“医院管理年”活动汇报材料

1 / 30 “ 医院管理年 ” 活动汇报材料 为贯彻落实卫生部、国家中医药管理局、自治区卫生厅关于开展 “ 以病人为中心，以提高医疗质量为主题 ” 的医院管理年活动的有关精神，根据卫生厅的统一部署和要求，我院积极响应号召，自 XX 年 6 月全面启动 “ 医院管理年 ” 活动。在院党政班子的正确领导下，把开展 “ 医院管理年 ” 活动与争创 “ 医德医风示范医院 ” 活动、保持共产党员先进性教育活动和创全国文明城活动结合起来，动员全院广大干部职工以高度的政治责任感投入到活动中去，对照标准，查找薄弱环节，紧紧围绕 “ 以病人为中心，以提高医疗服务质量 ” 这一工作主 题，制定整改措施，狠抓落实，推动医院管理年活动向纵深发展，并取得了初步成效和阶段性成果。现将活动开展情况汇报如下： 一、动员部署阶段 XX 年 6 月上、中旬是我院 “ 医院管理年 ” 活动的动员部署阶段。 XX 年 6 月 14 日上午我院召开了 “ 医院管理年 ”活动动员大会， “ 医院管理年 ” 在我院正式拉开序幕。在这个阶段，我院主要开展了如下工作： (一 )加强领导，建立组织，统一思想，提高认识，明确责任 在开展 “ 医院管理年 ” 活动中，我院始终把加强领2 / 30 导、明确责任放在首位。院党政班子召开专题办公会，把 “ 医院管理年 ” 作 为当前医院工作的重中之重列上议程，成立了以院长为组长、院领导班子为成员的 “ 医院管理年 ” 活动领导小组，明确了医院院长是第一责任人。领导小组下设由各职能部门负责人组成的办公室，并成立了以各学科带头人及各行政职能部门负责人组成的专家小组，明确了职责和分工。 (二 )层层动员，广泛发动，加大宣传 为了配合 “ 医院管理年 ” 活动的顺利开展，我院采取层层发动的办法，通过召开院办公会、周会、动员大会、各科室会以及阶段小结会等多种形式，反复强调医院管理年活动的重要意义与具体内容。我院还充分利用电视台、报纸、校内网络等 媒体广泛宣传。活动领导小组办公室还编制了“ 医院管理年 ” 活动工作简报 20 期，并通过墙报、横幅和下发 2000 余份汇编的 “ 医院管理年 ” 相关知识宣传单等形式加大宣传，提高每个职工参与的积极性与主动性，营造了一个全院上下积极参与活动的热烈氛围。 (三 )制定方案，层层分解，目标明确 ,周密部署 参照卫生部医院管理评价指南（试行）及广西壮族自治区卫生厅关于开展 “ 以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题 ” 的医院管理年活动评价办法与评价标准（试行），我院制定了广西医科大学第一附属医院 “ 医院管理3 / 30 年 ” 活动实施方 案、广西医科大学第一附属医院 “ 医院管理年 ” 活动评价办法与评价标准，并将其下发到全院各科室，层层分解，做到项目分解到科、责任落实到人，科室负责人为第一责任人。医院督促各科室严格按照文件精神和具体要求，明确目标，找准问题，制定措施，以查促改，狠抓落实，切实做到一切以病人为中心，集中精力做好本职工作，务求活动取得实效。 二、组织实施阶段 我院的组织实施阶段又分为卫生部督查前阶段和督查后阶段。 (一 )卫生部督查前阶段 XX 年 6 月下旬 10 月 18 日，是我院 “ 医院管理年 ”活动的实施的卫 生部督查前阶段。我院以卫生部确定的 “ 医院管理年 ” 的六大工作目标及 33 项重点要求为指南，结合我院的实际情况，突出提高医疗质量这一重点，精心组织，严密部署，将活动落实到实处，具体开展的工作主要有以下几方面： 1、提高医疗质量，保障医疗安全 (1)、建章立制，行有规范，管有制度 规章制度是实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化的基本条件，因此，我院在建立健全和落实医院规章4 / 30 制度和人员岗位责任制度做了大量的工作。我院将医疗质量和医疗安全的核心制度汇编成册医疗工作规章制度，把相关的医疗法律法规 汇集成医疗法律法规文件汇编，装订成册下发各科室，组织医务人员学习、培训与考核，规范了医疗与管理行为，加大了治本力度，对提高医疗质量，保障医疗安全起到了有效地促进作用，同时也有利于医院对各方面的工作进行有效监管和制约。 (2)、严格基础质量，强化 “ 三基三严 ” ，提高安全意识 “ 三基三严 ” 不仅是医务工作者必备的基本素质，更是医院生存发展的关键。我院注重医疗和护理基础质量管理，多次组织由各学科带头人及各行政职能部门负责人组成的 “ 医院管理年 ” 活动专家小组深入科室检查医护人员对“ 三基 ” 的掌握情况。针对存 在的问题，医院组织专家对全院医护人员进行 “ 三基三严 ” 方面的培训与考核。 “ 医院管理年 ” 活动专家小组还逐条对照广西医科大学第一附属医院 “ 医院管理年 ” 活动评价办法与评价标准对临床各科室遵守医疗规章和病历书写情况进行检查和督导。院领导也亲自到临床科室抽查病历，了解第一手资料。对不规范的病历在周会上全院通报，以强化对患者医疗关键环节的质量控制。为提高大家的依法行医、规范行医的意识，我院邀请了全国著名法学家、卫生部专家委员会成员孙东东教授为全院5 / 30 职工作了 “ 医疗纠纷防范方面知识专题讲座 ” 。为了强化对新职工、进修生、实 习生等医疗纠纷防范意识的培养，专门举办我国医院医疗质量现状及展望等讲座；进一步完善院、科两级医疗事故防范、处理预案，做到有措施、有检查、有分析，较好地杜绝医疗事故的发生， XX 年全年无医疗事故发生。 (3)、加强督导，做到合理用药 我院加大对临床合理应用抗菌药物分级管理力度，严格落实抗菌药物临床应用指导原则。制定药品医嘱量监控管理制度、处方量监控管理制度、药品使用监控管理制度等制度；制定了各科用药限量指标；建立临床用药督导制度，组织专家小组依据有关规定，对抗菌药物临床应用情 况进行督导和调查。检查组在每个病区随机抽查病历，对使用量大的前 50 位西药和前 10 位中成药进行合理用药分析；对当月门诊、住院药品使用总额、门诊单处方金额前 10名的医生进行公示；密切监控使用金额较大的品种，并由科领导在中层干部会议上对用药合理性进行公开解答；举办各类抗菌药物合理应用讲座 3 期；定期下发药事简报，通报药物不良反应，提醒临床合理、安全用药。 (4)、完善急诊 “ 绿色通道 ” ，提高急危重患者抢救成功率 6 / 30 加强急诊值班，完备急救物品，合理配备人员。急诊科医师中主治医师以上人员占 32；急诊会诊 10 分钟内到位。开辟畅通急诊科、入院、手术 “ 绿色通道 ” ，对危重病人实行先抢救后收费。另外实行院前抢救，院内急诊室急救、重症监护三位一体无缝隙医疗护理服务，切实提高急危重患者抢救成功率。 (5)、创新护理服务理念，深化护理服务内涵 开展 “ 护理工作怎样为人民服务 ” 的大讨论，提出了“ 金钥匙 ” 服务理念、 “ 沟通、诚信、细心 ” 的服务理念、“FEP 服务模式 ” （家庭式温馨护理、环境舒适、个性化护理）。为了优化服务流程，倡导无缝隙护理、延伸护理服务，满足病人多方的需求。全院共提出便民服务措施 137 项；各专科根据科室的 特点开展特色服务。如内科开展了哮喘之家、肾友联谊会、糖尿病 “ 快乐大本营 ” 活动、内分泌及呼吸科专科护士上门咨询服务；外科制作专科系列康复锻炼光盘；妇产科开展了新生儿抚触等项目，均取得了很好的社会效益。 (6)、建立和健全医院感染管理体系，提高医务人员的医院感染控制意识 由医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科医院感染管理监控小组组成的医院感染三级管理体系保持有效工作；制作了医院感染管理手册，对医院感染进行规范7 / 30 化、标准化管理；每月把规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理纳入医院感染管理质量检查工作 中；通过医院感染管理简讯和向相关科室发出调查情况反馈表等形式提高医务人员的医院感染控制意识，促进医院感染病例监测工作；加强医院感染管理专题培训工作，在此阶段，医院先后组织针对各类人员专题培训 5 次；重新修订并下发关于医疗废物管理的规定的通知，制作医疗废物警示标识，对医疗废物的分类、收集、运送及暂存进行规范管理。进一步规范了我院的医疗废物处理流程，对一些环节进行了整改，如输血袋的统一回收管理，改变了过去各科自行保存的混乱现象。 