病例讨论 （二）.doc

（二）病例讨论病例一：男，65岁，三年前确诊为脑动脉硬化，出现脑供血不足，去年始出现记忆力及智力下降，今年上半年出现痴呆，四肢活动尚可。病例二：男，27岁，脊髓灰质炎后遗症患者，左下肢肌肉麻痹，体积缩小，行走困难，患肢感觉正常。病例三：女，50岁，右输尿管结石患者，B超发现右肾体积增大，肾实质变薄，内有液平段（说明肾盂有积水）。回答下列问题：1.上述三位患者共同的病变是什么？属于何种类型？2.上述病变会对机体产生何种影响和结局？病例四：某女，40岁，一月前左下肢由于外伤出现深达肌肉长约8厘米的伤口，简易包扎止血后未作其他处理，五天后伤口化脓，行开放引流并抗炎治疗半月后伤口痊愈，留下较大工业瘢痕。问：该病人世间创伤愈合属何种类型？我们应该从中吸取什么样的教训？（四）家兔空气栓塞1.实验步骤（1）观察正常家兔情况（呼吸、角膜反射、瞳孔大小、口唇颜色等）。（2）从兔的耳缘静脉注射空气510毫升（随兔大小而定），致家兔死亡，注意观察家兔临死前的表现。（3）沿前正中线剪开胸腔，使心、肺完全暴露。此刻心脏还在跳动，通过扩张的右心耳可看见空气泡。然后将心脏周围的大血管全部结扎、剪断，把离体心脏放在盛水玻璃器皿中，在水面下将右心房剪开，注意观察有什么现象发生？2.结果观察呼吸角膜反射瞳孔口唇颜色尸解结果注气前注气后3.讨论：由兔耳缘静脉注入空气为什么会引起死亡？临床上静脉输液时应注意什么问题？（二）病例讨论病例一 男，58岁。患高血压病已十余年。近年常有便秘，五日前去厕所大便时突然错倒，并伴有大小便失禁，右侧上、下肢瘫痪。病例二女，60岁。五年前已确认为脑动脉粥样硬化（血管内膜受损），四天前早晨醒来自觉头昏并发现右侧上、下肢不能自如活动，且病情不断加重，至次日上午出现右侧上、下肢瘫痪。病例三女，27岁。患风湿性能 心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎（左心室有赘生物形成），某日起床下地活动时，突感头昏，当即卧床，二天后发现右侧上、下肢瘫痪。回答下列问题：1.上述三位患者共同特点是头昏、昏迷等神经系统症状和右侧上、下肢麻痹。请结合解剖学知识，考虑上述患者病变发生在什么部位？2.结合局部血液循环障碍一章的学习，进一步考虑上述三位患者的病变性质是否相同？根据已提供的简要病史，初步考虑三位患者的诊断分别是什么？并提出诊断依据。病例四，男性，48岁，不慎小腿骨折，长期卧床休息，喜左侧卧位，曾于左小腿作静脉滴注，出现左下肢水肿，并自觉该肢发冷、麻木、青紫。一日患者下床试行走动，突感胸闷、心悸气促，经抢救无效，五分钟左右患者死亡，试分析死亡原因，并解释其症状发生的原理。二）病例讨论病例一患儿，李某，男性。三天前出现精神萎缩，食欲减退，昨早起床后感右上肢内侧疼痛并红肿，伴有低热。当晚患部疼痛加剧，红肿明显，患肢不敢活动，并有发热、头痛和头昏，今日上午来院就诊。局部检查：右上肢内侧有23厘米红肿区，略隆起，触之有波动感，体表发热，压痛明显，活动受限，同侧腋窝淋巴结肿大，有触痛。体温39.5，白细胞计数23109/L，分类：中性粒细胞90%并有核左移（其中杆状核白细胞4%）和中毒颗粒，淋巴细胞10%。诊断：右上肢脓肿入院后手术切开，排出黄色粘稠脓液10毫升并给抗菌素治疗痊愈出院。回答下列问题：1.本例子诊断依据是什么？