手足口病和感染性腹泻.ppt

手足口病防控知识 建设路社区卫生服务中心雷琴 2012年6月7日,内容提要,一、手足口病疫情概况 二、手足口病基础知识 病原学 流行病学 临床表现 诊断与鉴别诊断 重症病例早期识别 处置流程与治疗原则 标本采集 三、手足口病防控措施 手足口病诊疗指南（2010年版） 手足口病预防控制指南（2009版）,一、手足口病疫情概况,（一）历年概况,手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有流行报道 1957年新西兰首次报道该病 1958年分离出柯萨奇病毒 1959年提出“手足口病”命名 1969年EV71在美国被首次确认。此后EV71感染与Cox A16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体 1981年上海首次报道手足口病病例,（二）全国疫情概况,今年1-5月全国累计报告手足口病病例884825例，重症9211例,死亡247例 报告病例数较去年同期（405935例）增加117.97% 死亡例数是去年同期（133例）的1.86倍 重症例数是去年同期（5186例）的1.78倍,（三）全省疫情概况,1-4月全省累计报告手足口病病例14790例，死亡5例 报告病例数较去年同期（5440例）增加171.88% （四）全市疫情概况 截止5月27日，成都市累计报告手足口病病例10697例，较去年同期（4743例）增加125.53%； 累计报告重症70例，较去年同期增加7例； 报告死亡病例2例，较去年同期增加1例。,(五）我区疫情概况,1-5月，我区累计报告手足口病病例807例，较去年同期（459例）增加75.82%，较2010年（961例）减少16.02%； 累计报告重症病例6例，较去年同期（8例）减少2例； 无死亡病例报告。,二、手足口病基础知识,手足口病的概念,手足口病是由多种人肠道病毒（以柯萨奇A群16，EV71型多见）引起的一种儿童常见传染病 大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要症状 少数患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症，个别重症患儿病情进展快，可导致死亡 卫生部2008年5月2 已将该病纳入我国丙类法定报告传染病报告与管理,（一）病原学,引发手足口病的肠道病毒有20多种(型) 柯萨奇病毒A组的2、4、5、7、9、10、16型 柯萨奇病毒B组的1、2、3、4、5型 肠道病毒71型 埃可病毒 新肠道病毒 常见病毒：柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型（EV71 ）,病原学特点,病原体抵抗力 肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播 病毒对75%酒精、5%来苏耐受 病毒对乙醚，去氯胆酸盐等不敏感 病毒对紫外线及干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒以及5630分钟可以灭活病毒 病毒在4可存活1年，在-20可长期保存 病毒可在外环境中长期存活,传染源,患者和隐性感染者为传染源 流行期间，患者为主要传染源 患者咽部排出病毒持续12周，粪便排出病毒持续约35周 病后数周，仍可从粪便中排出病毒 疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出 发病前数天（2-3天），感染者咽部与粪便就可检出病毒，具有传染性，发病后一周内传染性最强,传播途径,肠道病毒可经胃肠道（粪-口途径）传播， 也可经呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播， 亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播。 尚不能明确是否可经水或食物传播。,易感性,人对人肠道病毒普遍易感。 不同年龄组均可感染发病，以5岁及以下儿童为主，尤以3岁及以下儿童发病率最高。 显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，产生的中和抗体可在体内存留较长时间，对同血清型病毒产生比较牢固的免疫力，但不同血清型间鲜有交叉免疫。,流行特征,该病流行无明显的地区性，全年均可发生，一般5-7月为发病高峰。 托幼机构等易感人群集中单位可发生暴发。 肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，控制难度大，容易出现暴发和短时间内较大范围流行。,特点,一般临床症状比较轻，可自愈 伴有严重并发症病例的比例较低 无特殊有效的治疗方法 无疫苗等特异性的预防控制措施 传播途径复杂，难于控制 个别流行株可导致较高的病死率 小年龄组高发，易引起社会关注,（二）临床表现,潜伏期 为2-10天，平均3-5天 ,病程一般为7-10天 多数病人突然起病 约半数病人发病前12或发病的同时有发热,多在38左右,（二）临床表现,初期有轻度上感症状, 由于口腔溃疡疼痛,患儿流涎拒食 口腔粘膜疹出现较早, 初为粟米样斑丘疹或水疱,周围可有炎性红晕，舌及两颊部,唇齿侧也常发生 手、足等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹 斑丘疹在5左右由红变暗,然后消退 疱疹呈圆或椭圆形，扁平凸起,内有混浊液体,长径与皮纹走向一致 手、足、口病损在同一患者不一定全部出现,普通病例表现,急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,重症病例表现,少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。,1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,（二）临床表现,四部曲主要侵犯手、足、口、臀四个部位 四不像疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘 四不特征不痛、不痒、不结痂、不结疤 ,一 周内消退,合并症,少数病例，特别是EV71感染患儿，可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症 近年发现EV71较CoxA16更易发生无菌性脑膜炎，合并有中枢神经系统症状的人，以2岁以内患儿多见,手足口病,手足口病,实验室检查,（一）血常规。 