预防服务-覃健-2011.ppt

预防服务,覃健,第一节 临床预防服务与健康管理,临床预防服务与健康管理概述 （一）临床预防服务与健康管理的概念,62岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。但突然倒在桌旁，出现神志不清，口角歪斜和昏迷。邻居们马上把他送往医院。 医院检查，血压达180/120mmHg. CT诊断为高血压性脑出血。虽然经过抢救挽回了生命，仍然留下了一侧肢体的行动障碍。 问题：该病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科医生，在你的日常诊疗中，除了对于胃病的治疗，你认为还应了解哪些情况？,案例1,第一节 临床预防服务与健康管理的概念,据家人和邻居介绍，张先生平时身体一向不错。五年前单位体检时，发现血压偏高，但一直没有坚持服药。由于没有什么不适，他也很少测量血压。 张先生的哥哥前年曾发生过中风。哥哥和妹妹都患有高血压。 张先生两年前在退休后，生活越来越好。孩子们也很孝顺，平时经常买些名牌烟酒来看他，平时的家务也都全部由钟点工代做。 由于业余时间难以打发，张先生迷上了打牌。每天要玩到深夜。同时，吸烟越来越多，每天要一包以上。,该病人成年后只看过消化内科，主要是由于胃部不适，还作了胃镜检查。在医生的记录中只注明了慢性浅表性胃炎，但未提及病人的吸烟史、家族史等问题，病史中无有关病人血压水平的记录。 问题：如果你了解了上述情况，你将采取哪些措施？,案例2,一名29岁的演员在一次车祸后被送入急诊室。 他因为驾车没有系安全带，在高速碰撞后被抛出 车外10米，头部受到致命的损伤。经检验，这名 演员的酒精浓度达到0.24%。 据过去一年的记录，他曾患有慢性胃炎， 从高中起就有明确的饮酒史，经常驾车不系安 全带。,问题：这些案例有什么共同点？ 给你什么启示？,很多情况下，病人所经历的疾病或死亡在生命的早期都可以有效预防。 在发生疾病(如冠心病和肠癌)、外伤 (如车祸) 的几个月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态, 但都没有得到很好的检查和干预治疗。像这些病人一样不重视预防而导致疾病或早死的情况并不少见。 在我国,每天有成千上万的人去医院看病, 其中有很多人如果能在早年认识到潜在的健康危险因素并采取一定的预防措施是能够阻止疾病和早死的发生的。,如果在病人看似健康的时候就能检测和处理这些危险因素 , 就可以避免危险因素的长期作用而导致最终不得不进行创伤性治 疗( 如化疗、外科手术、透析等 ) 及发展为慢性疾病 ( 疼痛、瘫痪、精神疾病、致残、死亡等 ) 。 事实表明可以通过相对简单的干预措施( 改变不良的行为如吸烟、免疫接种、筛检早期疾病等 ) 预防那些在人力、物力和财力上花费很大的疾病和早死 。 作为医生，在处理目前病人疾病的同时，还应着眼于他/她将来的健康问题。,临床预防服务（clinical preventive service）,是指由医务人员在临床场所（包括社区卫生服务工作者在家庭和社区场所）对健康者和无症状“患者”的健康危险因素进行评价，实施个性化的预防干预措施来预防疾病和促进健康。,临床预防服务的对象,“无症状(asymptomatic)”和“健康(healthy)”并非指病人目前没有任何主诉，而是针对某些严重威胁生命的特定疾病而言目前没有相应的症状和体征。这要求医生在处理目前病人疾病的同时，着眼于他/她将来的健康问题。,临床预防服务的内涵,是在临床环境下第一级和第二级预防的结合。 在具体的预防措施上，它强调纠正人们不良的生活习惯、推行临床与预防一体化的卫生服务。,健康管理,是通过对个体和群体的健康状况进行全面监测、评估及预测，向人们提供有针对性的健康咨询和指导，并制订相应的健康管理计划，协调个人组织和社会的行动，针对各种健康危险因素进行系统干预和管理的过程。,目的,控制可变的健康危险因素，降低慢性非传染性疾病的患病率和致残率，不断提高人们的生命质量。