2、深入推进行风建设工作，树立良好的医德医风 根据国务院纠风办 XX 年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作实施意见和卫生部、国家中医药管理局 “ 医院管理年 ” 活动的要求，我院深入推进行风建设工作，积极开展创建 “ 医德医风示范医院 ” 活动，在职工中大力弘扬白求恩精神，努力纠正损害群众利益的不正之风，提高医院的社会形象。 (1)、加强医德医风教育培训，提高全心全意为人民服务的意识 通过多种渠道加强对职工进行职业道德、组织纪律等方面的教育。一是结合保持共产党员先进性教育活动组织全8 / 30 院职工学习先进；二是对新职工、进修生和实习生进行岗前医德医风培训；三是通过中层干部会 、支部书记会、周会、职工大会等传达行风建设的上级文件精神，通报违纪违规案例；四是利用典型案例对职工进行警示教育，如组织全院职工学习讨论卫生厅厅长批示关于陈子娟的来信、卫生厅关于桂林市人民医院抢救民工鲍光蛇情况的通报等；五是结合创文明城活动组织职工进行 “ 创全国文明城市知识 ” 考试。 (2)、为了规范药品进院渠道、增加新药引进透明度，实施 “ 新药购进阳光工程 ” 我院 “ 新药购进阳光工程 ” 是指新药的购进先由使用科室提出申请，择期对所申请新药在院内展出学术展示牌，公示申请新药的医生、科主任姓名以及新药的相 关知识。医药代表在随机抽取的评审专家及药事委员会成员参加的新药介绍会上介绍药品的药理作用、临床疗效以及与同类药物相比的优势，并在回答专家的提问后，当场投票，赞成票达三分之二以上列为新药购进目录，并在局域网公布投票的结果。如今已有近百种新药通过 “ 阳光工程 ” 进入医院。“ 新药引进阳光工程 ” 充分体现了新药引进的 “ 公平、公开、公正、合理 ” 原则，得到了社会的广泛赞誉和上级领导的充分肯定。 (3)、推进药品、设备、高值医用耗材、基建、维修9 / 30 工程集中招标采购工作 XX 年 1 10 月，我院共有 1635 种药品参加药品集 中招标采购，金额达两个亿，集中招标采购药品总金额占医院同期用药总额的比例是 90.85，中标药品周期内实际采购金额达 1.6 亿，集中招标采购让利于患者的金额约 3000 万元，未招标的少量品种全部报政府有关部门备案。参加集中采购高值医用耗材总金额约 1500 万元。基建、维修项目、大宗物品采购均通过政府招标或院内集体谈判。 (4)、推进 “ 医患双向承诺制 ” 医院通过定期或不定期检查，督促各临床科室坚持执行 “ 医患双向承制 ” 。全院各临床科室普遍与病人签订了医患廉洁双向承诺书，对规范医患双方的行为，促进医患 沟通等都起到积极的作用。从病人问卷资料显示，我院 XX年无收受或暗示、索要病人 “ 红包 ” 现象。 3、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医 (1)、改进门诊服务流程 为了方便病人的就诊，我院采取了增加服务窗口、门诊收费人员及电脑设备、增加门诊医师等措施，缩短病人的候诊时间；同时，安装空调、电视机、自动取饮水机等人性化措施来改善候诊环境；加强分诊人员的素质培训；科室标识、指示牌尽量做到规范、清楚、醒目。 10 / 30 (2)、指导病人明明白白就医 我院将医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果 领取须知、就诊流程等张贴在明显位置，同时确保副高以上医生门诊出诊率，提高门诊诊疗水平，保证了门诊诊疗质量。 (3)、规范门诊服务和投诉管理 对门诊病人反应的意见积极协调处理，及时化解矛盾；医技科室进一步树立为病人服务的意识，改造服务流程，缩短设备检查预约、报告时间，如超声、 CT、核磁平扫等大型设备检查，除需特殊准备的病人外，门诊病人取消预约，当日完成检查、当日出报告（ X 线检查在查后 1 小时报告），各项常规、生化检验项目、随送随检，当即发报告。 (4)、为门诊病人进行全院大会诊 为了优化 了就诊流程，医院为疑难的门诊病人进行了全院大会诊，打破了以往医院只为住院病人进行全院大会诊的传统，倡导把病人当成亲人的 “ 换位思考 ” 和 “ 病人不动，医生动 ” 的服务理念，切实给患者带来方便。 (5)、住院楼大堂人性化改造 医院把住院一楼大堂改造成环境幽雅的咖啡餐吧，可以享受到中央空调的凉爽和饮料、点心、鲜花、书报、小商品等多种便民服务，既方便病人及家属，又方便本院职工，深化了服务广度与深度。 