细菌性痢疾.ppt

细菌性痢疾 bacillary dysentery,2,概 述,痢疾杆菌引起的肠道传染病 病例：直肠、乙状结肠的炎症及溃疡为主。 临床特征为腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症。 为我国常见病、多发病之一。,4,中医痢疾,东晋葛洪以“痢”称本病，区别于一般泄泻，并首次提出“传染性”一说； 唐孙思邈千金要方称本病为“滞下”，立“热痢”、“冷痢”、“疳温痢”、“小儿痢”四论。 顾松园医镜治痢四忌：忌汗、忌补、忌大下、忌分利小便。,病原学,痢疾杆菌： 肠杆菌科志贺菌属 G- 无鞭毛杆菌，不形成芽胞，有菌毛。 分型：群（痢疾、福氏、鲍氏及宋内志贺菌），又进一步分为43个血清型。,6,病原学（2）致病力,内毒素： 全身毒血症 外毒素:由A群痢疾志贺菌产生 神经毒素：粘膜破坏、坏死、脱落，溃疡形成，粘液脓血便。 细胞毒素：肠壁通透性增加，病初的水样腹泻。 肠毒素：肠壁自主神经、肠道功能紊乱、肠蠕动增强，腹痛和里急后重,病原学（3）抵抗力,在瓜果、蔬菜及污染物上可生存12周，牛奶中生存20日。 抵抗力由强到弱：D群宋内志贺菌-B群福氏志贺菌-A群痢疾志贺菌 对各种化学消毒剂均很敏感。,流行病学,传染源： 菌痢病人及带菌者 特别是非典型病例、慢性病例、带菌者,流行病学,传播途径：主要通过粪-口传播，主要有4种途径： （1）食物型传播 （2）水型传播 （3）日常生活接触型传播 （4）苍蝇传播 非流行季节：接触途径为主。 流行季节：食物型和水型的暴发流行,流行病学-流行特征,流行特征：夏秋季多发。儿童多发 发达国家以D群志贺菌感染为主，发展中国家以B群福氏志贺菌为主。 我国大部分地区以B群福氏志贺菌为主，其次为D群、C群。 河南有A群痢疾志贺菌流行趋势。,发病机制与病理解剖,影响发病因素,细菌数量,细菌致病力（对肠粘膜上 皮细胞的侵袭力）,人体抵抗力（胃酸、正常菌群、 分泌型IgA）,13,14,发病机制,痢疾杆菌,胃,大部分被胃酸杀死 少部分入肠-正常菌群拮抗 作用、分泌型IgA阻止不发病 人体免疫力低,细菌侵入后在肠黏膜上皮细胞和固有层中繁殖， 释放内毒素，引起肠黏膜炎症反应和固有层小 血管循环障碍，粘膜出现坏死和溃疡。,入血,腹痛、腹泻、脓血,中毒性菌痢发病机理,内毒素+机体对之敏感 强烈过敏反应 血管活性物质增加 内毒素损伤内皮细胞 DIC 微循环障碍 全身小血管痉挛 血栓形成 休克、重要脏器功能衰竭,发病机制与病理解剖,侵入部位：乙状结肠与直肠 病理改变： 急性期：炎症（弥漫性纤维蛋白渗出性炎症）、坏死（肠上皮细胞变性坏死）、溃疡（不规则浅表溃疡） 慢性期： 肠粘膜增生，形成囊肿及息肉，可形成瘢痕。 中毒型：结肠病变轻，全身病变重。,17,18,19,临床表现（分型）,急性菌痢 普通型 轻型 中毒型:休克型、脑型、混合型,普通型（典型）,起病：急 全身毒血症状：高热伴畏寒 消化道症状:腹痛、腹泻、里急后重 大便特点：初期10-20次/d、量多、稀便或水样便；1-2日后，粘液脓血便，量少，里急后重敏感。 体检：左下腹压痛、肠鸣音亢进。 病程：1周,轻型（非典型）,全身毒血症症状 不发热或低热 肠道症状均较轻 ,大便次数较少 病程短，37日，可转为慢性。,中毒型,27岁,起病急，突起高热（40），伴精神萎靡、面色青灰、四肢厥冷、烦躁、反复惊厥、昏迷及抽搐，可迅速发生循环呼吸衰竭。 全身毒血症状严重、肠道症状较轻 盐水灌肠或肛门拭子 ，镜检发现大量脓细胞和红细胞,休克型（周围循环衰竭型）,中毒型中较多见的一型。 