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 （二）血生化检查。 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。 （三）血气分析。 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。,（四）脑脊液检查。 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 （五）病原学检查。 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 （六）血清学检查。 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,诊断标准,（一）临床诊断病例。 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,（二）确诊病例。 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,(三) 临床分类。 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例： （1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 （2）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。,鉴别诊断,（一）其他儿童发疹性疾病。 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 （二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。 （三）脊髓灰质炎。 （四）肺炎。 （五）暴发性心肌炎。,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 （一）持续高热不退。 （二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 （三）呼吸、心率增快。 （四）出冷汗、末梢循环不良。 （五）高血压。 （六）外周血白细胞计数明显增高。 （七）高血糖。,处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 （一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。 （二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。 （三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。,治疗,（一）普通病例。 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。 （二）重症病例。 手足口病诊疗指南（2010年版）,聚集性病例,1周内，同一托幼机构或学校等集体单位发生5例及以上手足口病病例 同一班级（或宿舍）发生2例及以上手足口病病例 同一自然村发生3例及以上手足口病病例 同一家庭发生2例及以上手足口病病例,三、防控措施,（一）加强疫情监测、报告工作,强化传染病预检分诊，将发热疱疹病人分诊到发热疱疹专诊室就诊，提高诊断水平，做到科学诊断； 要严格按照规定程序和时限做好病例报告工作，发现手足口病例要详细填写“传染病报告卡”，并及时进行网络直报； 加强手足口病聚集性病例监测报告工作，发现手足口病聚集病例情况,及时报告有关部门和单位，并及时前往现场调查处理，并将情况及时报告区卫生局和区疾控中心。,（二）加强培训工作,积极组织开展院内全员培训，提高医务人员的诊治水平、报病意识及应急处理能力， 提高对重症病例的识别、救治能力，提高临床医生诊断准确性，减少误报、错报； 做好相关资料留底工作（有签到、讲稿、试卷、照片等）。,（三）加强技术指导,充分利用医校共建体系，进一步加强对责任区域内学校、托幼机构手足口病防治措施的技术指导。 指导学校、托幼机构做好晨午检、因病缺课追踪调查、隔离、消毒和健康教育等防控措施。 发现学校、托幼机构手足口病疫情，及时调查处理。,停课措施,统一按照手足口病预防控制指南（2009版）执行 出现重症或死亡病例，或1周内同一班级出现2例及以上病例，建议病例所在班级停课10天；1周内累计出现10例及以上或3个班级分别出现2例及以上病例时，经风险评估后，可建议托幼机构停课10天。,（四）加大健康教育力度,多种形式，深入开展健康教育工作，宣传手足口病防治知识，提高群众防病意识和能力； 指导托幼机构、学校积极开展手足口病防病知识健康教育，提高其防病能力。,传染源的管理,患儿应及时就医，并遵医嘱采取居家或住院方式进行治疗。居家患儿，家长或监护人应在社区（村）医生的指导下，密切关注患儿的病情变化，如发现神经系统、呼吸系统、循环系统等相关症状时，应立即送医院就诊，同时，要尽量避免与其他儿童接触。住院患儿应在指定区域内接受治疗，防止与其他患儿发生交叉感染。 管理时限为自患儿被发现起至症状消失后1周。 乡镇卫生院/社区卫生服务中心、村卫生室/社区卫生服务站等负责本辖区居家治疗的手足口病患儿的随访工作，掌握居家治疗患儿的病情进展情况。,成华区手足口病散发病例追踪登记表,（五）做好疫情应急准备和处置,建立健全应急预案，成立疫情应急队伍，分工明确，坚持24小时疫情值班制度，确保通讯畅通，保证应急物资、消毒药品药械和其它防护用品储备充足。 一旦出现重症病例、死亡病例、聚集性病例和暴发疫情，按照国家、省市相关文件和规范的要求及时调查处理。,（六）托幼机构及小学等集体单位的 预防控制措施,1. 教室和宿舍等场所要保持良好通风，每天通风23次，每次半小时以上 2. 每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒 3. 每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒 4. 进行清扫或消毒工作（尤其清扫厕所）时，工作人员应穿戴手套。清洗工作结束后应立即洗手,5. 每日进行晨午检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理；诊断为手足口病的患儿病情痊愈后1周才能返回学校或托幼机构 6.定期开卫生防病健康教育课，教育指导儿童养成良好的个人卫生习惯,（七）医疗机构的预防控制措施,1.各级医疗机构应加强预检分诊，专辟诊室（台）接诊发热、出疹的病例。