11 / 30 4、增进医患沟通，构建和谐医患关系 (1)、增加或重新修订知情同意（志愿）书 为了尊重患者的 知情权和选择权，根据国家有关法律法规，结合医院的具体条件， XX 年增加或重新修订各种知情同意（志愿）书 12 种，如：手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等等。同时，医院还制定并下发了广西医科大学第一附属医院知情同意制度。 (2)、建立和完善了病人投诉处理制度 针对病人投诉难，找投诉点更难的情况，我院在住院部大堂专门设立 “ 病友投诉接待处 ” ，设专人接待病人的投诉，能马上解决的，立即解决；不能马上解决的，由接待处找相关部门处理，极大地方便了病人，获得了社会的好评。 (3)、严格医德 医风监督检查 为了倾听群众呼声，征求社会建议，医院定期召开社会监督员座谈会、住院病人座谈会；定期出版院内刊物医德医风信息简报，对行风建设信息通报，为加强医患沟通，发现问题与及时整改提供了一个平台。对违背职业道德、利用职务之便谋取私利行为，给予通报批评、缓聘、低聘、解聘，取消评优、评职称、晋级资格。 5、加强财务管理方面 医院财务坚持 “ 统一领导、集中管理 ” 的原则，采用12 / 30 “ 院长一支笔 ” 签帐制度，严格把好财务关；实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人；如重大经济事件由院办公会或职代会 集体裁决，院长负总责的原则，处理了门诊大楼、立体停车场项目；加强药品、材料、设备等物资管理，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。 6、医药费用管理方面 (1)、向社会公开收费项目和标准，实行价格公示与收费查询 主动接受社会和病人对医疗费用的监督，专门设立病人住院费用查询台，设立 “ 一日清单 ” 制，大大提高收费透明度，减少了收费投诉。 (2)、举办收费人员业务与服务技能培训班，创建文明服务窗口 从提高业务能力，准确快速收费、热情优质服务、强化法制观念、严格执行财务制度等多个方面进行培训 。 (3)、公布药费占医疗费用的比例 在每月质量管理简报中把各临床科室医疗费用中药费所占比例由高到低排列，督促药费所占比例异常增高的科室进行整改；按卫生厅规定，定期向卫生厅报告医疗服务信息，向社会公示。 (4)、推进 “ 四降一升 ” 即药品价格、医院药品批零差率、高值医用耗材价格、13 / 30 大型设备检查治疗费下降，医疗技术服务收费上升，从源头上抑制医药费用增长。 (二 )卫生部督查后阶段 卫生部督查后阶段是指 XX 年 10 月 19 日至 XX 年 2 月这一阶段。 XX 月 18 日、 19 日，卫生部医政 司王羽司长率专家 21人到我院督查开展 “ 医院管理年 ” 活动的情况， 10 月 22 日，卫生部反馈了督查意见。 10 月 25 日下午，我院召开了由全体院领导、全院各临床专业科室、医技科室主任及医院办公室、医务部相关负责人参加的卫生部 “ 医院管理年 ” 活动督导意见通报会，针对卫生部督查意见中涉及我院的问题，医院要求各科室应高度重视，要针对存在问题与不足，严格进行全面自查整改，及时做出切实有效的整改方案。同时，我院党政领导先后组织医院党政领导专题办公会、科主任专题会议、全院中层领导干部专题会议，针对存在的问题认真进行了讨论、研究，并 制定了七方面的整改措施，并及时向卫生部、卫生厅分别递交了整改报告。在院内还下发了我院“ 医院管理年 ” 活动中存在问题的整改方案，非常明晰地将我院存在的问题呈现在各个科室面前，以便于进行整改。 在整改的过程中，医院和科室都坚持 “ 从严、从细、从实 ” 的态度和 “ 纠建并举 ” 的方针，针对卫生部督导组的14 / 30 反馈意见，在采取具有针对性措施的同时，积极建立健全相关管理的规章制度和技术的操作规范，加强对职工的培训教育，积极探索医院管理的长效机制。具体整改措施如下： 1、在提高医疗质量，保障医疗安全方面 (1)、增强依法执业意识，提高依法执业的自觉性 XX 年 12 月 5 日晚和 12 月 6 日晚全院职能正、副科长（主任），临床科室正、副主任、护士长、各级医师近 800人参加全院法律法规考试。 