尘肺的x线诊断.pdf

g b 5 9 0 6 一 1 9 9 7 前言 g b 5 9 0 6 -8 6 尘肺x线诊断标准及处理原则 本身的科学性、 实用价值均达到很高的水平。1 9 9 1 年获卫生部颁“ 七五期间优秀标准特等奖” 。 颁布时职业病诊断标准分委员会根据“ 凡重大标准均应在颁 布执行的同时作进一步的修订安排” 的观点， 对本标准提出要及时更新的要求。 原标准有以下几个问题: 原标准标准片质量有待进一步提高: 低仟伏技术所摄胸片， 清晰度差; 故在解决标准片的更新问题 之前， 首先要解决高仟伏摄胸片与胸片质量标准问题。 原标准也有与国际有关标准即i l o ( s h - 2 2 ) : 1 9 8 0 “ 国际尘肺x线表现分类” 接轨的问题。其特殊 之处在: 后者并非严格意义的“ 诊断标准” ， 它仅仅提供一种观察尘肺胸片x线影像并以通用方式记录 分类结果的方法。 其“ 标准片” 也不是作诊断用的依据， 而是在作读片比 较时作参考的基准。 国际上的 惯 例是采用“ 分类法” 要与本国的“ 诊断规则” 相结合。 我国有独特的尘肺诊断体系， 也早已为广大医务人员 及工人群众所熟悉。 g b 5 9 0 6 -8 6 中， 就已充分吸收了i l o ( s h - 2 2 ) : 1 9 8 0 的精华。 采用了尘肺影像名 词及其定义、 影像密集度概念、 应用“ 标准片” 的方法及统一尘肺x线影像观察方法等重要技术原则， 并 将其纳入我国尘肺诊断体系。 目 前将摄片方法用高仟伏技术加以规范， 则在接轨问题上又大大的前进一 步。 这种既有联系又有差异的情况， 可称为非等效采用， 符合国际惯例。 本世纪末， 我国尘肺病例数字将达到八十万以上。但目 前错诊与漏诊问题都很严重， 主要原因是胸 片质量水平低。基层胸片质量问题已不是一般性而是急待解决的带有普遍性并影响尘肺诊断质量的实 际问题。 由于原标准中对三级片的应用含糊其词， 为诊断质量控制留下隐患。 因此修订标准附录已 刻不 容缓。 本标准附录修订的主要内容: a ) 在附录b中加入明确的胸片“ 基本要求” ; b ) 在附录b中规定各级胸片特别是三级片的判定标准; c ) 在附录d中明确提出摄片要用高仟伏技术; d ) 在附录d中明确提出摄片的设备要求; e ) 将无实用价值的原附录c删去。 本标准的附录a , 附录b 、 附录c , 附录d都是标准的附录。 附录e是提示的附录。 本标准由中华人 民共和国卫生部提出并归口。 本标准由中国预防医学科学院劳动卫生与职业病研究所负责起草， 参加起草单位有山东省泰安煤 矿工人疗养院、 沈阳市劳动卫生与职业病防治研究所、 中国医科大学第三医院、 上海市劳动卫生与职业 病防治研究所、 鞍山钢铁公司劳动卫生研究所、 华西医科大学职业病院、 江西医学院附属医院。 本标准附录修订稿起草单位: 四川省劳动卫生与职业病研究所、 鞍山钢铁公司劳动卫生研究所、 中 国预防医学科学院劳动卫生与职业病研究所、 苏州医学院放射医学研究所、 江苏镇江市卫生防疫站、 辽 宁省劳动卫生与职业病研究所、 上海市劳动卫生与职业病防治研究所、 福建省劳动卫生与职业病防治研 究所、 广西壮族自 治区职业病防治研究所。 本标准于1 9 8 6 年首次发布， 1 9 9 7 年 6 月第一次修订。 本标准委托技术归口单位中国预防医学科学院劳动卫生与职业病研究所负责解释。 中华 人 民 共 和 国 国 家 标 准 尘肺的x线诊断 g b 5 9 0 6 一1 9 9 7 n e q i l o ( s - h 2 2 ) : 1 9 8 8 代替 c a 5 9 0 6 -8 6 r o e n t g e n o - d i a g n o s i s o f p n e u m o c o n i o s e s 尘肺病是因长期吸入生产性粉尘并在肺内储留而引起的肺组织弥漫纤维化性全身性疾病。 1 范围 本标准规定了尘肺 x线诊断标准。 本标准适用于国家“ 职业病名单” 中规定的各种尘肺的诊断。 2 诊断原则 尘肺x线检查是确定尘肺和分期的主要诊断方法。