增加候诊及就诊等区域的清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式； 2. 医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒，或更换使用一次性手套； 3. 诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性仪器、体温计及其他物品等要及时消毒；,4. 对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用 5. 患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理 消毒方法参见消毒技术规范（2002版）和手足口病疫源地消毒指南,标本采集,所有病例的采样均由医疗机构完成，及时送至县（区）级疾病预防控制机构或指定的检测机构检测。 标本的选择 粪便标本、肛拭子（3日内,5-8g） 咽拭子标本(3日内,维持液) 血清标本（发病0-3天，14-30天） 疱疹液（多个疱疹作为一个标本） 脑脊液标本(出现神经系统症状后3天内）,采集标本的种类、保存和运输,粪便标本。 采集病人发病3日内的粪便标本，用于病原检测。粪便标本采集量5-8g/份，采集后立即放入无菌采便管内，外表贴上带有唯一识别号码的标签，4暂存12小时内送达实验室，-20以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于-70冰箱。,咽拭子标本。 采集病人发病3日内的咽拭子标本，用于病原检测。用专用采样棉签，适度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，应避免触及舌部；迅速将棉签放入装有3-5ml保存液（含5%牛血清维持液或生理盐水，推荐使用维持液）的15ml外螺旋盖采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封，以防干燥，外表贴上带有唯一识别号码的标签。4暂存并在12小时内送达实验室，-20以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于-70冰箱。,疱疹液 在手足口病的实验室诊断中，从疱疹液中分离到病毒即可确诊该病毒为病因，可同时采集多个疱疹作为一份标本。先用75%的酒精对疱疹周围的皮肤进行消毒，然后用消毒针将疱疹挑破用棉签蘸取疱疹液，迅速将棉签放入内装有3-5ml保存液（含5%牛血清维持液或生理盐水，推荐使用维持液）的采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封，采样管外表贴上带有唯一识别号码的标签。所采集标本4暂存立即（12h内）送达实验室，20以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于70冰箱。,肛拭子标本 采集病人发病3日内的肛拭子标本，用于病原检测。用专用采样棉签，从患儿肛门轻轻插入，适度用力弧型左右擦拭数下，拔出后,迅速将棉签放入装有35ml保存液（含5%牛血清细胞维持液）的15ml外螺旋的采样管中，采样管外表贴上带有唯一识别号码的标签。在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖，并密封，以防干燥。,标本运输和贮存注意事项,临床标本在运输和贮存过程中要避免反复冻融。 标本采集后要全程冷藏或冷冻保存和运输，12小时内送达实验室。 在送到省、地、市级CDC实验室时，包装盒内应带冰且包装完整。在上送标本的同时，需附带相关的手足口病个案调查表、手足口病病例临床标本采样登记表。,感染性腹泻诊断标准,1、范围,本标准规定了除霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒以外的感染性腹泻的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断,2、术语和定义,2.1腹泻 每日排便3 次或以上，且粪便性状异常，如稀便、水样便，勃液便、脓血便或血便等。 2.2感染性腹泻 由病原微生物及其产物或寄生虫所引起的、以腹泻为主要临床特征的一组肠道传染病，本标准则仅指除霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒以外的感染性腹泻。,3、诊断依据,3 . 1 流行病学史 全年均可发病，但具有明显季节高峰，发病高峰季节常随地区和病原体的不同而异；细菌性腹泻一般夏秋季节多发，而病毒感染性腹泻、小肠结肠炎耶尔森菌腹泻等则秋冬季节发病较多。发病者常有不洁饮食（水）和（或）与腹泻病人、病原携带者、腹泻动物、带菌动物接触史，或有流行地区居住或旅行史；需排除致泻性的过敏原、化学药品暴露史及症状性、器官功能失调等非感染性腹泻病史。食（水）源性感染常为集体发病并有共进可疑食物（水）史；某些沙门菌（如鼠伤寒沙门菌）、肠致病性大肠杆菌( EPEC ）、A 组轮状病毒和柯萨奇病毒感染可在婴儿群体中引起暴发流行。,3 . 2 临床表现 3 . 2 . 1 每日大便次数）3 次，粪便性状异常，可为稀便、水样便， 粘液便、脓血便或血便，可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、食欲不振及全身不适。病情严重者，常并发脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克等，甚至危及生命。主要病原体引起的感染性腹泻的临床特征参见附录A 。 3 . 2 . 2 已排除由O ，血清群和。，3 。血清群霍乱弧菌、志贺菌属、溶组织内阿米巴及伤寒沙门菌以及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌所致的腹泻。,3 . 3 实验室检查 3.3 .1粪便常规检查 粪便有性状改变，常为黏液便、脓血便或血便、稀便、水样便。 黏液便、脓血便或血便，镜检可有多量红、自细胞，多见于沙门菌、侵袭性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌、弯曲菌、耶尔森菌等细菌和某些病毒等所致的腹泻。 稀便、水样便，镜检可有少量或无红、白细胞，多见于肠产毒性大肠杆菌、轮状病毒、隐抱子虫、气单胞菌等所致的腹泻。,3 . 3 . 2 病原检查 从粪便、呕吐物、血等标本中检出01血清群和0139血清群霍乱弧菌、志贺菌属、溶组织内阿米巴、伤寒沙门菌以及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