,临床预防服务与健康管理的意义,有助于控制慢性非传染性疾病和减少医疗费用 有助于延长健康寿命，提高生命质量 解决卫生服务方面的矛盾和挑战,临床预防服务与健康管理的内容,健康咨询 疾病筛检 免疫接种 化学预防,健康咨询,是通过收集服务对象的健康信息，查找危险因素，与服务对象共同制订改变不健康行为的计划并督促落实，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减少危险因素，降低疾病和外伤发生的可能性，从而预防疾病、促进健康、提高生活质量。,改变人的行为是预防疾病最有效的方式。 临床医生所提供的询问、教育和纠正病人健康行为比体格检查更能帮助他们预防将来的疾病。 换句话说 , 对话比体格检查更重要。 通过健康教育培养健康的行为以及纠正不良的健康行为 , 与第一、第二和第三级预防都有密切的关系。,预防高血压 第一级预防 : 教育病人不吸烟、不酗酒、避免吃过咸的食 品、适当运动、保持理想体重、劳逸结合等 ; 第二级和第三级预防 : 教育病人定期测量血压以早期发现血压问题、发现有高血压后及时看医生、治疗中遵从医嘱以及坚持非药物和药物治疗等。 然而 ,对筛检来说 ,只有当疾病产生可测量的病理改变时 ,才能检出疾病。,临床场所适宜开展的咨询项目,劝阻吸烟 倡导有规律的适量运动 增进健康饮食 保持正常体重 预防意外伤害和事故 预防艾滋病病毒的感染及其他性传播疾病,疾病筛检,筛检是指讲具有健康危险因素（health risk factor）的和健康问题尚处于早期阶段或亚临床阶段的居民从众多的健康者之中挑选出来，以便做进一步的诊断和及时的治疗. 属第二级预防内容 高血压、高胆固醇血症、乳腺癌、子宫颈癌、结核等。,宫颈涂片检查,美 国 临 床 预 防 服 务 推 荐 筛 检 内 容,免疫接种,是利用人工置备的抗原或抗体通过适宜的途径接种抗体，使机体产生针对传染病的特异免疫力，以提高个体和群体的免疫水平，从而防止针对传染病的发生和流行。,基础免疫,要求儿童应在12个月龄内完成四种疫苗（卡介苗、麻疹疫苗、百白破三联制剂、脊髓灰质炎疫苗），八次接种（卡介苗和麻疹疫苗各一次，脊髓灰质炎疫苗和百白破三联制剂各三次）。,我国儿童基础免疫程序,化学预防（chemoprophylaxis）,是指对无症状者使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，防止某些疾病的发生。 已出现症状的病人以及有既往病史的人使用上述物质治疗疾病不属于化学预防。,常用的化学预防方法,对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险； 补充氟化物降低龋齿患病率；（高氟地区不可） 孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险； 绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病； 阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤。,临床预防服务与健康管理实施的原则,收集个人健康相关信息要全面详实 服务对象参与制订临床预防服务和健康管理计划 突出健康教育和健康咨询的先导作用 强化个体健康自我管理意识 临床预防服务和健康管理服务要具有针对性,二、健康危险因素评估,健康危险因素是指能使疾病和死亡发生的可能性增加的因素，或者是使健康不良后果发生概率增加的因素。 健康危险因素包括四大类。,环境危险因素：包括自然环境和社会环境因素； 行为危险因素：包括各种有害健康的行为因素，如不合理的饮食习惯、风俗习惯、不良嗜好，心理紧张和缺乏体育锻炼 生物遗传危险因素：主要造成先天性缺陷和伤残，一旦形成不可逆转。 医疗卫生服务中的危险因素：卫生资源配置不合理、医疗卫生服务利用、卫生服务的制度等；,健康危险因素的作用特点,潜伏期长 联合作用明显 特异性弱 广泛存在,健康危险因素评估的优先顺序,健康危险度评估是研究致病危险因素和慢性病发病率及死亡率之间数量依存关系及其规律性的一种技术。 它研究人们生活在有危险因素的环境中发生死亡的概率，以及当改变不良行为、消除或降低危险因素时，可能延长的寿命。,评估的目的,是促进人们改变不良行为，降低危险因素，提高生活质量和改善人们的健康水平。 目前国内外广泛应用的危险因素评估方法有两种： 评估分数转换法，主要应用于个体健康危险因素评估 WHO健康危险评估方法，多用于人群健康危险因素导致疾病负担的比较研究。