为什么会出现红、肿、热、痛和功能障碍等临床表现？2.本例系局部脓肿，但有发热、白细胞计数升高及远处淋巴结肿大等全身反应，说明在疾病过程中存在什么样的辩证关系？病例二：，6岁，女孩，因发病咳嗽1周就诊。患儿于1周前因洗澡受凉，次日出现咳嗽、流清鼻涕，不思饮食，伴有发热，三天后鼻涕呈黄色脓性，并咳嗽加剧、咯脓性痰，昨日吸气时感右侧胸痛，呼吸困难收住院治疗。体查，T40 R36次/分 P130次/分 急性重病容，呼吸时鼻翼煸动，胸部听诊有胸膜摩擦音，双侧下背部可闻及散在湿性罗音。血常规：白细胞计数18109/L，其中中性粒细胞占85%。请回答下列问题：1.该病人发生的谈病有几种类型？以何种为主？为什么？2.该病人的诊断是什么？有何依据？（请参考呼吸系统疾病一章）（二）病例讨论：患者朱，女性，40岁，已婚，洗澡时发现右侧乳房无痛性肿块逐渐增大3年，最近有迅速生长的趋势而来院就诊。外科查：右侧乳房较左侧大，在乳房的外上象限触摸到一鹅蛋大小肿块高出皮肤，表面溃破、质硬，较固定，与周围组织粘连，分界不清。腋窝淋巴结肿大，约33cm大小。尚可活动。乳头凹限，皮肤呈桔皮样外观。活组织检查：见细胞有明显异型性，呈不规则条索状排列，核分裂象多见，间质为大量纤维组织。1.请结合临床、肉眼形态及镜下检查作出最后诊断（要求写出诊断依据）。二）病例讨论：病例一：某男，58岁，因左颈部淋巴结肿大半年就诊，查鼻咽部有一蚕豆大肿块，并有溃疡形成，溃疡面有坏死物复盖，问：活检取材时应注意什么问题？如何送检？病例二：某女，38岁，患绒毛膜上皮癌并转移到肺，请用所学病理学知识对转移瘤进行命名。病例三：某男，28岁，因腹部发现肿块二年行剖腹探查，术中发现腹膜后有一251812厘米3肿块，并切除之，切开后肿块呈囊状，有毛发，镜检尚发现有皮肤、脑组织及部分腺体。请你用所学病理知识作出诊断，并分析其原因。2.患者为什么出现乳头下限，皮肤呈桔皮样外观？腋窝淋巴结为什么会肿大（二）病例讨论：病例一：病史摘要：何，女性，38岁，因心悸，气促十余年，反复水肿四年，于1984年3月10日来院就诊。现在病史：患者于十年前每当上山或走远路即感心悸气促，虽经治疗未见明显好转，1983年冬季开始加剧，且不能平卧，气促，心悸，尿少，腹部肿大，双下肢浮肿，咳赖咯粉红色泡沫痰。近34天来症状更加严重，食欲下降，服药无效，于1984年3月10日来院急诊。过去病史：十多岁时患过关节炎，关节红，肿，疼痛，且膝肩等关节交替发生，同时伴有发烧。有喉痛史，医生诊断为扁桃体炎。十二年前曾大病一场，发烧，心悸，气促卧床不起，当时医生说是心肌炎及心包积水，经住院治疗而愈。入院检查：神志清楚，面色及口唇青紫，呼吸加速，脉搏血压测不满意，双肺大量水泡音，心律不齐，心率140次/分，有舒张期隆隆性杂音，心尖区明显，心界扩大，腹部膨胀，有腹水征，肝肋下六指，质较硬，双下肢凹陷性水肿，颈静脉怒张，WBC14.1109/L，RBC4.5+1012/L，入院后经多方抢救无效死亡。 讨论：（1）诊断是什么病？依据是什么？2）推测死后解剖各脏器有何病变？（3）死亡原因是什么？病例二：顾某，男60岁，工人，患高血压病已二十多年，常觉头晕，头痛，血压波动在26/1333/15KPa之间，近两年来每于劳累后就出现心悸，气促，不能平卧，咳嗽咯粉红色泡沫状痰，夜间睡眠中常因呼吸困难而突然惊醒。有时在劳动或饱食后出现胸骨后疼痛，但数分钟后缓解。