应根据详细可靠的职业史、 技术质量合格的后 前位胸片 见附录b ( 标准的附录) 、 参考必要的动态观察资料及该单位尘肺流行病学调查情况， 对照尘 肺诊断标准片 见附录c ( 标准的附录) ， 方可做出x线诊断和分期。 尘肺的临床诊断除x线诊断和分期外， 还要结合患者的病史、 症状、 体征、 临床化验以及必要的特 殊检查， 进行鉴别诊断、 早期发现并发症、 评定代偿功能等级。 3 诊断及分级标准 3 . 1 无尘肺( 代号 0 ) a ) 0 : 无尘肺的x线表现; b ) o + : x线表现尚不够诊断为“ i ” 者。 3 . 2 一期尘肺( 代号i ) a ) i : 有密集度1 级的类圆形小阴影， 分布范围至少在两个肺内各有一处， 每处直径不小于2 c m; 或有密集度1 级的不规则形小阴影， 其分布范围不少于两个肺区; b ) i : 小阴影明显增多， 但密集度与分布范围中有一项尚不够定为“ ii ” 者。 3 . 3 二期尘肺( 代号 i ) a ) ii : 有密集度2 级的类圆形或不规则形小阴影， 分布范围超过四个肺区; 或有密集度3 级的小阴 影， 分布范围达到四个肺区; b ) ii + : 有密集度为3 级的小阴影， 分布范围超过四个肺区; 或有大阴影尚不够定为“ ii ” 者。 3 . 4 三期尘肺( 代号e ) a ) 11 : 有大阴影出现， 其长径不小于2 c m， 宽径不小于1 c m, b ). 十 : 单个大阴影的面积、 或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者。 4 治疗原则 应采取药物治疗与思想工作相结合、 与生活规律化相结合、 与适当的体力劳动和体育锻炼相结合、 与防疥工作相结合等综合措施， 以期延缓病情进展、 减轻症状， 要积极地预防和治疗尘肺并发症， 特别要 加强尘肺结核的防治工作。 国家技术监仔局1 9 9 7 一 0 6 一 1 6 批准1 9 9 8 一 0 1 一 0 1 实施 g s 5 9 0 6 一 1 9 9 7 5 劳动能力鉴定 要根据患者的诊断分期结合代偿功能状况确定。 6 健康检查的要求 粉尘作业工人应做就业健康检查和定期健康检查。 定期健康检查的目的是及时发现尘肺患者并观察病情变化。检查间期由地方卫生主管部门根据情 况决定。原则是接触情况重者每一至二年检查一次， 接触情况轻者每二至三年检查一次， 有的情况可隔 三至五年检查一次。 7 职业禁忌证 。 ) 活动性结核病; b ) 慢性肺疾病、 严重的慢性上呼吸道或支气管疾病 。 ) 显著影响肺功能的胸膜、 胸廓疾病; d 严重的心血管系统疾病。 g b 5 9 0 6 一 1 9 9 7 附录a ( 标准的附录) 尘肺x线诊断名词及其判定方法 a 1 肺区 肺区划分办法是将肺尖至隔顶的垂直距离等分为三， 用等分点的水平线将每侧肺野各分为上、 中、 下三区。 a 2 小阴影 小阴影指直径或宽度不超过1 c m的阴影。 a 2 . 1 类圆形小阴影 形态呈圆形或近乎圆形， 其边缘整齐或不整齐， 可按直径大小约略地分为三类: a ) p : 直径约1 . 5 m m以下; b ) q : 直径约1 . 5 -3 m m; 。 ) r : 直径约 3 - 1 0 m m, a 2 . 2 不规则形小阴影 一群粗细、 长短、 形态不一的致密阴影， 它们可以互不相连， 也可以杂乱无章地交织在一起， 表现为 网状， 有时呈蜂窝状， 可按其宽度约略地分为三类: a ) s : 宽度约 1 . 5 m m以下， b ) t : 宽度约 1 . 5 - 3 m m; c ) u : 宽度约3 - 1 0 m m, a 3 小阴影密集度 一定范围内小阴影数量。密集度分为三级， 其分级标准见标准片 见附录c ( 标准的附录) 。 a 3 . 1 类圈形小阴影密集度 a ) 1 级: 一定量的、 肯定的类圆形小阴影。 肺纹理清晰可见。 ( 如为p ， 即直径2 c m范围内约有1 0 个 上下。 ) b ) 2 级: 多量的类圆 形小阴影。 肺纹理一般尚可辨认。 。 ) 3 级: 很多量的类圆形小阴影。肺纹理部分或全部消失。 a l 2 不规则形小阴影密集度 a ) 1 级: 相当量的不规则形小阴影。