,在确定健康危险因素评估的优先顺序时，应从以下几方面综合考虑,危险因素所致特定疾病的严重性 危险因素的危险程度 危险因素的分布情况 危险因素实施干预措施后的效果 危险因素与个体其他健康问题综合比较,健康危险因素收集,危险因 素询问的主要内容 危险因素询问的主要技巧,有效地询问 询问目的：确定哪些危险因素需要在应诊或者随访进一步评价、干预。 除了诊治危重或极端痛苦的病人外，应该为病人提供咨询。 如何用简短的时间进行有效地询问？,在应诊时询问几个初筛问题 在体检或者其他预防性检查时系统询问 制定询问的计划，每次仅询问几个问题。 如果仅有询问一个问题的时间，则应该问： 对于成年人 ？ 对于青少年 ？,如何询问 询问的时间可以放在问诊过程中或者将 要结束时。 如：让患者因感冒就诊。 “好了，您由于着凉咳嗽、咽痛两天，等 一下我会进一步检查。现在我想询问一下您的一些生活方式的问题。您吸烟吗？”,如何开始 婉转和舒适的转折 “您的胆囊问题可以转到外科处理，可能需要手术治疗。我 想治疗结果应该令您满意。有时候，我们过于注意某个疾病，而忽略了其他与健康有关的其他问题。现在，我想询问一下与您健康有关的其他问题。您同意吗？” 注意病人的情绪反应：措辞、语调、非语言交流等。 识别并表示理解 避免判断性语句,初筛：您吸烟吗？ 后继：您目前还吸烟么？,吸烟 体力活动 日常饮食,您每天有多少时间进行体力活动？ 家长：您的孩子每天有多少时间进行 体力活动？,最近 24小时内您吃过哪些食品？ 婴儿父母：孩子是母乳还是人工喂养？多长时间喂养一次？ 年长儿父母：您的孩子三餐和点心，吃些什么食品？,健康维护计划的制定与实施,健康维护计划 health maintenance schedule 指在特定的时期内，依据病人的年龄、性别以及具体的危险因素等而计划进行的一系列干预措施。 计划应明确服务的内容和起止时间,（一）健康维护计划的制订,选择适宜的干预措施 需根据危险因素的评估结果以及“病人”的性别年龄等信息，确定具体的干预措施。 危险因素与健康之间常是多因多果关系，应采取综合性的干预措施。 确定干预和随访的频率,（二）健康维护计划的实施,1.建立流程表 2.单个健康危险因素干预计划 3.提供健康教育资料,强调只有“病人”自己下决心主动承担起健康责任，并改变不良行为生活方式，才能真正提高其健康水平和生活质量。,我们自毁于自己创造的生活方式和行为，我们自毁于自己创造的环境污染，我们自毁于容许有害的社会条件继续存在。 美国卫生总署健康的人民,卫生干预必须以人为中心，而不是以疾病为中心，并且必须将重点放在有利于健康的工作上，作为人类发展的一部分 在迎接21世纪挑战的时候，两个中心概念尤为重要：健康促进和健康保护 健康新地平线,健康教育与健康促进的首要任务是通过改善人们的健康相关行为预防和控制疾病，是临床预防服务工作的重要组成部分。,健康教育与健康促进概述,健康教育（health education） 是通过有计划、有组织、有系统的教育和社会活动，促使人们自愿地改变不良的健康行为和影响健康行为的相关因素，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量。,健康促进（health promotion）,健康促进是促使人们提高、维护和改善他们自身健康的过程。 渥太华宪章,健康促进是指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育和生态支持的综合体。 劳伦斯格林 健康促进健康教育生态环境（自然、社会） 健康促进教育手段环境手段+行政手段,健康教育 VS 健康促进,健康促进包括了健康教育，健康教育是健康促进的重要组成部分 健康教育促成健康促进氛围的形成，健康促进又强化了健康教育的作用,健康教育 健康促进 临床治疗,危险人群 健康人群 患病人群,健康教育与健康促进的关系,健康教育与健康促进关系密切，在实施中很难区分。 健康教育的工作是侧重于影响那些有改变自身行为愿望的个人和人群。 健康促进的涵义比较广泛，涉及整个人群与人们生活的各个方面。健康促进的实施更着重组织的支持、政策的支持、经济的支持和环境的支持等。