表现为感染性休克：,面色灰白、肢冷、指甲发白；心率快，脉细速；血压下降。后期出现皮肤花斑，血压下降或测不出，脉搏难触及，少尿或无尿。,脑型（呼吸衰竭型）,最为严重 脑缺氧、脑水肿、脑疝或呼吸衰竭 频繁或持续性惊厥、昏迷、呼吸节律改变、严重者呼吸停止、瞳孔改变、对光反应消失,慢性菌痢,病程：2个月以上 慢性化的原因 与感染的细菌菌型有关，如福氏菌或耐药性菌株感染 耐药菌株 病人抵抗力低下 抗菌治疗不彻底,临床表现,慢性菌痢 慢性迁延型 慢性菌痢急性发作型 3.慢性隐匿型,实验室检查,血象 急性期:WBC，NC 慢性期:贫血 粪便常规 外观 镜检 粪便培养（用药前、及时、早期多次、取脓血部分可以提高阳性率）,诊 断,流行病学资料： 临床表现： 粪便镜检: WBC或脓细胞及RBC 临床诊断 粪便培养： (+)确诊,鉴别诊断（1）,急性细菌性痢疾 1.阿米巴痢疾 2.细菌性食物中毒 3.空肠弯曲菌肠炎 4.侵袭性大肠杆菌肠炎 5.轮状病毒肠炎 6.急性坏死性出血性小肠炎 7.急性阑尾炎、肠套叠,鉴别诊断（2）,中毒型菌痢 1.流行性乙型脑炎 2.败血症,鉴别诊断（3）,慢性菌痢 1.直肠癌、结肠癌 2.慢性血吸虫病 3.肠结核 4.非特异性溃疡性肠炎,急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别要点,34,治 疗,急性菌痢 1.一般治疗 隔离、休息、饮食、补液 2.病原治疗 志贺菌属耐药 多重耐药参考当前菌株药敏情况用药,病原治疗,喹诺酮类杀菌作用，耐药菌株少 目前首选药物。 诺氟沙星(norfloxacin)0.20.4g，Qid 疗程57天 其他：环丙沙星、氧氟沙星。 孕妇及儿童慎用,复方磺胺甲基异噁唑(SMZ-TMP),-耐药菌株有所增加 -多数病人仍有较好的疗效,对症治疗,高热 退热药及物理降温 腹痛剧烈 解痉药如阿托品及颠茄 毒血症重者 小剂量激素,慢性菌痢 1.病原治疗,-应积极做病原菌分离及细菌药物敏感试验，以合理选择有效的抗菌药物。 -可联合应用2种不同类型的抗菌药物，疗程须长，须重复13个疗程。 -亦可应用药物保留灌肠疗法。,慢性菌疾 2.对症治疗,- 肠功能紊乱可用镇静、解痉药物。 -出现肠道菌群失调，可用微生态制剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂。 -慢性菌痢常并存其他慢性疾病，应积极给予相应的治疗。,中毒性菌痢 1.病原治疗,有效的抗菌药物: 环丙沙星或氧氟沙星 头孢菌素:头孢噻肟,中毒性菌痢 2.对症治疗,高热： 退热药及物理降温 高热伴躁动、惊厥：亚冬眠疗法 反复惊厥：镇静剂如地西泮、 水合氯醛等。,中毒性菌痢 3.休克型的抗休克治疗,扩充血容量 纠正酸中毒 血管扩张剂如山莨菪碱 保护重要脏器功能:心衰者用西地兰 短程激素,中毒性菌痢 4. 脑型的治疗,脑水肿：20%甘露醇脱水 血管扩张剂 肾上腺皮质激素 防治呼吸衰竭： 吸氧、保持呼吸道通畅 呼吸兴奋剂 气管切开及应用人工呼吸器,预 防,管理传染源：病人隔离、及时发现带菌者。 切断传播途径： 保护易感人群：F2a型“依链株”活菌苗,46,病例,患者女，25岁，反复发做脓血便10余年，膝关节疼痛，大便培养阴性，X线钡剂检查见乙状结肠袋消失，肠壁变硬，肠腔狭窄。 最可能的诊断是： A、溃疡性结肠炎 B、克罗恩病 C、肠结核 D、慢性细菌性痢疾 患者郑某，男，4岁，以高热抽搐4h主诉于8月15日急诊来院。查体：T 40，神志不清，面色苍白，四肢凉冷，脉细速。白细胞18109/L，中性粒