肺纹理一般尚 可辨认。 b ) 2 级: 多量的不规则形小阴影。 肺纹理通常部分消失。 c ) 3 级: 很多量的不规则形小阴影。肺纹理通常全部消失。 a q 密集度与范围判定方法 要对各个肺区内出现的全部小阴影的密集状况进行综合判定。 a ) 判定肺区要求小阴影占该区面积的三分之二; b ) 分布范围即出现有小阴影的肺区数; c ) 以大多数肺区内 密集度为主要判定依据; d ) 以分布范围不少于两个肺区的较高级别密集度为主要判定依据。 g s 5 9 0 6 一 1 9 9 7 a 5 大阴影 大阴影指最长径 1 c m以上的阴影。 a 6 不够定为“ a” 的大阴影 a )小阴影聚集， 尚未形成均匀致密的块状影; b ) 大阴影尚未达到 2 c mxl c m; c )出现“ 斑片条” 或“ 发白区” 。 a 7 胸腆改变 尘肺可有不同程度的胸膜增厚、 粘连及钙化等改变。如改变明显， 可记录在附加代号栏内。 胸膜斑系指厚度大于3 m m的局限性胸膜增厚。 在以不规则形小阴影为主要肺部表现的石棉肺， 当肺部改变为o 时， 如有两侧胸壁局限性胸膜斑， 可定为“ i ” ; 如肺部改变为 i 十 ， 而胸膜斑已涉及部分心缘和隔面， 使之变得模糊， 可定为“ i ” ; 肺部改 变已定为i 十 ， 虽无“ ， ” 所要求的大阴影出现， 而胸膜斑范围广泛， 累及心缘， 使其相当部分显示蓬乱， 可定为“ 皿 ” 。 a 8 关于各期( +) 为了有利于病情的动态观察， 在各期内 分别增加o + , i + 、 皿 十 、 ， 十 ， 并非独立分期。 a 9 尘肺的合并症 a ) 肺结核: 系指活动性肺结核如渗出、 增殖、 干酪、 空洞形成、 支气管或血行播散等。 病变纤维化、 硬 结、 钙化者， 不作合并结核论; b ) 肺气肿、 肺源性心脏病: 按中华医学会呼吸系病学会规定的诊断标准诊断分级; c ) 呼吸系统炎症: 系指支气管扩张、 各种急、 慢性肺部炎症; d )自 发性气胸; e ) 肿瘤: 系指与接触石棉粉尘有关的肺癌、 胸膜间皮瘤。 a 1 0 附加代号 a ) b u : 肺大泡; b ) c a : 肺癌或胸膜间皮瘤; c ) c p : 肺心病; d ) c v : 空洞; e ) o f : 胸腔积液; f ) e m: 肺气肿; g ) e s : 淋巴结蛋壳样钙化; h ) p c , 胸膜钙化; i ) p t : 胸膜增厚; j ) p - : 气胸; k ) r p : 类风湿性尘肺; 0 t b ; 活动性肺结核。 g b 5 9 0 6 一 1 9 9 7 附录b ( 标准的附录) 胸片质f与质f评定 b 1 胸片质f b 1 . 1 基本要求 a ) 包括两侧肺尖和肋隔角. 胸锁关节基本对称、 肩脾骨阴影不与肺野重叠; b ) 片号、 日期及其他标志正确， 排列整齐， 位置适当; c ) 照片无伪影、 漏光、 污染、 划痕、 水溃及体外物影像。 b 1 . 2 解剖标志显示 a ) 两侧肺纹理清晰、 边缘锐利， 并延伸至肺野外带; b )心缘及横隔面成像锐利; c ) 两侧侧胸壁从肺尖至肋隔角显示良好; d ) 气管、 隆突及两侧主支气管轮廓可见， 并可显示胸椎轮廓; e ) 心后区可见粗大肺纹理; f ) 右侧隔顶一般位于第十后肋水平。 b 1 . 3 光密度测量 a ) 上中肺野最高密度1 . 4 5 1 . 7 5 . b ) 隔下最低密度小于0 . 3 0 0 c ) 直接曝光区密度大于2 . 5 0 , b 2 胸片质f分级 b 2 . ， 一级片( 优片) a ) 符合胸片质量基本要求; b ) 解剖标志显示佳; 。 ) 密度测量值符合以上要求。 b 2 . 2 二级片( 良片) 不完全符合一级片质量要求， 但尚未降到三级片质量的程度。 b 2 . 3 三级片( 差片) 具备下列情况之一者为三级片， 不能用于尘肺初诊。 a ) 不完全符合胸片基本要求， 其缺陷影响诊断区面积之和在半个肺区至一个肺区之间; b ) 两侧肺纹理不够清晰锐利或局部肺纹理模糊， 其影响诊断区 面积之和在半个肺区至一个肺区之 间; 。 ) 两侧肺尖至肋隔角间的侧胸壁显示不佳， 气管轮廓模糊， 心后区肺纹理难以辨认; d ) 吸气不足， 右侧隔顶位于第八后肋水平; e ) 照片偏黑， 即上中肺野最高密度在1 . 8 5 -1 . 9 0 之间; 照片偏白， 即上中肺野最高密度在1 - 3 0 - 1 . 4 0 之间; 灰雾度偏高， 即隔下密度在。 . 4 0 0 . 5 。 之间; 直接曝光区最高密度在2 . 2 0 -2 - 3 0 之间。 b 2 . 4 四级片( 废片) 胸片质量达不到三级片质量要求者为四级片， 不能用于尘肺诊断。 g b 5 9 0 6 一 1 9 9 7 附录c ( 标准的附录) 尘肺诊断标准片 c 1 标准片与标准条文的关系 尘肺x线诊断标准片一套3 2 张， 是尘肺x线诊断标准的组成部分， 在尘肺诊断过程中， 尤其是在 判定小阴影形态和密集度时， 必须将受检者的x线胸片与其对照。 c 2 标准片版权 标准片版权归国家所有。 c 3 标准片适用范围 标准片高度概括了尘肺x线影像的各种表现， 经实践检验， 适用于国家现行“ 职业病名单” 中规定 的各种尘肺。 c 4 标准片的诊断基准 标准片按诊断起点编制， 各种形态的 i 期标准片， 表达的是“ 有把握的起点” 的影像。 c5标准片密集度与分布范围 小阴影密集度与分布范围有密切联系， 不能分割孤立考虑， 更不可按排列组合的关系理解。 标准片的发行 标准片复制品经国家职业病诊断组尘肺病小组审查、 编号、 加盖印章后发行。 附录d ( 标准的附录) x线检查的技术要求 尘肺x线检查必须使用高仟伏摄影技术。凡不符合以下设备及技术要求者不能进行尘肺x线检 c6么 d 1 摄影器械设备 d 1 . 1 x线机 最高管电 压输出值不低于1 2 5 k v ， 功率不小于2 0 m a d 1 - 2 x线球管及窗口过滤 a ) 旋转阳极; b ) 焦点不大于 1 . 2 m m; c ) 窗口总过滤2 . 5 3 . 5 m m铝当量。 d 1 . 3 滤线栅 a ) 栅密度: 不小于4 0 线/ c m; b ) 栅格比: 不小于 1 0 , 1 ; g b 5 9 0 6 一 1 9 9 7 c )栅焦距: 1 . 8 m ; d ) 规格与胶片匹配。 d 1 - 4 增感屏、 暗盒 a ) 一般使用中速增感屏， b ) 增感屏无污点; c ) 增感屏的分辨率不低于7 线对/ m m; d ) 增 感屏和 胶片 接触紧密; e )暗盒不漏光。 d 1 - 5 x线胶片 a ) 一般使用通用型( 手显、 机显) 胶片， 提倡应用适合胸部摄影的专用胶片; b ) 蓝色片基。 c ) 本底灰雾小于。 . 2 。 ; d ) 规格: 3 5 6 m mx3 5 6 mm( 1 4 “ x1 4 “ ) 或3 5 6 m mx4 3 2 m m( 1 4 “ x1 7 “ ) , d 1 . 6 电源 a ) 电 源应 符合x线机的 额定要求; b ) x线机需独立供电， 不与动力电器共用电 源; 。 ) 电压降不大于l o o o e d 2 摄影技术 d 2 . ， 调整摄影条件 摄影时应参考过去的胸片调整摄影条件。 d 2 . 2 准备及体位要求 a ) 被检查者应将胸壁紧贴摄影架， 双脚自然分开， 双臂内旋使肩押骨尽量不和肺野重叠; b ) 焦一 片距 1 . 8 0 m; 。 ) 调整球管位置， 中心线在第六胸椎水平; d ) 曝光应在充分吸气后进行; e ) 以后前位胸片为准， 必要时加侧位、 斜位或体层摄影。 d 2 . 3 摄影条件 a ) 根据x线机的具体情况使用1 2 。 一1 4 0 k v进行胸部摄影; b ) 根据胸厚确定曝光量， 一般使用2 -8 m a s , 曝光时间不超过0 . 1 s , d 3 暗室技术 d 3 . ， 暗室必须符合工作要求。 d 3 . 2 人工手洗: a ) 原则上要求恒温定时， 药液温度应控制在2 0 2 5 之间; 显影时间3 - 5 m i n ; b ) 定影要充分、 流水冲洗要彻底; c ) 必须使用合格的专用安全灯; d )及时更换显、 定影液。 d 3 . 3