卫生经济学经典讲义.ppt

卫生经济学 (Health Economics),北京中医药大学管理学院 房耘耘 E-mail：fyybj 2004年11月,第一章绪论,第一节 卫生与经济的关系 问题卫生与经济有哪些关系？ 一、卫生服务要消耗经济资源幻灯片 4 二、卫生对经济有影响 1、疾病存在会影响生产力，从而间接影 响经济发展。 典型的事例：历史修建巴拿马运河 现代非洲的疟疾和AIDS严 重流行幻灯片 8 2、卫生资源的生产会创造GDP。 卫生事业的发展会直接促进相关部门和产业发展。二、卫生经济学与经济学及其他相关学科的关系,巴拿马运河修建 初次修建(18821888)12万人死于疟疾和黄热病，经济损失3000万美元。 再次修建(1914年) 疟疾与AIDS的影响 在南撒哈拉非洲6.6亿人口中: 疟疾造成的寿命损失为3600万健康寿命年，经济损失占GDP的5.8%。 AIDS造成的寿命损失为7200万健康寿命年， 1/4的成年人受到感染，经济损失占GDP的11.6%。 因为AIDS主要死亡趋向于年青人，所以每例死亡造成的健康寿命的损失高达34.6岁。 以上经济损失是按低标准计算，如果按高标准计算为上述损失的3倍。,第二节 卫生经济学与其他相关学科的关系,一、卫生经济学与经济学的关系 卫生经济学以经济学理论为基础，但需要研 究卫生系统的特殊性。 1、经济学的基本概念 （1）基本假定 消费者理性、生产者理性、充分竞争 （2）资源有限 （3）选择 （4）机会成本,2、卫生服务的特殊性,（1）外效应 （2）不确定性 （3）公平性要求 （4）第三方付费导致供需双方交换行为扭曲 （5）需求被动 （6）价格弹性小于一般商品 （7）健康也是社会发展目标,二、与医学的关系 医学发展与资源的分配、医学的伦理要求与资源有效利用的冲突，卫生服务效果的测量与评价需要医学人员的参与。 三、与统计学、数学及计算机技术的关系 用计量的方法解决计划、规划、资源利用与分配、评价问题。 四、与政治学、法学、社会学的关系 卫生改革、卫生系统的规制、卫生政策的制定是系统工程，需要多方参与。,第三节 卫生经济学的演变与发展,促使卫生经济学成为专门科学的主要问题： 1、卫生资源的分配与资金筹集 全社会有多少资源可分配？卫生应分配多少？如何筹集卫生资金？从哪里筹集卫生资金？ 2、卫生资源配置 卫生资源如何配置可使所有人的福利达到最大？卫生资源的配置能否满足公平性、可及性要求？ 3、卫生资源利用的效率 任何资源的使用都存在边际效益递减，如何组合不同的卫生资源，才能使有限的资源达到最大的产出？或在达到产出目标的同时，消耗最少的资源？ 4、卫生系统的结构及卫生系统中各方的经济关系如何影响卫生系统运行及绩效？,卫生经济学的发展： 1、外国卫生经济学的产生与发展 卫生经济学产生前的卫生经济思想： 1早期的卫生经济现象 王室与侍医 2封建社会的卫生经济现象 修道院僧侣发展到民间医生 3资本主义初期的卫生经济思想 生命价值：威廉配第英国古典经济学家 （1623一1687）,卫生经济学的萌芽时期： 1健康投资、死亡和疾病的经济损失 爱德文查特维克 19世纪英国公共卫生法案 2人力资本理论的萌芽 约翰西蒙、鲍德文莱瑟姆 英国 英国公共卫生设施改造的效益,英国公共卫生设施改造的效益鲍德文莱瑟姆 英国库洛敦市上下水道、公共浴室、屠宰场等卫生工程1855年完成。 1855年以前，每年每千人口死亡数为24.30人 1855年以后，每年每千人口死亡数为19.56人 1855年以后的20年内平均人口是43912人 20年内挽救了生命的人口数为43912/1000*4.74*204163(人) 其中，劳动力人口以2081人（一半）。平均年所得最低标准191英镑。 2 0年的所得为191*2081=397471英镑 加上节约了的丧葬费和减少了的疾病费用等，这些卫生项目带来的总共收益约531375英镑。 该项卫生工程的总费用为267656英镑，实际收益是投资的二倍。,3、疾病的成本 英国某地居民疾病的总损失（18461850年）约瑟夫西蒙茨 （1）由死亡造成的人力资本的损失 奴隶价格死亡人数=400*37785=15114000美元 （2）由死亡造成的劳动所得损失 平均所得死亡者中劳动力人口=900 37785l1/2=17003250美元 （3）由疾病造成的所得损失 死亡数：患病数=1：20，平均每人患病14日，其中1/2为可劳动日数，则： 患病人数= 2037785=755700人 患病总日数=14755700=10759800日 损失劳动日数=107598001/2-942150（节假日数）=4347750日 疾病损失=每日劳动所得损失劳动日数= 054347750=2173875美元 （4）丧葬的费用 丧葬费 死亡人数=15 37785= 566775美元 （5）治疗疾病费用 医疗费患病人数平均患病日=1755700人14=10579800美元 