 ml以上前列腺体积的男性出现中至重度下尿路症状的危险性增加了3.5倍，尿流率低下的危险性增加了2.5倍，发生急性尿潴留的危险性增加了34倍。前列腺体积的增加和接受外科手术治疗的危险性相关。 mtops研究也进一步证实前列腺体积30ml的bph患者发生临床进展的可能性更大。,4、其他参数,最大尿流率 残余尿量 ipss评分,四、bph临床进展对治疗的影响,1、如何判断bph患者是否需要治疗 bph的治疗方法有等待观察、药物治疗和外科治疗等，没有临床进展的bph患者并不意味着不需要临床干预，要根据患者的临床评估结果判断其目前是否需要治疗。,2、bph的治疗原则：药物与外科,bph的治疗目的： 首先是要迅速缓解患者目前的症状 第二要提高患者的生活水平 第三要预防或者延缓bph的临床进展,五、前列腺增生症的治疗,1、等待观察,适应证：症状较轻，前列腺体积较小者。轻度下尿路症状（评分）的患者，同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。 内容 患者教育 生活方式指导 合并用药指导 随访是接受观察等待bph患者的重要临床过程 等待观察放任自流,2、药物治疗,中度以上症状（评分）考虑进行药物治疗 短期目标：缓解患者的下尿路症状。 长期目标：缓解疾病的临床进展，预防合并症的发生。 总体目标：在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量。 受体阻滞剂 5-还原酶抑制剂,受体阻滞剂,作用：松弛前列腺和膀胱颈部的平滑肌，改善排尿障碍的症状，起效较快，属于对证治疗。 分类 选择性1受体阻滞剂，例如:特拉唑嗪 2mg/日 选择性1受体阻滞剂，例如:盐酸坦索罗辛0.2mg/日 不能缩小前列腺体积，也不能降低发生急性尿潴留及需要手术的危险性,受体阻滞剂的副作用,头晕 头痛 无力、困倦 体位性低血压（易发生于老年及高血压患者） 逆行射精,不仅要控制症状，更重要的是使体积缩小及预防远期并发症。,5-还原酶抑制剂机理,针对疾病的进展性特点，治疗目的是阻断或逆转病程,预防远期并发症,联合用药,适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的bph患者及bph临床进展危险较大的患者,停药策略,如果考虑停药，停-1受体阻滞剂较非那雄胺更明智 -1滞剂连续使用1个月无明显症状改善则停用。 到第9-12个月时停用-受体阻滞剂，症状不会恶化，是比较合适的时间 既然效果已经达到，就没有必要无休止的使用- 1阻滞剂，这样可以减少服用两种药物的麻烦与费用 停用a-1阻滞剂而不是保列治,是基于已知保列治具有减少需要手术，解除尿路梗阻的长期疗效,摘自urology 58 (2), 2001,3、手术治疗,前列腺增生症的手术适应证 急性尿潴留，残余尿量大于60ml，双肾积水及肾功能受损，血尿，尿路感染，前列腺症候群 前列腺增生症手术禁忌证 严重器质性病变：如急性心肌梗塞、脑梗3月以内、肾功能重度损害、肺功能不全等 凝血功能障碍：如血友病、血小板减少症等 泌尿系统急性感染期 尿道狭窄、挛缩膀胱,前列腺增生症手术分类,开放手术与微创手术 开放手术治疗始于1894年，fuller 在纽约进行了首例耻骨上前列腺摘除术（j cutan genitourin,1895)。1900年，freyer在lancet杂志上详细描述了该手术。1912年，freyer报道了1000例患者的效果。1945年，millin在lancet杂志上首次报道了耻骨后前列腺摘除术。,腔内治疗（微创治疗）,经尿道前列腺电切（turp） 1932年，mccarthy 首先在直视下应用电切环进行了经尿道前列腺电切手术，1970s 光导纤维与柱镜导光系统为turp的广泛开展奠定了坚实的基础。turp逐渐成为前列腺增生治疗的金标准。1986年，美国卫生部门统计，bph手术中,turp占96%，当年共35万例turp手术。turp术在我们国家也已普遍开展，技术已在一些县级医院做为常规。,turp的并发症（3885例）,附睾炎 1.2% 感染 2.3% 阳痿 3.5% 尿失禁 0.4% 输血 6.5% tur综合症 2.0% 死亡 0.2% mebust wk: j urol.1989,141:243,术中及术后常见并发症,出血 手术当日： 动脉出血：冲洗液鲜红，易形成血凝块，需手术重新止血 静脉出血：冲洗膀胱内血凝块，调整气囊大小及牵引力度 术后24周：因手术创面脱焦痂可继发出血,经尿道电切综合征（turs）,病因：一般情况下，turp高压冲洗时，冲洗液吸收量一般为每分钟1030ml，平均吸收约6002000ml，多者可达6000ml。 可引起冲洗液吸收量显著增加的因素： 1、前列腺静脉从被切开； 2、前列腺被膜穿孔； 3、冲洗液压力过高，超过5.89kpa（60cmh2o）； 4、手术时间长（超过90分钟）。,经尿道电切综合征（turs）,3、三角区损伤、输尿管口损伤 4、附睾炎 5、尿失禁 暂时性尿失禁：前列腺窝炎性水肿，刺激外括约肌关闭失灵；术前存在不稳定性膀胱；增生腺体长期压迫，使外括约肌长期过度伸长：电切尖部组织高频电流对外括约肌轻度损伤；气囊导尿管位于前列腺窝内，牵引时压迫外括约肌； 可通过功能锻炼恢复。 永久性尿失禁：经过1年盆底肌肉收缩锻炼，尿失禁