关于深化医药卫生体制改革的若干思考

1 / 12 关于深化医药卫生体制改革的若干思考 深化医药卫生体制改革是深入贯彻落实科学发展观的重大实践，是贯彻落实党中央、国务院重大决策的具体行动。市委、市政府高度重视医改工作，出台了关于深化医药卫生体制改革的实施意见，深入实施体制改革。根据市委、市政府调研工作的总体安排，市政府主要领导组织卫生、发改、劳动保障、财政、人事、食品药品监管等部门对深化医药卫生体制改革工作进行了专题调研，现将调研情况总结如下。 一、卫生事业发展概况 近年来卫生事业取得的发展成果为实施医改奠定了扎实的基础。一是公共卫生 资源配置大幅增加。至 2016 年 8月底，全市拥有各级各类医疗机构 743 家，其中市级综合性医院 4 家，市级专科医院 4 家，急救站 1 家，中心、镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心） 21 家，社区卫生服务站339 家，民营医院 10 家，民营门诊部 32 家，其他社会办医务室、卫生室、诊所等各类医疗机构 333 家。公立医疗卫生单位现有职工 5923人，其中在编职工 3851人，临时用工 2072人；另外，离退休人员 839 人。公立医疗卫生单位共有卫技人员 4954 人，其中在编职工 3498 人，临时用工 1456 人。全市拥有床位 2728 张，其中市级医 疗机构 1700 张，中心、2 / 12 镇（街道）卫生院 738 张，民营医院 290 张；执业医师（含助理） 3266 人，注册护士 2277 人。全市三级医疗保健网络健全，实现了每个镇（街道）均有 1 家卫生院（社区卫生服务中心），每个村有 1 家社区卫生服务站，形成了 “20 分钟卫生服务圈 ” 。二是城乡医疗技术水平显著提升。市人民医院三级乙等综合性医院，市妇保院、市中医院二级甲等专科医院，市第二人民医院、市第三人民医院二级乙等综合性医院积极发挥龙头带头作用，市级医疗卫生机构卫技人员大专及以上学历达到 80%，中级职称以上达到 44%。医疗开放合作领 域不断扩大，医疗质量不断提高，行风建设不断深化，群众对卫生行业的满意度逐年上升。 2016 年，全市公立医疗机构业务总收入达到 13.81 亿元，门诊人次 526.09 万，住院病人 7.24 万，使用床日 71.12 万。三是公共卫生管理水平不断强化。公共卫生组织网络不断健全，应对重大突发公共卫生事件应急处置能力不断提高，全市危害人民健康的地方病、传染病基本得到控制，急性传染病的发病率呈下降趋势，卫生监督执法体系建设日趋完善，全市范围无重大传染病疫情流行暴发，无重大食品卫生安全事故发生。四是城乡居民健康素质切实提高。 XX 年、 XX 年、 2016 年婴儿死亡率分别为 4.60 、 3.12 和 2.8 ，人均期望寿命分别为 75.78岁、 76.25 岁和 80.59，无孕产妇死亡。 2016 年居民健康知识知晓率达到 93.2%。五是城乡居民医疗保障日臻完善。继3 / 12 XX 年新农合制度试点以来， XX 年我市又率先实施了居民医保制度，与城镇职工基本医疗保险制度形成了 “ 三位一体 ”的基本医疗保障体系。 二、新医改实施情况 我市的医改实施方案以国家和省医改方案为指导，以“ 四梁九柱 ” 为主体，除医改规定动作外，我市还承担了两项医改试点任务，即在全省范围内率先 实施国家基本药物制度，首批开展县乡村医疗卫生资源统筹配置改革试点。从制定方案到具体实施，回顾一年多来的医改工作，我市医改积极稳妥有效推进。 （一）医改五项重点工作开展情况。基本医疗保障制度推进方面。 2016 年起，我市将新型农村合作医疗和城镇居民医保并轨为城乡居民医保运行，人均筹资水平达到 380元，住院报销最高达到 10 万元。