疾病的总损失：（1）（2）（3）（4）（5）=45437000美元,预防疾病的效益 （1）死亡率降至可达到的目标时减少的死亡数4，000人 （2）减少的由死亡造成的人力资本损失=1，600，000美元 （3）减少的由死亡造成的劳动所得损失= 400，000美元 （4）减少的疾病的劳动所得损失=350000美元 （5 ）减少的丧葬费等费用=60，000美元 （6）减少的疾病的治疗费用=1120000美元 可减少的疾病的总费用：3530000美元,卫生经济学的形成和发展时期： 1、卫生经济学在美国的兴起（20世纪，3040年代） 医疗经济研究 1940年美国 西格里斯特 医疗经济学序论 2、卫生经济学在美、英等国的发展 1948年 比利时 奴赖桑德人口经济学 1951年 美国 经济年会： 金兹贝格（EGinzberg）、哥德（ FGoldmann）、 克拉曼（ HEKlarman）、哈里斯（ SEHarris）、 库尔普（CAKulP）， 罗森贝格（JRosenberg）、 缪尔达尔（Myrdal。G）卫生经济问题 1962年、1968年 美国 卫生经济学专业学术讨论会 1963年1967年 英国 艾贝尔史密斯（Abel Smith）卫生费用研究,70年代以后外国卫生经济研究的主要领域： （1）卫生费用 （2）卫生保健制度 （3）内部市场 （4）健康效益的衡量 （5）关于基本理论 （6）经济学与医学的结合 （7）卫生经济学的发展,2、中国卫生经济学的产生与发展 孕育与诞生阶段（19791983） 卫生面临的问题：“看病难、住院难、手术难” 卫生经济研究与实践探索的任务：如何扩大卫生服务的供给，搞活卫生机构内部的运行机制，缓解供需矛盾 初步发展阶段（19831992） 卫生面临的问题：微观的改革不能解决卫生发展中的问题。 卫生经济研究的主要内容：卫生事业性质、地位的定位。 深入发展阶段（19921998） 卫生面临的问题：确定卫生改革的方向。 卫生经济研究的主要内容：改革的实践与相关的卫生经济政策。,第四节 卫生经济学研究与实践的最新进展,（1）卫生部门的持续筹资 （2）卫生领域的效率与公平 （3）卫生服务市场的规制 （4）卫生服务的支付机制 （5）卫生机构的组织变革 （6）卫生的社会营销 （7）公共健康补贴与项目的优先权 （8）卫生筹资与卫生服务提供的分离,本课程的主要内容及考核方式： 内容： 绪论 市场和卫生服务市场的基本问题 卫生领域中的市场与政府 国家卫生帐户与卫生总费用 医疗保险市场 卫生经济评价 卫生经济政策 考核方式： 1、课堂表现10% 2、课程论文30% 3、课程考试60%,第二章 市场和卫生市场基本问题,第一节 卫生服务需求的基本概念 需要：生活中不可或缺的东西。 需求：消费者在一定时期内，一定价格条件下，愿意并且能购买某种物品的数量 稀缺性：资源是有限的，需求是无限的。因此，资源是稀缺的，需要决策、选择,在现有约束条件（收入一定）下，将满足程度与机会成本比较。 需求法则：在其他条件不变的情况下，需求量随着价格的上升而减少，随着价格的下降而增加。,需求法则形成的原因 （1）替代效应。 一种商品价格上涨，消费者去购买相对便宜的、具有替代作用的物品，本品购买量就会减少； （2）收入效应。 价格上升，相同收入能够购买商品总量减少。,需求量变动与需求变动 需求量变动：在其他条件不变情况下，价格变动引起的需求数量的变动称之为需求量变动。 需求变动：当价格不变，其他因素的变动引起的需求数量的变动称之为需求的变动。,第二节卫生服务需求的特点,信息不对称 需求被动 需求不确定 效益外在性 支付多源性 由基本的需要产生的需求,第三节 卫生服务需求的影响因素,（一）卫生服务的优先顺序 1、危重病症的医疗需求：消费者对维持、保护生命的卫生服务的需求。 2、一般疾病的医疗需求：指对不是很严重的疾病（如，不危及生命的急性病或需要治疗的慢性病）进行治疗的需求。 3、早期发现疾病及预防卫生服务需求：可以使对病情的处理更加有效，或预防疾病发生。,（二）收入对卫生服务需求的作用,1、对于危重病症的医疗服务需求收入的作用不大 2、对于治疗一般疾病的服务需求收入的作用较大 3、对于早期发现及预防性卫生服务需求，一般情况下，在每一个收入水平上对此类服务的需求总量都是低的，只有在收入水平很高时，消费此类服务的倾向才有较明显增加。近年在大城市不断增加的体检需求，刺激了大量的体检中心产生。,（三）价格对卫生服务需求的作用 1、价格与维持生命的医疗需求的关系：需 求量对服务价格相对来说是不敏感的。原因与收 入影响相似。 2、价格对治疗一般疾病的服务需求的作用： 此类服务的价值具有不确定性。降低价格可能引 起有此需要的人们的需求增加。 3、价格对早期发现及预防性卫生服务需求的 影响在不同价格水平时不同。 除了急救医疗服务外（它对价格和收入都不 敏感），其他有效服务的需求对纯粹的经济因素 都很敏感。