XX 年 12 月 9 日、 10 日举办科主任学习班， XX 年 12 月 21 日举办护士长学习班， XX 年 1 月18、 19 日，举办 “ 医疗服务与医院经营 ” 护理专题讲座，通过多种渠道加强医院领导及中层干部医院管理知识方面的培训； XX 年 2 月 14 日下午和晚上，举办反商业贿赂暨预防职务犯罪专题讲座； XX 年 2 月 21 日，组织全院职工观看中纪委拍摄的医德医风警示录、卫生 厅拍摄的明查暗访看行风录像片。对进修生、实习生等进行岗前培训。各科还组织医务人员学习执业医师法、医疗事故处理条例等法律法规，增强医务人员依法执业意识。 对急诊科及消化内科存在的未取得执业医师资格的医师单独值班的问题，督查后第二天已坚决予以纠正；对于我院存在的开展的部分诊疗科目与医疗机构执业许可证登记的诊疗科目不符的问题，已向卫生行政部门补报与医疗机构执业许可证登记的诊疗科目不符的诊疗科目，新的医疗机15 / 30 构执业许可证已全部囊括了我院目前所开展的全部诊疗项目。生殖医学技术方面，立即停止人工受精、卵 细胞浆内单精子注射等，只开展获卫生部批准的项目即体外受精项目，迅速纠正了督查中存在的违法执业行为。 (2)、加强制度建设，严格贯彻执行 对医院所有部门及岗位的职责与制度进行了修改，并于 XX 年 2 月装订成册，下发到各个科并组织学习、落实；修改、补充和完善原来已具有的诊疗技术规程，对近年来新开展的而原来没有的新诊疗技术，组织有关专家制订我院的诊疗规程，新旧技术两方面合并装订成册，下发各科室遵照执行。 按照有关规定，全面修改和统一各种医疗护理记录、台账的格式，如疑难、危重病例讨论记录本，死亡病例讨 论记录本，术前讨论记录本，会诊记录登记本，交班记录本，业务学习记录登记本，医疗差错登记本等；严格规范医疗投诉和医疗事故争议的接待、记录工作。 (3)、强化 “ 三基 ”“ 三严 ” ，加强医疗基础质量和环节质量管理 建立健全培训制度与计划，加强 “ 三基 ”“ 三严 ”培训考核 XX 年 12 月中旬和 XX 年 1 月份，全院临床、医技科室16 / 30 中级及中级以下职称的医务人员和 1000 余名护理人员分别参加由医院组织的 “ 三基 ” 理论闭卷考试，考试不及格者、作弊者、未参加考试者全部参加补考； XX 年 2 月 17 日下午，我院组织了临床科室主治医师及住院医师（含试用期医师）观看临床技能操作录像。 XX 年 2 月 16、 17 日，对全院护理人员按 20 比例进行护理技术操作抽考，共 220 人参加考试，均达标。 2 月 21 日至 23 日 3 个下午，全院护理人员分层次、分级别进行护理基础理论知识、相关法律法规及护理核心制度理论考试。组织全院副高及副高医师以下的各级医师徒手（现场）心肺复苏技术考核。 加强医疗基础质量和环节质量管理 加强住院医师和主治医师对基本功的训练，如医疗影像、临床实验、心电图阅读及一些基本操作等；进一步严格基础医疗 和护理质量管理，建立和完善医护人员的考核和评价制度；加强病历书写规范，提高病历内涵质量，根据国家病历书写规范的有关要求，在周会、中层干部会、老总会上进一步细化或单项强调我院的病历书写规范，如：要求手术者书写手术记录；出院小结改为出院记录；首次病程记录要有主治医师审签；切实落实三级医师查房记录的书写等；召集我院相关专家讨论编写留观病人的病历书写规范，已报请卫生厅审核；加强对试用期医师、进修医师及研究生实习医师的病历规范化书写的教学与考核；加强三级病理医师阅片17 / 30 制度及疑难切片科内或院内会诊讨论制度，杜绝没经上级医师审核的病理报告发放到临床，确保病理诊断的高度准确性。 加强对危重、疑难病例管理， XX 年 12 月 25 日医院组织多名外科专家对卫生部督查组发现有问题的结直肠外科的死亡病例进行了重点讨论，以此份病案所反映出来的问题进行针对性的学习及整改，以进一步强化管理，对危重、疑难病例要切实做到有讨论有记录。 XX 年 2 月 8 日晚 10 时至 9 日零时 30 分，医院对血液内科、呼吸内科、脊柱骨病外科、心胸外科、眼科、放射科、急诊科等科室进行了突击行政夜查房，重点检查依法执业、病历书写及时性、台账记录等内容。检查中发现少数科室仍存在一些不规范的行为，医院就某些问题当即提出整改意见，检查情况还在专题会议上传达，存在的问题得到了有效整改。 