,健康促进的实施,在适宜场所对不同年龄段的个体和人群开展有针对性的健康教育与健康促进活动，实施干预措施，是健康促进有效实施的关键。,健康促进实施的场所,社区 学校 医院 工作场所 公共场所 居民家庭,人生三个阶段的健康促进,生命培育阶段的健康促进 旨在提高儿童的生存能力，促进体质发展 生命保护阶段的健康促进 旨在让成年人尽可能以经济、有效、公平的方式，保护和延长成年期富有创造力的，健康的、没有残疾的生命，帮助中年人顺利度过更年期这一特殊的生理阶段。 晚年生活质量阶段的健康促进 使老年人保持有创造力、提高生命质量所必需的身体、精神和社会适应能力。,健康咨询（health counseling）,是临床场所尤其是社区卫生服务场所帮助个体及家庭改变不良行为最常用的一种健康教育方式 ，可帮助人们了解到自己可通过哪些努力来避免疾病的发生和提高生活质量。 健康咨询既可作为咨询的一部分，也可以是疾病预防和健康促进的重要手段之一。,临床场所健康咨询的基本模式-五“A”模式,模式： -以行为评价为基础的五“A”模式（评价、建议、协商、帮助及安排随访，assess, advise, agree, assist and arrange）被广为推荐来进行健康行为指导 -是帮助/协助病人改变行为的一系列步骤，是指导“如何做” 的一套程序，是做到以病人为中心的一种实践方式 -医务人员可用许多特定的工具（事先印刷好的表格、计算机、电话）来完成对病人的健康咨询和促进行为的改变,健康咨询的5AS模式,评估Assess 行为的现状、知识、技能、自信心,健康咨询的原则,1建立友好关系 2针对性原则 3情感中立原则 4保密性原则 5参与适度原则,第三节 健康相关行为及其行为干预,行为与健康 行为是个体对内在刺激和外部条件的响应或反应，这种反应可能是外显的，也可能是内隐的。,预防医学中，把人类个体或群体与健康和疾病相关的行为统称为健康相关行为。 按行为对行为者自身和他人的影响，健康相关行为分为两类，即 促进健康的行为 危害健康的行为,行为因素对健康影响的共同特点是自创性、可以改变的。 健康教育与健康促进的目的就行通过行为干预与矫正，使人们形成并保持健康行为，改变危险行为。,促进健康的行为（health behavior）,是指个体或群体表现出、客观上有益于自身和他人健康的一组行为。 促进健康的行为可分为5类。 基本健康行为 戒除不良嗜好 预警行为 避开环境危害 合理利用卫生服务,美国行为学家上世纪60年代对7000加利福尼亚成年人进行5年半行为干预追踪研究，以简练的方式推出7种促进健康的行为。,结果发现： 将同一年龄组的人群分为3组,美国2008年9月公布：对80000名护士，从1980-2004年经历24年追踪调查，结果显示： 坚持健康四大基石的生活方式，可使心脑血管的发病率下降15%,健康的四大基石 合理营养 适量运动 戒烟限酒 心理平衡,危害健康行为 （risky behavior）,是指偏离个人、他人乃至社会的健康期望、客观上不利于健康的一组行为。 危险健康行为可分为4类。 不良生活方式与习惯 致病行为模式 不良疾病行为 违反社会法律、道德的危害健康行为,1. 不良生活方式和习惯 主要导致各种成年期慢性病的发生 表现： 饮食过度、 高脂、高糖、低纤维素饮食、 偏食、挑食和过多吃零食、 嗜好含致癌物的食品、 不良进食习惯等,2.致病性行为模式：,是导致特异性疾病发生的行为模式 A型行为(又叫“冠心病易发行为“) C型行为（又称“肿瘤易发行为”）,3.不良疾病行为,与“求医行为”相对 瞒病行为 恐惧行为 自暴自弃行为等,与“遵医行为”等相对： 角色行为超前、 角色行为缺如、 角色心理冲突、 悲观绝望等,4.违反社会法律、道德的危害健康行为,如药物滥用、性乱等。,成瘾行为的干预,成瘾行为包括物质成瘾和行为成瘾两种类型。 物质成瘾具有相应的成瘾物质的摄入，如吸烟、酗酒、吸毒 行业成瘾好赌博成瘾、网络成瘾等，虽然没有成瘾物质的摄入，但对特定行为具有依赖性,成瘾的共同特点,具有满足需要的强烈愿望，对物质和行为缺乏控制和节制，只想到物质的使用或行为的执行而不计后果。,物质成瘾对健康的危害,吸烟,2.酗酒,损害肝脏；增加高血压、中风的危险性； 影响家庭和睦和社会安定。,3.吸毒,此外，感染性疾病；艾滋病；偷、