,第四节 卫生服务需求的价格弹性、收入弹性与 交叉弹性,（一）需求弹性 需求的价格弹性需求量的相对变动速度与价 格相对变动速度的比值。 需求的其他弹性需求量的相对变动速度与其 他影响因素相对变动速度的比值。如需求的收入 弹性、时间弹性、路程弹性等。 需求的交叉弹性一种商品的需求量的相对变 动速度与另一种商品价格相对变动速度的比值。,需求弹性的公式：,或：,需求弹性分类： 富有弹性 缺乏弹性 单一弹性 完全无弹性 完全弹性,有研究表明：大多数卫生服务的价格弹性在0.20.7之间；收入弹性，大约为0.2。 还有研究表明：价格对住院的影响较弱，对门诊的影响较大。如果价格长一倍，对住院只有25的作用，对门诊作用可大到44,互补与替代 互补：两种产品是互补的，是指只有同时使用这 两种产品，才能实现消费的需要。 替代：两种产品是替代的，是指这两种产品都可 以实现同一需要，其作用是相互代替的。 两种互补的产品 其中一个价格上升，总的价格 就上升，需求将减少；反之，其中一个价格下降，总 的价格就下降，需求将增加。 两种替代的产品 其中一个价格上升，另一个产 品的需求将增加；反之，其中一个价格下降，另一个 产品的需求将减少。,（二）卫生服务需求价格弹性在医院经营决策中的作用,1、需求价格弹性对供方销售收入的影响 弹性大的服务，价格上升对供给者不利，价格下降对供给者有利；弹性小的服务，价格上升对 供给者有利，价格下降对供给者不利。 例： 某种卫生服务产品的价格为50，需求量为500,其价格弹性等于2，当产品的价格下降10%时，供方的总收入是多少？若其价格弹性等于0.5，当这个产品的价格下降时，供方的总收入是多少？ 原收入=50*500=25000 若弹性=2, 价格下降10%, 需求增加20% 总收入=45*600=27000 若弹性=0.5, 价格下降10%, 需求增加5% 总收入=45*525=23625,2、需求收入弹性与供方发展决策 在预期居民收入会增加的情况下，供方应当扩大那些需求收入弹性大的产品的生产，以取得更大的销售收入。而对于那些需求收入弹性小的必需品，不宜过分扩大规模。对于低档消费品则要警惕，在人们收入增加时，会减少对该种产品的需求量。即提供需求收入弹性较大又提供需求收入弹性较小的产品。可取得较好收益，又不会冒太大风险。,3、需求交叉弹性与供方价格决策 就其一种产品而论，降低价格可能会带来损失，但如其互补品的销售量会因此迅速扩大，会导致总的收益增加，这样的降价还是值得的。 不仅是同时或按一定比例使用的商品被称作互补品，前后提供的商品或服务，也形成互补的关系。相关的服务也构成互补的关系。 当替代品分别由不同的生产者生产时，决策又要有所不同。如果该产品存在着大量的替代品，并且它的需求交叉价格弹性相当大，那么，一旦生产者企图提高其产品的价格，需求量就会大减。,思考题: 1、某种卫生服务产品A，A的价格为50，需求量为500,其互补品价格150，A对于其互补的产品的价格弹性等于1.2，当这个互补产品的价格下降10%时，会对产品A的供方的总收入会产生什么影响？,分析： 通常互补品 的生产为相同提供者。所以： 原总收入为 200*500=100000 互补品价格下降10%，即降为135，产品A的 需求增加量等于12%，即A的需求量为560。 所以互补品价格下降后： 总收入为185*560=103600,2、某种卫生服务产品B的价格为100，需求量为1000。其替代品的价格150，B对于其替代产品的价格弹性等于0.9，当这个替代产品的价格下降时，会对产品B的需求量产生什么影响？如果这个替代产品由另外的提供方提供会对B的供方的收入产生什么影响？如果替代品与B由同一提供方生产，对提供方的收入产生什么影响？,分析： （1）替代品价格下降10%，替代品需求量上升，B的需求量减少，B的需求量减少的百分比为10%*0.9=9%。即B 的需求量为910 （2）如果替代品由其他提供方提供，B的供方的收入为: 100*910=91000 低于原收入 （原收入为: 100*1000=100000） （3）如果替代品也由B的提供者生产，计算其对B的提供者收入的影响，则要同时考虑替代品的需求量及自身的价格弹性。例如，若替代品在原价格下的需求量为500，自身的价格弹性等于2，则供方在生产B及B的替代品时的收入 （原收入为：100*1000+150*500=100000+75000=175000） 替代品降价10%后为: 100*910+135*600=91000+81000=172000 低于原收入 若其他条件不变,替代品自身的价格弹性为2.5 替代品降价10%后为: 100*910+135*625=91000+84375=175375 高于原收入,（三）影响卫生服务需求弹性的因素,影响卫生服务需求弹性的因素： （1）是否容易替代 不容易替代的弹性小 （2）占预算支出的比例 比例小的弹性小 （3）必需品还是奢侈品 必需的弹性小 （4）持续时间长短 持续时间短的弹性小 哪种卫生服务的需求弹性大？ 