2 月 11 日上午，我院 “ 医院管理年 ” 活动专家小组成员分成十一个组对全院进行了大考核，从住院病历、首次病程记录、主任查房记录、手术记录、交接班记录、术前讨论和危重病人讨论记录等方面对病历内涵进行考核；从抗菌药物、贵重药物的合理使用等方面对药物使用进行考核；从输血前五项检查方面对输血管理进行考核。考核结束后，专家18 / 30 们对在检查中发现的问题进行小结，并初步提出整改意见。检查结果于 2 月 13 日下午的周会上 通报给全院。 (4)、急诊科管理整改举措 XX 年 11 月 12 日晚，我院召开由东、西两院急诊科全体医护人员参加的急诊科 “ 医院管理年 ” 活动整改工作会议，进行全面自查，提出整改措施，努力把急诊科办成 “ 让人民满意 ” 的窗口科室。 根据整改要求，建立总值班解决急诊问题制度，对于需要管理人员到现场的由总值班立即通知相关职能部门负责人 10 分中内到现场，解决只有一人值班急诊请求不能到现场的问题。同时，建立急诊 “ 留观病历 ” ，停止用门诊病历代替留观病历的现象。 (5)、临床检验管理整改举措 在原来绝大 部分实验室已归临床实验中心统一管理的基础上，医院正式把核医学科的放免实验室、皮肤科实验室收并临床实验中心统一管理；加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作，做到有检查落实，有记录。规范检验报告的管理，落实检验报告的双签名核对制度；建立健全标本采集、储存、运输、交接和处理制度；建立健全实验室各类残留样本及存放标本器皿的消毒处理制度；加强实验室各类冰箱冰柜的管理，确保做到专箱（柜）专用。 (6)、输血管理整改举措 19 / 30 进一步加强科学合理用血，保持血液安全，杜绝非法自采自供血液的发生；坚决执行卫生部下 发的规范文书。加强督查、落实，杜绝个别科室仍使用旧的输血文书的现象；规范输血记录；落实供血者姓名及血袋条码在病历上的记录及张贴，便于核查。我院成分输血比例由 XX 年的 86.6 提高到了 XX 年的 97.21。 (7)、医院感染管理整改举措 针对内镜清洗消毒技术操作规范的落实不到位进行整改。制订我院内镜清洗的可操作性强的清洗消毒制度，从 XX 年 11 月 1 日开始，我院按内镜清洗消毒技术操作规范的要求进对内镜进行清洗消毒，并于 XX 年 11 月中旬对学习执行情况进行督查。 针对医疗废物管理方面的整改。重新 修订切实可行的医疗废物管理的制度，各科根据医院的制度和科室的实际制定可操作性强的操作流程和方法。组织人员定期督查制度的贯彻和落实；要求所有重点科室必须使用有规范标识的容器，医疗废物分类存放。 针对手卫生方面的整改。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，定期检查、监测，及时采取整改措施；改善洗手设施，在必要的地方配备感应式洗手器，增加必要的干手设施或物品，如擦手纸或干手机等。 20 / 30 目前，我院医院感染的组织管理工作较为规范，医院感染管理制度、三级机构、网络健全。 XX 年医院感染率为3.58，医院感染漏报 率为 6.97，均低于国家标准（ 10）。 (8)、护理管理整改举措 加大护理质控督查力度、持续改进护理质量。 (a)三级质量监控网严格按职责进行质量监控，层层把关，三级质控检查： 9 大项共 683 次；护士长夜查房： 96 次，针对存在问题专项抽查 240 次，各管理组对质控项目逐项分析，找出问题原因，提出改进意见和措施，并分别在每月护士长例会上进行反馈，出版护理简报 12 期。（ b）为了规范护理记录的书写，护理部组织举办了护理文书培训班、护理文书展示会，各科制定单疾病的护理观察要点指引，加强对护理记录全程监控， 提高了全院护士护理文书书写的水平，护理文件书写合格率达 100。（ c）召开护理质量管理研讨会，根据8月份卫生厅进行质量督察和 10份卫生部进行管理年督察的反馈意见，加强护理关键流程的管理，改进了护理质量检查流程，修定了一级护理质量监控记录表，重新设计用护理质量持续改进反馈单及转科、手术病人交接班记录单并在全院使用，通过整改，使全院的护理质量得到了稳固的提高。（ d）设计及编印了急救物品检查记录本、急救药物检查登记本统一及规范了全院的急救用品的管理，为急救物品完好率 100 提供了强有力的保障措施。 