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海南省医师多点执业备案信息表姓名性别照片身份证号码医师资格证号码医师执业证号码执业类别执业范围专业技术资格名称专业技术资格专业名称第一执业地点医疗机构名称多点执业起止时间年月日至年月日医师本人意见申请人签名：申请日期：年月日新增执业地点医疗机构意见负责人签名：医疗机构（盖章） 年月日新增执业地点医疗机构执业登记的卫生计生（卫生）行政部门意见（盖章）年月日注：本表一式三份，分别由第一执业地点、新增执业地点及核发新增执业地点医疗机构执业许可证的卫生计生（卫生）行政部门留存。执业类别、执业范围请填写医师执业证书上的相应信息。专业技术资格名称、专业技术资格专业名称请填写专业技术资格证书上的相应信息。海南省医师取消多点执业备案表姓名性别身份证号码医师资格证号码医师执业证号码拟取消多点执业地点医师本人意见申请人签名：申请日期：年月日拟取消多点执业地点医疗机构意见负责人签名：医疗机构（盖章）年月日拟取消多点执业地点主管卫生计生（卫生）行政部门意见（盖章）年月日注：本表一式三份，分别由取消多点执业的医疗机构及该机构主管卫生计生（卫生）行政部门、第一执业地点医疗机构留存。海南省医师团队多点执业信息报备表医疗机构名称：（盖章）时间：年月日医师姓名身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码执业类别执业范围医师专业技术资格名称医师专业技术资格专业名称备注：本表一式两份，分别由备案执业地点及该地点主管卫生计生（卫生）行政部门留存。执业类别、执业范围请填写医师执业证书的相应信息。医师专业技术资格
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