门诊服务、不紧急的住院服务、多数的中医医疗服务、美容类服务、药品服务、预防服务 哪种卫生服务的需求弹性小？ 紧急的手术、疾病晚期治疗,练习： 每个人用一张纸写出一种卫生服务及其互补性的服务，和一种卫生服务及其替代服务。判断一下它们属于价格弹性是较大的，还是较小的。 案例分析： 1、血透析降价 某县中医院新开展透析项目，县医院有此项目，定价420元。成本260元，中医院为吸引病员，定价至320元，结果达到目的。县医院后来也降低收费至320元。 2、免收挂号费 某县中医院为吸引病人，采取免收挂号费办法，结果，病人没有明显增加。损失挂号费损失近10万元。,卫生服务需求价格分析： X县综合医院的收费项目： 1、烧伤换药。每次收费1.2元。 2、门诊输液。每次收费6元。 3、急性阑尾炎手术。每例800元封顶。 4、CT检查。节假日优惠，下浮30%。 （有不同提供者） 山东聊城市东昌区妇幼保健院收费项目： 1、门诊人工流产。100元/例。 2、入托查体。30元/例。 3、无痛流产。150元/例。,广西壮族自治区人民医院新推出服务项目： 1、急性阑尾炎手术。4000元/例。 互补服务：X线检查、B超检查、生化检查、抗感染用药。 2、腹腔镜下子宫肌瘤切除或子宫全切除（微创手术）。8000元/例互补服务：相关辅助检查、抗感染用药、对症处理。主要竞争者可提供相同服务，但质量较差。 3、心脏移植。互补服务：特别监护、隔离治疗、免疫抑制治疗、多指标检查并连续监测。主要竞争者无相同服务。,X市医院收费项目： 肾移植 医院1：收费3万元。 医院2：收费5万元。 肿瘤放疗治疗 3000元/每人 正常分娩 800900元/人次 前列腺电镜下手术 4000元/人次。替代服务：开腹手术。,第五节 卫生服务需求研究,衡量卫生服务需要的指标： 两周患病率调查前两周内每千人口患病人次数； 慢性病患病率*调查前半年内每千人口患慢性病人数； 两周患病持续天数调查前两周内每千人口患病持续天数累计； 两周患病休工、休学天数调查前两周内每千人口患病休工、休学天数累计； 伤残率每千人口中伤残人数。,患病定义： 1、自觉身体不适，去医疗单位诊治； 2、自觉身体不适，未去医疗单位诊治，但自服药物或采取 一些辅助治疗； 3、自觉身体不适，未去就诊治疗，也未采取自服药物或一 些辅助治疗，但因身体不适休工、休学或卧床一天及以 上。 上述情况有其一者，即认为“患病”。 慢性病患病定义： 1、调查前半年内，经过医务人员诊断明确患有慢性病（既 病史超过三个月的各种感染性和非感染性疾病）； 2、半年以前经医生诊断，在调查前半年内时有发作，并采 取治疗措施如服药、理疗等。 上述情况有其一者，即认为患“慢性病”。,衡量卫生服务需求的指标： 需求： 两周就诊率调查人群中调查前两周内就诊 人次数/调查人数（%）； 住院率调查人群中调查前一年内住院人次 数/调查人数（%） 潜在需求： 未就诊率 两周内有病患者未就诊人次数 /患病人次数（%）； 未住院率 一年内经医生诊断应住院未住 院人次数/应住院人次数（%）,（二）当前卫生服务需求特征 卫生服务总需求特征： 居民医疗需要增加，但城市居民医疗服务利用下降，需求发生转移。居民医药卫生费用在消费支出中的比例增加，个人对医疗卫生服务支付能力增加有限，有效需求减少。需求多样化，差异化。 中医卫生服务需求特征： 中医服务需求在农村下降，在城市上升。中医医疗服务需求从初级向高层次发展。大、中城市婴幼儿的中医服务利用率高。女性中医服务利用率高。,思考题： 调查对象A过去两周患痢疾一次，去医院3次；患感冒，在家自服药品治疗痊愈。 调查对象B过去两周患严重失眠，去医务所3次，去医院看门诊2次，用药后缓解。 调查对象C患鼻炎及腰痛各一次，均未去医疗机构。其中，患鼻炎自服药，缓解；腰痛卧床2天。 对此三人的情况一共应记录患病人次、患病人数及就诊次数各几次？平均每患病人次的就诊次数是几次？如果只调查了此3人，患病未就诊为几人次？,（三）需求分析在决策中的重要性 某矿区医院的案例。住院楼改建,80张床扩建到300张床。,住院人数=100000*0.03=3000 本院占1/2 住院总床日=1500*10=15000 300张床 每床分担住院床日=15000/300=50 床位使用率=50/300=17%,100000居民 住院率3% 平均住院日10天,第六节 医疗服务的供给,（一）卫生服务供给的概念 卫生服务供给：卫生服务的提供者在一定时期内，一定价格条件下，愿意并且能提供的卫生服务的数量。 (二）供给法则 供给法则：在其他条件不变的情况下，供给量随着价格的上升而增加，随着价格的下降而减少。 （三）卫生服务供给的特点 信息不对称：在市场交易中，一方拥有某些信息，另一方却不拥有，这种情况称为信息不对称。,在信息不对称的情况下的委托代理人问题： 在原始意义上，委托人指把事情托付给别人办的人，而代理人则是替别人办事的人。因为代理人在信息不对称条件下具有信息优势。