21 / 30 重 视危重病人转交接工作。建立健全危重病人转交接制度，完善危重病人交接手续，交和接的病区共同详细记录病人的情况并双方签字认可。 注重护理队伍建设，加强护理人员 “ 三基 ”“ 三严 ” 培训。护理部制定全院 “ 三基 ”“ 三严 ” 培训计划，各科室结合本科实际情况，制订落实计划的具体措施，并认真组织实施。对每次学习的时间、内容、培训和受培训者、考试成绩进行详细记录，对考试、考核成绩不理想的进行重新强化学习培训，直至掌握，考试合格。 XX 年 12 月和 XX 年 2月组织全院护理人员分别进行 “ 三基 ” 理论和操作的考试考核。 加强急诊 ICU 管理。制订急诊 ICU 整改计划和措施，并组织实施。护士长彻底检查急救用物是否到位，急救流程是否完善，并组织全体护士进行应急技能培训和考核，做到抢救程序明确、用物完好齐全，护士应急操作技能熟练。科护士长督查、考核，护理部不定期抽查。 重视门诊存在问题的及时整改。护理部、门诊办公室进行现场办公，针对存在的问题制定了门诊注射室全面整改的方案，给病人提供了一个私密性良好的治疗环境。 解决医疗垃圾与生活垃圾混放、无利器盒的问题 护理部与医院感染管理科齐抓共管，做到医疗垃圾与22 / 30 生活垃圾分开存 放，医疗垃圾又分类存放，医院已订购利器盒，在需存放利器的科按要求予以配置。 2、在改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医方面 针对卫生部督查组发现的问题，医院领导多次到门诊现场办公，对门诊注射室、抽血室、护士更衣室同在一间大房内的不合理布局进行了整改，同时注意病人诊疗环境的私密性、流程的合理性；按要求设立了 “ 便民门诊 ” ，免费为慢性病患者或只想简单开药的患者开处方（每天接诊病人约300 人次），受到广大患者的欢迎；整改划价收费流程，确保中药及所有药品 “ 收费划价 ” 一次完成；保证改善门急诊化验及 “B” 超等常规检查报告在 30 分钟内出示检查报告；在原来已按学科分区候诊、分区挂号的基础上，对科室标识不清晰或者有错误的及时整改，做到科室标识 “ 规范、清楚、醒目 ” 。在门诊显现位置制作并公示了门诊就诊流图及门诊就诊服务指南 ,以指导患者就诊。开设了电话咨询服务和电话预约挂号服务，指导并方便了外地患者前来就医。为患者提供了多项便民措施，如免费为患者提供轮椅、平车 ,免费供应开水 ,免费使用雨伞、针线等。 3、在提高服务意识，增进医患沟通，构建和谐的医患关系方面 以卫生部督查组发现的问题作为典型事例，在周会、23 / 30 中层干 部会、总住院会议上教育全院医务人员，自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权及选择权。专门安排进修生的专项培训，提高他们的服务意识，改善服务态度；制定并下发广西医科大学第一附属医院医患沟通制度，严抓制度的执行与落实工作。及时了解和解决诊疗中存在的问题。 4、在财务及物价管理方面 （ 1）加强财务管理、依法规范经济活动。自 XX 年 11月开始，把卫生部督查中发现的未纳入财务管理的项目全部纳入财务管理，并制订独立完整的禁止小金库的管理制度，重大经济项目集体讨论决策制度，修订完善财务收支预决算制度、财务 管理制度、岗位管理制度及岗位责任制度，责任落实到人，定期进行督查。 （ 2）完善备用金的核算与管理。采取措施清理个人借款以及其他往来款项。 （ 3）规范经济核算与分配工作。以卫生部规定为指导，重新修订劳务费分配方案。 （ 4）加快计算机网络建设步伐，实行科室全成本核算，充分发挥全成本核算的庞大的管理功能。 （ 5）严格收费管理，医药费用较为合理。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，完善价格管理制24 / 30 度，建立健全各项收费管理制度，加强手术、麻醉的收费管理，杜绝重复收费和分解收费，严格规 范医务人员的行为。目前，我院严格按照 XX 年 9 月由自治区物价局、卫生厅颁布的广西壮族自治区医疗服务价格进行收费，基本无分解收费、重复收费的现象。 （ 6）医疗成本得到控制，医疗费用有所降低。