全市参保率达到 94.87%（其中农业人口参保率 95.15%，非农人口参保率 91.66%），所有镇（街道）均超额完成 92%的工作要求。启动了第三轮参保农民健康体检工作，截至 7 月底体检 14.37 万人，体检率达到了 18.6%。国家基本药物制度实施方面。从 2016 年 2 月 25日零时开始，全市 18 家基层医疗机构全面实施基本药物制度并执行 “ 零差率 ” 销售政策。国家基本药物目录和省增补药物目录 457 种药品共 561 种品种规格全部纳入城乡4 / 12 居民医疗保障甲类药品补偿范围，其中原乙类规格的 188种，丙类规格的 33 种，其补偿比例均高于其他药品的 10%；中药饮片、传统中医诊疗项目高于其他西药项目 20%。遴选确定了慈溪市基层医疗机构国家基本药物临床使用目录，同时对目录外药品通过医疗机构联合采购方式统一了采购 渠道和采购价格，进一步规范了药品采购和价格管理。到目前，各医疗机构运行正常，门诊均次费用和住院日均费用均有较大幅度下降，群众得到较大实惠。健全基层医疗卫生服务体系方面。基于基本药物制度实施的具体实际，对市二院、三院、红十字医院的社区卫生服务职能进行剥离，单独设置社区卫生服务中心。目前，除城区社区卫生服务中心尚在装修外，其余二家单位已经完成剥离工作。巩固和推进城乡社区卫生服务规范化创建活动，今年又有 5 家申报创建省级规范化社区卫生服务中心，预计至年底规范化社区卫生服务中心达标率将达到 85%左右。同时加快逍林中心 卫生院改扩建工程和横河中心卫生院门急诊综合楼工程建设进度，加快推进社区卫生服务站改造和一体化管理改革。促进基本公共卫生服务逐步均等化方面。建立了联防联控和群防群治的机制，最大限度地预防疾病。继续实施基本公共卫生服务项目，即三大类十二项农村公共卫生服务项目，扩充和实施重大公共卫生服务项目。目前，全市三大类十二项公共卫生服务项目总达标率达到了 97.8%。乙肝疫苗查漏补种、叶酸发放、优5 / 12 生监测、两癌筛查、健康体检等工作进展顺利，相关工作指标达到阶段性要求。推进公立医院内部管理体制改革方面。大力推进医疗后勤服务改革， 对办公用品、部分医用耗材实施集中采购，扩大医院后勤社会化服务范围。编制完成了慈溪 “ 数字卫生 ” 建设规划，以信息中心、卫生专网、医院信息化、社区服务信息化、就诊一卡通、办公系统为重点的信息化基础工作呈现良好态势。系统影像诊断中心正在抓紧组建，人民医院电子病历、叫号系统、 PACS 系统等顺利运行，市妇保院、中医院、三院、市红十字医院等按照人民医院信息模块快速推进，为浙江省乃至国家级卫生应急示范创建打下了扎实基础。 （二）农村卫生试点改革工作进展情况。我市除率先实施国家基本药物制度外，还是全省农村卫生改 革试点单位之一，以 “2+X” 改革为主要内容。一是社区卫生服务中心定性定编改革工作取得实质性进展。全市市共核定社区卫生服务中心编制 1550 名，编外用工指标 641 名。二是社区卫生服务一体化管理改革初显成效。全市 339 家社区卫生服务站全面安装了网络设备及 “ 区域健康管理系统 ” 工作软件，家庭及个人健康档案电子化建档率已达到 61.2%。全市已有74 家社区卫生服务站实行了一体化管理，一体化管理率达到了 21.8%，其中 37 家社区卫生服务站实行了城乡居民医保实6 / 12 时报销，实现门诊可报销有效费用的 25%，从而使药品价格与原社区卫生 服务站的收费水平相比，又有了明显的下降，普遍受到了当地干部和群众的一致欢迎。三是城乡卫生人才一体化改革试点前期工作有序推进。对全市卫生人力资源进行调查分析，制订了卫技人才一体化改革的工作方案，并且结合 “ 十二五 ” 卫生人才发展规划的制订，提出了我市卫技人才一体化改革的总体思路和具体措施。 （三）新医改取得的初步成效。一是实现了群众受惠的目的。医疗保障水平进一步提高，得病有保障。 1-8 月份共计补偿 163.93 万人次，基金总支出 12985.18 万元，基金使用率 43.18%。基础设施建设项目陆续投入使用，看病更 方便。新的市妇幼保健院投用，横河中心卫生院改扩建工程门诊大楼投用以及一批社区卫生服务站的改建，使就医环境得到改善。基本药物制度顺利实施，治病少花钱。从 2 月 25日至 7 月底，全市 18 家实施基本药物制度的医疗机构门急诊均次费用 93.35 元，下降 14.6%，其中均次药品费用 57.04元，下降 22.43%；住院日均次费用 321.41 元，下降 21.13%，其中住院日均次药品费用 131.12 元，下降 42.94%。其中 7月份全市 18 家实施基本药物制度的医疗机构门急诊均次费用 88.30 元，下降 20%，均次药品费用 51.54 元，下降 30.6%；住院日均次费用 295.63 元，下降 12%，住院日均次药品费用99.27 元，下降 33.9%。群众获得了 “ 看得见、摸得着 ” 的7 / 12 实惠。二是正在逐步扭转以药养医的局面。药品收入曾是医疗机构收入的主要部分， XX 年、 2016 年 18 家社区卫生服务中心的医疗收入和药品收入比例分别为 *。实施国家基本药物 “ 零差率 ” 制度后，医疗机构不再从药品中获利，只能通过加大政府补助维持正常运转。今年，财政年度预算安排中预留专项经费 1 亿元，第一批、第二批财政补偿资金 3000万元已经落实到位，政府举办的基层医疗机构正在逐步 扭转“ 以药养医 ” 的局面。三是推动了公共卫生服务均等化的进程。推进公共卫生服务均等化既是促进健康公平，也是促进社会公平。我市以区域内人群为服务对象，将人均公共卫生服务经费提高至 25 元，并向城乡居民免费提供国家确定的基本公共卫生服务项目和实施国家重大公共卫生项目，使百姓不得病、少得病，不得大病，晚得病。缩小了城乡居民基本公共卫生服务方面的差距，缩小了外来务工人员同本市户籍人口公共卫生服务方面的差距。四是直接或间接地拉动了经济增长。一方面通过增加医疗卫生基础设施建设投入，直接带动了经济增长；另一方面，医改把基本医 疗卫生体制作为公共产品向全民提供，医疗保障水平的提高在一定程度上消除了百姓的后顾之忧，从而为促进内需、带动经济增长起到了积极地作用。如 2 月 25 日以来，全市 18 家实施实施基本药物制度的医疗机构门诊人次 125.72 万，同比上升14.32%。 8 / 12 三、当前面临的问题和困难 （一）从现状客观分析存在的问题。从总体结构来看，卫生资源总量不足，卫生资源分布不平衡。至 2016 年底，我市每千人床位数仅为 2.6 张，每千人执业（助理）医师数为 2.39 名，每千人注册护士数为 1.84 名，在 2016 年县域经济基本竞争力前 十名的县（市）中分别名列第 12 位、第 5位和第 3 位（不包括无法统计的个别县市）。卫生资源的分布不平衡，中心城区的卫生资源较为丰富，慈东及城市西部相对缺乏。从使用效率来看，卫生资源利用不均衡，就医格局不尽合理。作为三级服务网网底的社区卫生服务站全科医生不足，队伍不稳定，配套政策不完善，相当部分群众就医倾向于较大规模的卫生院和市级医院，因此， “ 大病进医院，小病在社区 ” 的预期目标在短时期内难以完全达到。市级医院的供需矛盾突出，住院难成为看病难的主要表现。从内涵建设来看，整体医疗水平有待提高，缺乏内生性发展动力。全市 医疗机构以市人民医院为龙头，缺少竞争机制。