广而言之，把所有在信息不对称条件下拥有私人信息的一方称为代理人，把不拥有私人信息的另一方称为委托人。 病人类似于法律上的委托人，他雇用了一个代理人医生来为自己谋取最大利益。医生承担了代理人的责任，同时他又是卫生服务的提供方，更多的时候，他又直接代表供方诉求最大利益，这种双重身份常常时他们的行为发生扭曲。,个性化生产：医疗服务提供常常因人而异。因此，医疗服务不能大规模生产，医疗服务通常不研究有关高产量、标准化生产方式等问题；而其它商品和服务的生产必须进行这些研究。 供方的需求诱导：医疗服务提供者提供的服务多于在信息对称情况下需求者自己选择的服务，称为发生了需求诱导。 卫生服务生产具有即时性：卫生服务产品的生产不能存储、运输。受时间、地点约束。这一点对供方非常重要。 卫生服务生产具有高技术性与专业性：前者使卫生服务产品的供方进入市场有较高的障碍，后者使卫生服务产品的供方推出市场有较高的障碍。,（四）供给的价格弹性和影响因素 1、供给价格弹性 富有弹性：弹性系数大于1。供给变动速度大于价格变动速度。 缺乏弹性：弹性系数小于1。供给变动速度低于价格变动速度。 单一弹性：弹性系数等于1。供给变动速度等于价格变动速度。 完全弹性：弹性系数等于。供给变动与价格变动无关。 完全无弹性：弹性系数等于0。价格变动，供给不变。,2、影响卫生服务供给价格弹性的原因 供给量调整的时间 产品调整的难易程度 周期、成本、规模、技术状况 需求的弹性 卫生服务供给价格弹性相对较小。原因：高技术性、复杂性，调整供给规模的时间长；新提供者有进入壁垒；需求变动弹性较小。,供给能力分析在决策中的作用 某乡镇中心卫生院的案例（外伤急救室投资）。,第七节 生产函数,生产要素：包括劳动、资源、资本和管理者才能。 不变投入：生产过程中，在短时期内无法进行数量调整的投入要素。 可变投入：在长期生产过程中，可以进行数量调整的投入要素。 生产函数 ：是指在一定时期内、在技术条件不变的情况下，生产要素投入的数量与所能生产的产品或所能提供服务的最大产量之间的关系。,例子：一种可变投入品生产函数,两种投入中，资本固定但劳动可变，有一种可变投入品生产函数。,其中，劳动平均产出（ALP）到4以后下降；劳动边际产出从第3个以后下降。,一种可变投入品生产函数,医疗保健的边际产出 每增加一单位的医疗保健所导致的健康状况的改善 边际收益递减规律 随着生产者不断增加某种投入品，该投入品的边际收益最终将会下降。,两种可变投入的生产函数 线性生产函数： Q=aL+bK 式中 Q产量 L劳动投入量 K资本投入数量 柯布道格拉斯生产函数： Q=ALK 式中 Q、L、K同上 A、为 三个参数 A与技术有关， 、分别为产量对劳动投入和资本投入的弹性。,规模报酬在生产中，由于各种生产要素按相同比例变化（称为生产规模变化）引起的产出量的变化。 对于柯布道格拉斯生产函数 当+1时，所有的生产要素同比例增长，产出量增长的百分比大于生产要素增长的百分比，称为规模报酬递增。此时扩大规模有利。 当+=1时，所有的生产要素同比例增长，产出量增长的百分比等于生产要素增长的百分比，称为规模报酬不变。此时规模为最佳规模。 当+1时，所有的生产要素同比例增长，产出量增长的百分比小于生产要素增长的百分比，称为规模报酬递减。此时不宜扩大规模。 柯布道格拉斯生产函数的求解方法： （1）多元回归方法 （2）DEA （随机前沿生产函数）方法,规模经济由于生产规模扩大带来经济利益。内部条件改善带来经济利益称为内在经济，外部条件改善带来经济利益为称外在经济。 规模不经济由于生产规模扩大减少经济利益。内部条件变坏减少经济利益称为内在不经济，外部条件变坏减少经济利益称为外部不经济。,生产的成本,固定成本 Fixed cost 不随产量变化的成本 可变成本 Variable cost 随产量变化的成本 总成本 Total cost 固定成本和可变成本之和 短期 Short run 某些投入品固定不变的一段时间 长期 Long run 所有投入品都发生变化的一段时间,平均固定成本 Average fixed cost 每一单位产出的固定成本 AFC=FC/Q 平均可变成本 Average variable cost 每一单位产出的可变成本 AVC=VC/Q 平均总成本 Average total cost 每一单位产出的总成本 ATC=TC/Q 边际成本 Marginal cost 产量增加一单位导致的总成本的增加量 边际成本MC= 总成本的变化量/产出的变化量,生产的成本,生产的成本,平均成本曲线呈U 形 起初，平均固定成本快速下降 最后，由于收益递减规律导致平均成本上升 只要 MC AC, 则AC上升 MC = AC, 则AC 达到最小值,生产的成本,边际成本与平均成本的关系：,第三章 卫生服务领域中市场及政府的作用,问题的提出 什么是市场？ 市场的价格有什么作用？ 市场有什么好处？ 发挥市场作用的前提是什么？