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职工工伤认定申请书范本 职工工伤认定申请书：申请人：刘xx，性别，出生年月，民族，籍贯，住址，身份证号码，身份，联系电话。被申请人：xx，地址，法定代表人，职务，联系电话。请求事项：请求依法认定申请人在xx年xx月xx日受伤为工伤。事实与理由。 职工因工受伤的需要先进行工伤认定，申请工伤认定的主体一般是用人单位，但在某些情况下受伤职工也是可以申请认定。此时，需要向认定机构提供一份工伤认定申请书。下面，小编带来一份职工工伤认定申请书范本，供大家参考。职工工伤认定申请书申请人：刘xx，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷xx号，身份证号码：42060119700916xxxx ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话1364710xxxx。被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。法定代表人：胡xx，任党总支书记、所长职务联系电话：3605147请求事项：请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。事实与理由：申请人刘xx是襄阳市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘xx于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘xx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗 54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8 元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。根据工伤保险条例第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!此致申请人(签字)：刘xx年 月 日通常情况下，要是用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的，那么受伤职工或其家属可以向相关部门申请进行工伤认定，但必须在规定的时间范围内提出申请，否则的话相
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