全科医师团队在慢性病管理中的地位和作用

1 / 3 全科医师团队在慢性病管理中的地位和作用 目前对于慢性病的管理，大部分社区仍然停留在表浅的层面，其管理所带来的获益尚未见有说服力的报道。近来部分地区及社区服务中心开展以全科医师为主的社区服务团队管理模式有望提高管理效益。结合近年来在基层卫生服务中心工作的经历，对以全科医师为主的全科医师团队在慢性病管理中的地位和作用作一些思考，以期在今后的工作中发挥相应作用。 全科医师团队的建立 全科医师是社区卫生服务的主体，但是慢性病的管理决不是一个全科医师在诊室里就可以管理好的。因此，建立以全科医师 为主的团队就显得十分重要。全科医师团队的组建由一名团队长负责，组员有数名全科医生、护士、防保人员组成。团队成员根据每个人所承担的任务分工不同，制定相应的工作职责。全科医师团队的主要任务主要向辖区内居民提供是基本医疗与公共卫生服务，包括门诊医疗，健康档案、慢性病管理、老年保健、健康教育、计划生肓技术指导及基本医疗与社区卫生服务工作衔接等。 以全科医师团队为主的慢性病管理模式 目前以全科医师团队为主的管理模式在社区慢性病2 / 3 管理中具有重要指导意义。以高血压、糖尿病管理为例，说明全科医师团队在慢性病管 理中的作用。高血压和糖尿病是目前威胁人民群众健康的主要慢性病，有效地对高血压、糖尿病人进行管理，可以降低有害事件的发生率。全科医师团队通过制定高血压、糖尿病管理制度，团队成员按照各自分工落实，全科医师负责新发高血压、糖尿病病人的筛查，治疗效果的评估和指导，公卫医师负责健康档案信息统计、分析，护士负责健康档案基本信息采集健康教育。胡隽等1 报道，以全科团队无缝链式服务模式，对纳入高血压管理的社区居民进行全程管理与以往线条分割式管理相比较，全科医师团队可以对患者提供从家庭到社区，从门诊到住院的全程环 -线 型个性化管理，使其与团队的全科医师感情较深，患者治疗的依从性提高，生活方式有所改变，进而使高血压的患病率降低，并发症和致残率降低。 慢性病管理过程中应注意的几个误区 2 把慢性病管理等同于对现在患有慢性病病人的门诊管理，而忽视了对慢性病高危人群的管理。由于传统的卫生服务观念，社区医生往往是在诊所座等病人上门看病、求医，对病人的处理，多是满足于药物治疗，而慢性病管理的目标是减少慢性病及高危人群应急性事件的发生率，提高人群的生活质量，这就要求社 区医生对现症病人进行药物治疗的同时，更要对高危人群进行有效地健康干预。 3 / 3 慢性病管理将疾病和病人割裂开来：慢性病病人往往是一个人身患多种疾病，如果仅仅是以 “ 病 ” 为中心来进行管理，就会出现管理不到位，甚至相互矛盾、顾此失彼的误区。仍以高血压患者为例，人群中同时患有高血压、糖尿病、冠心病的病人是很常见的，如果以 “ 病 ” 为中心进行管理，可能会出现顾此失彼的现象，而这 3 个疾病在一个人身上发生，恰恰是导致心脑血管事件发生的高危因素，仅仅强调某一疾病的防治，都不能达到降低事件发生、提高生活质量的目的。 重视药物干预，忽略心理、社会干预：生物 -心理 -社会医学模式是当今医学模式的主流，对慢性病管理具有重要意义，慢性病人群多是老年人，目前中国经济、社会发展的高度变异，对慢性病人群产生着巨大的影响，慢性病很多均是典型的心身疾病，与心理、社会因素密切相关，而由于种种原因，社区医护人员对生物 心理 社会医学模式的认识与应用存在着很大的差距。因此，在社区慢性病管理中，要加