,案例1：供求平衡与市场价格,某服装市场中一共有5个买者，分别是A、B、C、D、E；有4个卖者，分别是甲、乙、丙、丁。 其中5个买者都各想买1件衬衫，但是他们想买的程度不同。A愿出90元买1件衬衫，B愿出80元，C愿出70元，D愿出60元，E愿出50元。4个小贩各有两件衬衫出售，但他们的底价不同。甲的底价是60元，乙的底价是50元，丙的底价是40元，丁的底价是30元。 假定这是信息灵通的一个小市场，市场的价格会是多少？卖出的衬衫是几件？ 进一步讨论： 如果是一个信息封闭的市场，交易完全是一对一地进行，会发生什么情况？考虑几种信息不灵的交易情况。,分析：,可能的价格 想买的数量 想卖的数量 实际买卖的数量,90 1 8 1,80 2 8 2,70 3 8 3,60 4 8 4 50 5 6 5,40 5 4 4,30 5 2 2,市场均衡,总支出=总收入,P,Q,消费者剩余,生产者剩余,P1,结果总结：,狭义：市场是交换的场所；广义：市场是交换关系的总和。 价格决定交换的数量=买入的数量=卖出的数量 信息灵通的、竞争充分的 市场可以使供求双方都受益 如果消息不灵通，交易可能不能进行，或不能以对双方都有利的方式进行交易。 在完全市场的条件下，在均衡价格下，消费者与生产者的剩余之和最大,进一步的问题：,卫生保健市场与一般市场相比存在那些问题？ 在卫生保健领域市场能做好什么？ 在卫生保健领域市场做不好什么？ 政府能够/应当做什么？,案例2,张鸣是一家小私企的老板，今年52岁。他一向很少生病，看上去红光满面。他自己和他的亲友都认为他是一个很健壮的人。有一天早上，他准备开车去上班，发现自己汽车漏油很厉害有点更严重了。他处理了一下，情况稍有好转，他决定下班后去找一个很熟悉的修理工彻底修一修。这一天他的事情非常多，直到很晚了他还陪一个客户在朋友开的一个小饭店里边吃火锅边喝酒，因为他的企业产品滞销，资金很短缺，这是近几个月来一个比较大的客户。张鸣想，看起来修车的事只好等明天了。 就在当天晚上，他突然感到胸部非常疼痛。起初，他以为还是向过去曾经发生过的一样，是吃了辛辣的的食物或喝酒引起的肠胃不适。可是后来疼痛越来越剧烈，他不得不叫家人叫了急救中心的救护车来把他送到医院。在急诊室里经医生检查，初步排除胃肠道的问题，急诊值班医生认为极有可能是心脏问题，请来了心脏科的医生。经诊断是心绞痛，并且十分严重和危险。经过及时用药，三天后张鸣的病情终于稳定下来，转入心血管科病房继续治疗。张鸣问心脏科的医生，他应当怎么做才能彻底痊愈，医生告诉他，这种病痊愈的方法，短期内需要进行心脏搭桥手术，这种手术收费较高，但成功的可能性有90%，长期看来张鸣需要改变他的饮食和其他生活习惯，以减少复发的风险。 张鸣现在面临着一个选择，他的病目前已经缓解，是否要花费很高的手术费进行这项有90%可能成功的手术，他不享受公费或劳保医疗保障，也没有购买任何医疗保险，这笔手术费和这次住院的全部费用都要他自己承担。手术可能彻底痊愈，但医生也告诉了他可能会失败，同时也存在其他的风险。,市场能做好什么？,给消费者提供他们需求的东西 给生产者施加压力以降低成本，提高效率 鼓励生产者创新（提高竞争能力）,市场做不好什么？,为穷人服务（保证所有人的可得性） 对消费者还没有感觉到的需要做出反映 避免疾病引起的资金风险 保证高质量临床服务 保证产品的安全性 避免“外部”效应,卫生保健市场最典型的特殊问题,消费者的无知与供给者的特权（代理问题 ） 有临床服务质量差的风险 有过 度消费和过少消费的风险（取决 于对供给者和消费者的激励机制）,政府能够/应当做什么？,1、为市场确定先决条件 2、帮助市场更好地发挥作用 3、纠正/补充市场失灵,1、为市场确定先决条件,确定产权 规定参与机构的内部合法结构 确定交易各方的权利与责任 提供援助，补偿遭受损害的当事方,确定产权,有形资产：规定设备、设施等的所有权，提高使用效率 知识产权：药品和设备专利，商标等 资本偿还权利（偿还投资者） 为亏损承担的责任（激励降低成本）,规定供方机构的合法结构,医院、门诊部和医生组织的管理 对价格、产品、人员和生产的管理权限 对所有权和自我管理的限制,确定交易各方的权利与责任,基本合同法 欺诈行为和治疗失当的标准 病人的权利 供方的责任,提供援助和补偿,有效的商业法庭 非法庭程序：仲裁和听证 职业组织对成员进行约束的作用与责任,2、帮助市场更好地发挥作用,改善消费者的信息 为了保证质量安全，限制获得某些产品 控制供方诱导需求 抵制垄断 培养对抗力量，成立消费者实体，与供方竞争,改善消费者信息,大众媒介，学校和其他形式的教育 产品标示：营养品，烟草告诫 能力证明 政府提供的信息：排名，工作表现评价,限制获得某些产品,宣布某些产品不合法 要求供方达到教育水平，通过测试并取得执照 要求设施满足标准：设施、设备、建筑 检测/审查生产设施：药厂、食品生产厂、餐馆 规定购买某些化合物必须有处方 规定购买某些产品的年龄要求,控制供方诱导需求,限制人力：限定培训过程，限制移民，控制医生行医地点 限制资本：直接配给资金，要求提供“需要证明”，限制区域内高技术设备的数量，限制补偿,抵制垄断,竞争性政策：控制合并和吞并，迫使生产企业重组 管理产品：限制超需要提供，掠夺性做法 价格管制：指定价格，限制提高价格，实行参考定价,3、纠正/补充市场失灵,处理外部效应 改善公平性 捍卫社会准则,处理外部效应,提供公共产品 减少负外部性效应产品（医疗污染、滥用药品）,改善公平,在一个市场中，穷人消费不多，因为他们负担 不起。