半年来感觉右下肢发凉发麻，走路时跛行，休息后好转，以上症状逐渐加重。前几天右脚剧痛，足背动脉搏动消失，皮肤逐渐变黑，不能活动，入院后立即行右下肢截肢术，昨天中餐后突然发生心前区剧痛，焦虑不安，血压下降，面色苍白皮肤湿冷，脉细，最后因抢救无效死亡。讨论：（1）病人患什么病？依据是什么？（2）心、肺、肾、主动脉、脾、右下肢有何病变？（3）病人死亡原因是什么？（二）病例讨论：张，男，25岁，高热，咳嗽三天入院。三天前因感冒自觉畏寒、体温39.8。近二天感右胸痛，深呼吸时加剧，持续高热，咳嗽渐剧，咯铁锈色痰。体查：T39.5、R40次/分、P120次/分，BP5/4KPa，表情淡漠，神志清楚，四肢湿冷，脉细而弱，右胸呼吸运动减弱，叩右下肺变浊，可闻及支气管呼吸音，WBC12109/L，X线透视可见右下肺有一大片致密阴影，收入院治疗。住院后经积极治疗，第七天痊愈出院。讨论：（1）病人患了什么病？依据是什么？（2）根据病理变化解释主要临床症状。二）病例讨论男，47岁，农民主诉：浮肿，腹胀3个月，近一周加重。现病史：患者于四年前罹患肝炎，屡经治疗，反复多次发病，这二年全身疲乏，不能参加劳动，并有下肢浮肿，近三个月腹部逐渐膨胀。一周前因过度劳累同时大量饮酒，腹胀加重，患者食欲不振，大便溏泻，每日3-4次，小便量少而黄。既往史：患者常年嗜酒，除四年前罹患肝炎外除无其它疾病。体格检查：面色萎黄，巩膜及皮肤轻度黄染，颈部两处有蜘蛛痣，心肺未见异常，腹部胀满，腹围93厘米，有中等腹水，腹壁静脉曲张，肝脏于肋缘下未触及，脾大在左肋缘下1.5cm，下肢有轻度浮肿。实验室检查：血液红细胞计数3.271012/L；血红蛋白7克%；血清总蛋白5.23克/100ml，白蛋白2.42克/克100ml，球蛋白2.8克/100ml，黄疸指数18单位，麝香草酚浊度试验18单位，麝香草酚絮状试验（+），谷丙转氨酶102单位。X线食道吞钡检查：提示食道下段静脉曲张。临床诊断：肝硬化（失代偿期）根据病例回答下列问题1.你是否同意本病的诊断，为什么？2.病人为什么出现腹壁静脉、食道下段静脉曲张，请用病理知识解释。3.本例患者的黄疸、腹水、浮肿、脾大是怎么产生。4.本例肝脏可能出现哪些肉眼和镜下改变?（二）病例讨论：患者，男性，37岁因夜间多尿六年，头昏，头痛三年，头痛加剧伴恶心，呕吐七天，于1984年9月17日入院。六年前无诱因出现夜间多尿，每晚7-9次，尿量中等，无尿急尿频，尿痛及水肿。三年后出现头昏，两颞部跳痛，经检查血压32/19KPa。七天前头痛加重，伴恶心，呕吐，乏力、尿少而入院。体格检查：体温37.2，脉搏100次/分，血压32/19KPa，呼吸18次/分。慢性病容，呼吸深慢；不发绀，呼气有氨臭味，右上臂皮肤有出血点。心肺（一），无心包摩察音，肝在右肋下1.5厘米，两下肢无水肿。实验室检查：血红蛋白8.56.5克%，红细胞33.21012/L，白细胞12.7109/L，中性白细胞8.5%，淋巴细胞11%，单核细胞2%，嗜酸性血细胞2%。尿比重1.0081.012，尿蛋白廿一州，红细胞廿，颗粒管型03，透明管型01。导尿培养无菌生长。非蛋白氮140143毫克%，二氧化碳结合为13.86.5毫当量/升。诊断：1.慢性肾小球肾炎。2.慢性尿毒症。经过：入院后血压较高，有肾功能衰竭，尿毒症，给予抗高血压药物及纠正酸中毒治疗，未能控制病情，住院七天抢救无效死于尿毒症。