实习、住院医师规范化培训临床技能考核评分表.doc

附表二：2018年实习医生临床技能考核评分表姓 名编 号实习医院所在科室第一部分得分病史采集+体格检查病历书写回答问题及病例分析合 计第二部分得分操作考核评分总 分评定人员评定时间表1 病史采集评分表姓 名编 号实习医院所在科室评分项目评分要素标准分得分询问病史基本常识检查者自我介绍（姓名、职务或职责）3检查者询问患者的姓名、年龄、职业、籍贯等基本情况2现病史主要症状及时间5伴随症状及诱因5诊疗经过及目前一般状况10既往及家族史既往就诊经过 3既往治疗用药1个人史（强调药物过敏史）2家族史2用语技巧收集资料技巧3交流技巧 2医生态度 2合 计40（注：与表2合计成100分后，再折合成总分40分计入第一部分成绩）表2 体格检查评分表姓 名编 号实习医院所在科室评分项目评分要素标准分得分体格检查系统检查暖手和听诊器、准备各种检查用具1眼：结膜、巩膜、对光反射1头、浅表淋巴结：颈部、颌下、锁骨上、腋下淋巴结4口腔1皮肤：口述皮肤有无黄染、紫绀、皮疹、苍白等2颈部：颈强直、甲状腺触诊2胸部 （10） 肺(望诊、触诊) 呼吸运动2 (叩诊) 上下左右对比，不要求肺尖和肺下界活动度叩诊2 (听诊) 至少2个呼吸周期，包括胸背部听诊，上下左右对比1 心(望诊、触诊) 心尖搏动2 (叩诊、听诊) 5个瓣膜听诊区均需听诊3腹部 （10）(望诊、触诊) 全腹浅和深触诊，肝脾触诊，脾需要侧位触诊5 (叩诊) 包括移动性浊音，不要求脾区叩诊2 (听诊) 肠鸣音3神经系统及四肢 （5）巴氏征、膝反射3下肢水肿(一定检查双侧) 1足背动脉、挠动脉搏动(一定检查双侧) 1重点查体体格检查系统性与规范化7根据病例特点重点器官检查（可超出上述系统查体范围）10查体熟练有序，完成及时7合 计60（注：与表1合计成100分后，再折合成总分40分计入第一部分成绩）表3 病历书写评分表姓 名编 号实习医院所在科室评分项目评分要素标准分得分病历质量完成及时10格式规范15内容完整真实25术语表达确切15字迹清楚10分析合理15诊断正确10总分100（注：折合成20分后计入第一部分总分）表4 回答问题及病例分析考核评分表姓 名编 号实习医院所在科室评分项目评分要素标准分得分手术科室非手术科室诊断与依据诊断明确，依据充分2020鉴别诊断与分析鉴别诊断准确，分析得当1010检查项目与原则检查项目得当1515治疗原则与方案治疗方案明确有效2020预后判断与分析预后判断准确155思路与逻辑性思路敏捷，逻辑性强1010知识面（广度与深度）知识面广且深510对本学科医疗进展的了解了解本学科医疗进展情况510总 分100100（注：折合成40分后计入第一部分总分）表5-1 诊疗技术操作考核评分表（非手术科室）姓 名编 号实习医院所在科室评分项目评分要素标准分得分诊疗技术操作(名称 )术前准备（包括病人准备、操作准备等）10 无菌观念（包括带手套方法、消毒、铺巾等）10 部位（包括体位选择、穿刺部位及麻醉方法等）10 手术或诊疗技术操作程序及熟练程度25 器械的合理使用15 观察病人反应及处理10 术后处理（记录是否完整、送检项目是否齐全等）10 辅助检查基本操作规范，技术娴熟10总 分100备注：请注明诊疗技术操作名称。表5-2 手术操作考核成绩评定表（手术科室）姓 名编 号实习医院所在科室评分项目评分要素满分得分手术操作(名称 )无菌操作严密15基本操作规范15手术技巧熟练