政府在改善公平方面可做的： 要求医学毕业生在服务短缺的地区服务 利用转移支付改善贫困地区资源分布 直接补贴某些消费者 价格管制（对某些人提供低于成本的服务）形成交叉补贴,捍卫社会准则,宣布某些做法不合法：流产、卖淫、某些药物 限制消费：购买的年龄限制，开始营业和结束营业时间 控制供方行为：禁止医生帮助自杀，要求报告对儿童的虐待，限制父母拒绝给儿童治疗,结论,市场不能完全依靠自身而存在，政府需要制定“游戏规则” 政府的作用可以使市场功能得到改善 政府行动可以影响市场功能，这些行动应当互 相协调,作业：,在我国，在卫生保健领域市场运行还存在哪些问题要解决？（哪些已基本解决？哪些正在解决？哪些基本没有解决？） 在我国，在卫生保健领域政府哪些方面做得比较好？哪些不太好？哪些正在改进？ 要求： 利用网络资源或文献编写一个与上述问题相关的案例，并进行相应分析。,第四章 国家卫生帐户与卫生总费用,Structure of health system financing and provision in four countries (cont.),埃及,英国,第一节国家卫生帐户的基本概念,什么是国家卫生帐户？ 国家卫生帐户（National Health Account， NHA） 测算某一国家一年卫生保健总花费的工具，描述一国卫生费用的价值、流向与结构。,国家卫生帐户的内容,典型的国家卫生账户测算一个国家一年内在卫生保健方面总的资金支出以及支出的不同类别情况。这些分类是对卫生总费用不同认识的反映，也是卫生保健系统筹资构成情况的反映。,为什么需要国家卫生帐户？,为了改善卫生保健系统，需要了解： 正在怎样做？ 使用了多少资源？资源是如何筹集的？用到什么地方？使用的效率如何？ 怎样才能做得更好？ 在卫生保健方面花费太多了，还是太少了？从改善健康的角度看，卫生费用的支出是否有价值？钱花的是否合适？例如，支付给不同的卫生服务提供者的比例是否恰当？是否惠及特定人群？如何判断是否做得好？和谁比较？不同的国家和地区有相当大的差异。,Log of health expenditure per capita,2.40351,8.30935,3.25458,4.31704,Scatter Plot of Health Expenditure per Capita vs. DALEs, 1997, 191 countries 1997年191个国家的人均卫生支出与期望健康寿命,人均卫生费用的对数转换,期望健康寿命对数,国家卫生帐户的作用,国家卫生账户可以在四个方面发挥作用： 作为对国家卫生保健系统的绩效进行国际比较的基础指标； 为制定国家卫生工作重点以及与卫生筹资有关的改革策略提供有价值的信息； 建立卫生改革对筹资和分配影响的分析框架； 监督卫生系统筹资的变化以及改革策略对筹资的影响。,国家卫生账户提供了对卫生保健系统花费的测量手段。它是对卫生保健系统进行综合评价和诊断的必要条件，而不是充分条件。对卫生保健系统进行综合评价还需要结合测量健康结果及其分布的其他方法和指标。,第二节 国家卫生帐户的应用,国际经验：应用国家卫生账户评价和诊断卫生系统 1990年印度国家卫生账户估计，其卫生总费用的四分 之三来自家庭自费，80以上的初级卫生保健费用来自私 人部门，医院以上的初级治疗费用是个人自费，绝大多数 严重传染病患者也是自费，而且得到的服务往往质量低劣。 其结果是极大地加重了家庭的经济负担，并造成了其他不 良影响。,印度花费了6的GDP用于卫生保健，其邻国斯里兰卡的卫生费用不到GDP的4而健康结果远远高于印度。美国把GDP的14都花在了卫生上。,1995年若干OECD国家卫生费用占GDP的 加拿大 德国 荷兰 美国 卫生总消费 9.89 10.65 8.94 14.13 初级保健 3.23 3.50 2.89 3.98 公共卫生 0.53 0.33 0.76 0.43 通科医生 0.78 0.68 0.31 0.92 其它专业人员 0.17 0.34 0.34 0.76 家庭保健 0.24 0.20 0.24 0.41 药品和其它耐用医疗用品 1.52 1.95 1.23 1.45 非初级保健 5.63 6.17 5.66 8.95 二级门诊保健 0.60 0.82 0.45 2.54 齿科保健 0.70 0.83 0.34 0.64 医院住院保健 3.37 3.63 3.21 4.35 护理院和其它有护理服务的居民区 0.96 0.90 1.66 1.43 其它 1.03 0.98 0.39 1.19,四国卫生系统筹资和服务提供情况,孟加拉（1996、1997）,资金筹集,资金统筹,购 买,提供服务,一般税收,捐助者,自费,智利（19911997）,私人提供者,政府卫生部门,政府卫生部门,其他政府部门,个人购买,无统筹,中国的应用：利用国家卫生帐户研究中国的卫生总费用,框架结构： 1、筹资来源按流入卫生部门（注意，不是统计年报的“卫生部门”，是“大”卫生概念）的渠道分类。 