根据病例回答下列问题：1.本例诊断你是否同意？根据是什么？2.本例尸体解剖时会有哪些病变？3.说明贫血、高血压、尿改变的机理。（二）病例讨论：患者，女性，34岁，因咳嗽，反复咯血及胸痛在某医院透视诊断为肺炎，予以抗炎治疗。停止治疗后未再透视复查。半年来反复咯血，于7月3日入院治疗。既往史：十余年来有发作性喘咳症状，十余天即好转。增作人工流产二次，半年前第二次人工流产后月经有时淋不断，身体逐渐消瘦，体格检查：体温37.3，脉搏120次/分，呼吸82次/分，血压15/10KPa。消瘦、慢性病容；右胸叩浊，两肺散在多量干湿性罗音，心界不扩大，心律齐，肝脾未触及。子宫未查。实验室检查：红细胞31012/L，血红蛋白8克%。X线胸片：左肺下野见一圆形阴影，周围境界较模糊，痰查癌细胞（一）。入院后经用各种抗菌素治疗病情似稍见好转，其间曾有胸痛，咯血多次，病人日趋衰弱，11月12日晨床边大便后喘憋心悸加重，上床后突然心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。局部病理解剖所见：中年女性尸体，消瘦，眼结膜苍白。右肺动脉心包外段及上叶分支内有黄色半凝固物堵塞。左肺下叶尖段近肺门侧见43.64厘米圆形病灶，病灶色黄，内有散在褐色斑块，附近尚有数个小圆形病灶。心脏右室壁厚0.5厘米，右心室腔稍扩大。子宫大小正常。镜下观察：圆形病灶系大片红染的坏死组织构成，周边可见成团的滋养叶细胞。右肺动脉心包外段腔内黄色半凝固物结构与左肺病灶相同。子宫内膜腺体大部分消失，子宫肌组织内有多量扩张的淋巴管及毛细血管，未见滋养叶细胞病灶。病理解剖学诊断：左肺下叶转移性绒毛膜上皮癌。右肺动脉及分支癌性栓子形成栓塞，两肺小动脉内多发性癌性栓子。根据病例回答下列问题：1.你是否同意肺转移性绒毛膜上皮癌之诊断？根据是什么？2.为什么会出现上述临床表现？3.死因是什么？一）二者均有甲状腺肿大，望诊有何不同？并选择绘图一张。名称 染色 放大 日期 第512 胶性甲状腺肿 第515图 突眼性甲状腺肿（二）思考题：1.地方性甲状腺肿与毒性甲状腺肿病理变化有何不同？2.地方性甲状腺肿的病因是什么？如何预防？（二）病例讨论：病例一患儿，陈，男，2岁，因高热、咳嗽、气促二天入院，既往有支气管淋巴结结核史。体查：T40 R36次/分 P130次/分。急性重病容，面色苍白，口唇发绀，有鼻翼煽动。颈部淋巴结如蚕豆大，可活动。双肺可闻及散在的细湿罗音，心率130次/分，律齐，无杂音，肝右肋下4厘米，质软，有压痛。脾左肋下可扪及。克氏征（+）布氏征（+）血象：WBC 23109/L N80% L16% M4% ESR 40MM/小时X线胸片检查：两肺弥漫分布，大小一致的粟粒状阴影。脑脊液检查：细胞数增多，以淋巴细胞为主，糖和氨化物减少。该患儿经抢救无效死亡。回答下列问题：1.本病诊断是什么，请写出诊断依据。2.如作尸解，请推测患儿双肺、肝、脾、脑膜等脏器有何病理改变。病例二某伤寒患者，解柏油样大便，某日进食后，自觉腹痛加剧，体查全腹压痛，反跳痛，肌紧张。请问：患者为什么会出现上述临床表现？并发症是什么？二）病例讨论病例摘要：患者 刘，男，2岁，3月25日入院，主诉：高热、呕吐伴皮肤的广泛性淤点及淤斑。现病史：患儿于3月22日突然发病，高热、呕吐（喷射状）