据统计，与 XX 年上半年相比 (开展管理年活动前 )， XX 年下半年（开展管理年活动后）我院门急诊人均费用下降了 6.5,人均住院医疗费用下降了 4.6，日平均门诊人次上升了 24.5 ,日平均急诊人次上升了 35.9，出院人次上升了 26.1，手术例数上升了 30.9。 5、在药事管理方面 （ 1）规范药事管理，确保药事 安全 全面整理、完善、修订药事管理各项规章制度，规范药库、药房和药品管理，提高管理水平，改善服务态度，保障药事安全。 （ 2）对督查中发现的问题，认真整改，责任到人 药库、药房调剂室立即设立温度、湿度检测计及记录本，由药库管理员、二级库管理员负责每天查看，认真登记。 落实药品的有效期管理制度。药品品种检查落实到个人，每月进行一次全面检查，做好记录。要求药品有效期：25 / 30 6 个月内的不进仓库； 3 个月内的不进药房； 1 个月内的不发给病人。 药品分装用塑料袋替换原用的防潮纸，购置药品分装专 用塑料袋、一次性不干胶纸（做标签）、印标签专用电脑两台。 重新核实，制作医生、药师签名留样本，并下发相应部门以便核对、备查等。 针对抗菌药物合理应用存在的问题：进一步健全我院抗菌药物应用的规章制度和责任追究制。 XX 年 1 月 19、20 日下午举办手术科室医师围手术期抗菌药物合理使用全员培训班。 XX 年 2 月 8 日下午，我院举办围手术期抗菌药物合理使用进修医师培训班，强化临床各级医师的抗菌药物临床合理应用适应证的掌握；定期对临床各科抗菌药物临床应用情况的督查，发现问题及时纠正，并且做到有奖有罚，有改进。 6、在行风管理方面 （ 1）进一步落实行风建设责任制。 XX 年 2 月 7 日我院召开行风建设工作会议，赵劲民院长分别与科室主任签订广西医科大学第一临床医学院、第一附属医院 XX 年行风建设目标管理责任状，全院职工也分别与科主任签订责任状，责任目标细化到人到岗。 26 / 30 （ 2）进一步规范药品购销行为。 XX 年 3 月 6 日，我院院长与药品厂商代表、药剂科主任与医药代表分别签订了药品购销廉洁自律双向承诺书，从源头上杜绝收受回扣、红包，开单提成等不正之风，为药品购销与使用创造了良好的环境。同时，继续采取多种措施控 制医院药品的使用，减少药品用量。 （ 3）修订医德医风奖惩制度。针对卫生部提出的八项行业纪律，结合医院实际，重新修订医德医风考评细则、行风建设责任追究制、病人投诉处理制度、医患沟通制度、离岗学习制度等，增强制度的时效性和可操作性。 （ 4）认真学习和严格贯彻落实 “ 八不准 ” 。重新以医院正式文件的形式下发执行 “ 八不准 ” 的工作计划和医院贯彻落实 “ 八不准 ” 的规范的、具体的措施。 XX 年 11 月14 日下午，我院召开落实卫生部 “ 八不准 ” 要求专题会议，动员全院职工重新学习卫生部的 “ 八不准 ” 的具体内 容和医院的措施。 （ 5）重视群众意见，及时整改突出问题。督促各科室负责人重视病人意见，对来自医德医风简报、意见箱、来信来访等渠道反映的病人意见和建议，提得对、属实的要及时整改。医德医风监督小组结合病人满意度对各科的整改情况进行考核，考核情况与当月医德医风考评分值挂勾。 （ 6）进一步做好接待病人投诉的处理工作。按照医27 / 30 院病人投诉处理制度和部门职责，严格执行首接负责制和归口处理制。医德医风管理办公室（行风投诉）、医务部（医疗投诉）、财务办公室（医疗收费投诉）、门诊办公室（门诊病人投诉）、医院办 公室（综合类投诉）等职能部门，按信访条例完善投诉记录、处理和回复制度，指定人员负责。能做到以信访条例为指导，正确对待病人的投诉，及时给予解决和答复病人投诉的问题，病人对处理结果满意，医患关系较为和谐。全院病人综合满意度每月均保持在 95 以上。 （ 7）职工的职业道德得到了加强和医院行业作风建设取得明显成效。 XX 年我院共收到表扬信、感谢信 926 件，锦旗、牌匾 58 面，全年发放病人问卷调查表 17160 份，调查内容包括技术水平、服务态度、医院环境、后勤保障等 26项，从对病人的问卷调查显示， XX 年我院无收受 、暗示或索要病人 “ 红包 ” 现象，病人综合满意度达 96，取得了新的成效。 三、总结阶段 从 XX 年 2 月至今，是我院 “ 医院管理年 ” 活动的总结阶段。我院 “ 医院管理年 ” 活动领导小组采取定期或不定期检查