重点专科建设相对滞后，学科体系有待完善，缺乏在全市甚至宁波市有重要影响的学科带头人，医学科研能力有限，省级以上科研项目和成果不多。整体医疗技术水平与 XX、 XX 等周边县市区相比还存在一定差距，市外就医病人仍占一定比例，如 XX 至 2016 年新农合和城乡居民医保参保人员市外住院比9 / 12 例分别达到了 35.46%、 33.03%和 35.60%。从技术支撑来看，卫生信息化建设相对滞后，资源利用处于低水平。我市卫生信息化工作起步较早，但由于整体规划滞后，卫生信息化建设缺少医疗机构间的协调、 分工与合作，数据交换和资源共享困难，造成卫生信息化建设水平落后。 （二）从医改要求客观分析面临的困难。一是各地各部门推进力度不以，思想认识仍需进一步统一。个别镇（街道）和部门由于对改革的要求和重大意义认识不足，推进医改的重视程度还不够，对工作中出现的新情况、新问题不能主动研究提出有针对性的措施和方法，缺乏攻坚克难的勇气和信心，存在畏难发愁情绪和等待观望现象。二是卫技人才培养具有周期性，医疗技术提升需要一定的时间。由于我市没有医学院校，无法培养和储存大量优秀医疗卫生人才，优秀人才完全靠引进，难以满足需求 。同时由于医疗行业的特殊性，卫生技术人员专业性强，培养一名医务人员往往需要2 至 3 年的时间，培养成为能够独立当班的人才更是需要 5至 6 年的时间。因此，即使我市在近几年加大了招录力度，但医务人员 “ 成材 ” 的速度落后于医疗需求的提升和硬件设施建设的速度。三是社区卫生服务站产权性质特殊，镇、村两级医疗机构管理体制改革遭遇 “ 瓶颈 ” 。由于我市私营经济较为发达，这一现象在卫生领域也较为典型，全市 339家社区卫生服务站，除市红十字医院下属的 18 家社区卫生10 / 12 服务站系医院举办外，其余均为个体举办，法人代表为村委会主要负责人。而医改要 求的社区卫生一体化改革将从本质改变原有的经营模式，尤其是改变从业人员的收入分配。随着基本药物制度的推进，以及从业人员待遇保障等问题的逐日摆上议事日程，显然一体化改革将增加财政压力。同时，基于自身利益的考虑，部分从业人员不愿加入一体化改革。四是上级配套政策尚未全部出台，县市级相关改革处于等待状态。实施国家基本药物制度和制定财政补助政策、社区卫生服务中心机构定性、人员定编，实施绩效工资等工作环环相扣，紧密相连。目前省里尚未出台财政补助、绩效工资实施等配套政策，基层处于等待状态，政策制定进度受到一定影响。 四、关于加快推进我市医改工作的几点思考 （一）推进医改工作，必须进一步认识医改是一个重大的民生问题。今年 5 月 28 日胡锦涛总书记在中共中央政治局就世界医药卫生发展趋势和我国医药卫生体制改革问题进行第二十次集体学习时强调，医药卫生事业是一个十分重大的民生问题。医改必须坚持 “ 方便群众，惠及百姓；激活机制，促进发展；合理负担，持续进步；因地制宜，积极稳妥 ” 的四大原则，并且将 “ 方便群众、惠及百姓 ” 始终摆在第一位。为进一步统一思想认识，建议年内举行 “ 慈溪论11 / 12 坛 ” 医改专题报告会，深化各地、各部门党委政府主要负责人 对医改的认识。 （二）推进医改工作，必须进一步发挥政府在医疗卫生领域的主导作用。政府在深化医药卫生体制改革中要承担起应有的责任。一是要加强规划。要加大城乡统筹力度，优化整合、合理配置医疗卫生资源，完善医疗卫生服务功能和规划布局，建立多层次、全覆盖的医疗卫生体系，切实维护人民群众的基本医疗卫生权益。二是要加强监管。对医疗服务质量、医疗服务收费、药品质量、医保基金运行、依法行政、行业作风等方面内容加强监督检查，确保医改落到实处，确保群众受益面和受益率。三是要加强宣传。让广大人民群众充分了解我市医改的主要目 标、任务和预期成果，特别是惠及广大人民群众的改革措施，以引导人民群