2、机构流向在卫生部门（大卫生）内的分配，按卫生保健提供者分类。 3、使用按服务领域分类,第一节 卫生经济评价的基本概念与理论 广义的卫生经济评价包括卫生系统的绩效评价、卫生机构的绩效评价与卫生项目（方案）的经济评价。狭义的卫生经济评价仅指对卫生项目（方案）的经济评价。 卫生经济评价是从资源的投放和效益的收获两个方面，即成本与收获两个方面，对不同选择方案（或项目）进行比较分析的方法。它的基本任务，就是确认、衡量、比较与评价候选方案的成本和收获。 卫生经济评价的方法包括： 成本分析、成本效益分析、成本效果分析、成本效用分析。,第五章卫生经济评价的理论与方法,（一）卫生经济评价中成本的概念,在卫生经济评价中，成本是指卫生项目的资源投入的货币表现。 机会成本在决策选择过程中，被放弃、被牺牲的其它规划有可能产生的最大的健康收获 ，是所选方案的机会成本（代价）。 机会成本或代价 ，是经济评价时使用的成本概念的核心。在选择卫生方案时，所选方案的收益应大于其机会代价。,（二）卫生经济评价中的成本分析,1.成本范围(Range of costs) 任何一个具体的卫生经济评价的特殊成本范围，取决于 (1)分析时采取什么观点与立场。 (2)分析的方案只限于目前的方案，还是泛指一切方案。,2. 成本计量与估算,在成本计量与估算的时候，需要妥善处理的问题： 第一，非货币资源消耗的估价问题。最主要的有：医务人员支付的时间，病人及其家属支付的时间。通常用一般职工的平均工资或农民的平均收入来估价。 第二，投资性的费用如何计算? 主要问题是折旧期与折旧额的问题。 最常用的方法是将一次性的投资费用乘以资金回收系数， 求得年当量费用。,第三，充分认识边际成本分析的重要性。当某病发病率很高时，实行预防接种方案防止1例病人发生所消耗的资源很少，当某病发病率特别低时，实行普遍预防接种方案是不经济的。 第四， 社会间接成本的估计。社会间接成本是指病人及其家属因为生病、住院治疗损失的劳动时间、闲暇时间。通常用平均工资或平均收入乘损失的时间数来估计。,（三）有关卫生服务成果的基本概念,1效果 效果就是指卫生工作目标的实现的结果及实现的程度。减少的发病人数、死亡率的降低等均可作为效果指标。 效果数据的主要来源是现有的医学文献报导、自己设计。 在成本效果分析时，对成本与效果的计量应包括间接成本与间接效果。社会间接成本是因病伤而损失的劳动、学习、家务、娱乐时间；社会间接效果是用于预防措施而避免损失的劳动、学习、家务、娱乐时间。,2、效用,健康改善成果不能直接计量，或成果指标有多个（死亡减少、伤残减少等），不方便直接计量，而使用主观方法计量改善的满意程度时，称为效用。效用指标： “质量调整人年”(Quality adjusted life years QALYs)（延长） ； “失能调整人年”(Disability adjusted life years DALYs)（损失）世界银行发展报告； “伤残调整健康期望寿命”（Disability adjusted life expectancies DALEs)（折算）世界卫生组织,3、效益,如果卫生方案实施的结果可以表现为货币形式，称其为效益。在成本效益分析时，成本与效益均使用货币形式表现。在一般情况下，能用货币形式表达的效益，主要是那些容易评价的效益，例如生产的收益和资源的节省。所以，在卫生经济评价时，使用成本效益分析有局限性,第二节 卫生经济评价方法,一、成本效果分析 进行成本效果分析的基本条件 1。用于相同的产出目标、同类指标的不同方案比较。如果目标、指标不相同，无法比较。即减少婴儿死亡和水污染改造无法比较，无法确定少死亡100个婴儿与减少水污染10%，哪个效果更好。 2。效果明确。有一个最主要的、明确的目标，使效果的评价有确切的范围。比如结核病，要控制传染源，在治愈率相差不大的情况下，关键在于发现病人；病人发现越多，治愈病人越多。 3。有备选方案。如果只有一个方案，而且必须实行这个方案，那就无法选择、无法评价利弊得失、机会代价。 4。成果与成本可计量,进行成本效果分析的具体方法： 方法一： 成本相同，比效果。效果最大者为最优。 方法二： 效果相同，比成本。成本最小者为最优。 方法三： 成本与效果都不同时比较边际成本，与边际效果。 最优的目标不同，最优的方案可