小儿麻醉中高热的处理.docx

体温是人体的重要生理指标之一，维持正常体温是机体进行新陈代谢和正常生命活动的必要条件。机体在正常情况下通过体温调节中枢保持散热和产热的平衡以达到体温的相对恒定。麻醉和手术不仅会削弱正常的体温调节过程，而且也会诱发体温应激反应使围术期体温发生明显改变，尤其是小儿。长期以来，在小儿麻醉中人们往往把关注的焦点放在围术期的保温上，而对围术期高温的的危害性认识尚不足，体温监测也常常被忽视。所以重视围术期小儿的体温监测和预防术中高温发生具有重要的意义。1 .小儿围术期高温的原因：1.1室温的影响小儿与成人相比，特别是婴幼儿因其体表面积/体重的比例大、皮下血管多、热传导性强、体温中枢发育不完善等，体温调节能力较弱，容易受环境温度的影响，出现体温异常。麻醉期间，特别是全麻时，体温调节中枢功能减退，易受环境温度的影响。环境温度过高，手术室无空调设施，室温过高，病儿覆盖物过厚，手术灯光照射以及其它加温设施均可使体温升高。目前主张手术室温度应保持在2425；而对新生儿及早产儿，应将室温保持在2729。1.2 本身疾病的影响术前严重的感染、败血症、菌血症、破伤风或其他惊厥性疾病、脑损伤等常引起体温升高。输血反应，补液引起的致热原反应也易引起体温升高。手术前长时间的禁食禁饮，导致患儿脱水、烦躁、哭闹，大量出汗也使机体产热增多而散热减少，导致体温升高。1.3药物的影响由于小儿腺体分泌旺盛，术前抗胆碱能药物的剂量相对较大，其可兴奋高位中枢神经，引起基础代谢率增高，同时可抑制下丘脑的功能，抑制皮肤黏膜腺体分泌，呼吸道黏膜干燥，使机体产热增多而散热减少，导致体温升高。交感神经兴奋药例如麻黄碱、肾上腺素可使肌张力增加，皮肤血循环减少，全身代谢增加，也可能使体温升高。1.4全身麻醉对体温调节中枢的影响全身麻醉下由于意识消失和肌松药的应用，体温调节中机体的行为调节减弱甚至消失，而所有麻醉药均可显著损碍体温的自动调节机制，其特点为热反应阈值稍升高（如出汗），冷反应阈值显著降低（如血管收缩、寒战），最终使阈值间范围即对热反应和寒冷反应阈值之间的中心温度增大，从正常的0.2到24。在这一温度范围内，病人体温因产热和散热的不平衡而发生被动性变化出现高温或低温。1.5麻醉操作的影响全身麻醉下气管导管过细而又未作控制呼吸，病儿用力呼吸以克服呼吸道阻力，产热增加，使体温升高。使用循环紧闭式麻醉，钠石灰可以产热，如钠石灰失效或更换不及时，能通过呼吸道使体温升高。总之，小儿麻醉期间高温是多种因素导致。2.高温对机体的影响2.1机体代谢及氧耗增加患儿的基础代谢率增高，剧增的氧耗大于氧供可发生相对缺氧，高热的患儿常发生代谢性酸中毒和高碳酸血症。持续高热使出汗、呼吸道及手术野蒸发加剧，可伴有脱水和电解质紊乱。同时糖代谢产热加速,可致低血糖。2.2心血管系统心率加快，心负荷增加；酸中毒可降低心血管对儿茶酚胺的敏感性，易致循环衰竭。2.3呼吸系统高热时呼吸肾大，增加呼吸作功。部分病人可因过度换气而出现呼吸性碱中毒，加重组织缺氧和酸中毒。2.4中枢神经系统高温时，脑组织耗氧剧增，可继发脑缺氧、脑水肿，甚至惊厥。2.5 其他高热时肝肾负荷加大，严重持续高热，因代谢性消耗可使细胞膜通透性升高，出现全身弥漫性水肿。3小儿围术期高温的处理3.1 体温监测在相当长的时间里，人们往往忽略小儿全麻中的体温变化及必要的体温监测，而小儿体温过高或过低都会造成对小儿机体的损害，故在临床工作中要有监测体温的意识，发现问题及时处理。建议在以下情况要常规监测体温：1、营养状况差的；2、行胸腹部手术的；3、手术时间大于2小时的；4、体外循环、需要控制性降温的小儿；5、新生儿手术；6、术中可能大量补液的小儿；7、术前高热小儿；8、有恶性高热家族史的小儿；9、在室温不稳定的手术室手术。体温监测可通过直肠、口腔、膀胱内导管、中心静脉或食道热敏电极获得较好的温度数据。直肠和口腔温度在紧急情况下最常被采用。3.2高温的处理如果小儿体温高于38，新生儿体温高于38.5都应该进行相应的处理。术中发生高热反应的患儿，多见于急症手术，术前没有充足的时间做全身状况的准备及调整。患儿一般情况较差，在高热状态下进行麻醉及手术，其麻醉和手术的风险增大，易发生麻醉意外及并发症，及时有效地降温有重要的临床意义。术中发生高热的原因，除了疾病本身引起的发热外，还有一些人为因素。所以应该采用相应的降温措施。可以降低室温，体表敷冰袋，输注适当的冷液体；术中根据患儿情况，在使用血管收缩剂的同时，用些血管扩张药。在补充血容量后，给适量的冬眠合剂，使末梢血管扩张，改善微循环，利于体表散热；同时还可加深麻醉，预防寒战，降低基础代谢率，使机体处于冬眠状态，产热减少。在冬眠合剂作用的基础上，待皮肤血管扩张后，采用温酒精擦浴颈部、腋窝、腹股沟区域的皮肤。由于温酒精的快速蒸发，可迅速从皮肤带走大量的热，加速体表降温。采用循环紧闭式麻醉时，对高热患儿要勤换钠石灰，最好2030min更换一次。低效或无效的钠石灰，是麻醉中发生高热的因素之一，应及时更换钠石灰，确保其有效并且利用控制呼吸代替自主呼吸。此外，糖皮质激素和利尿剂的应用也有助于降温。必要时在胸腹腔手术部位用冰盐水灌注，或者用冰盐水灌注直肠和胃，同时用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。一种特殊情况恶性高热这是一种急性、潜在性和致命性的遗传代谢性疾病，主要是由于骨骼肌代谢大大增加，使得耗氧量、二氧化碳、乳酸及产热均增加。它可以导致呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、交感神经兴奋及细胞膜通透性增加。临床表现为肌肉僵直，体温可以高达43，