套细胞淋巴瘤流程.docx

套细胞淋巴瘤诊疗规范诊断1、 临床表现：好发于老年男性患者。大多数初期为缓慢无痛性淋巴结进行性肿大。进展期多有全身多处淋巴结肿大，常有骨髓、肝脏、脾脏及外周血受累。结外病变较常见，可表现为胃肠道多发性淋巴瘤样息肉病、韦氏环受累、胸膜受累。全身症状：约25-50%可有B症状（不明原因发热、盗汗、体重下降）2、 体格检查：一般状况、体力评分（KPS评分）、体表面积、皮肤有无受累，浅表淋巴结、心肺听诊、腹部：注意有无肝脾肿大（具体描述），双下肢有无水肿，中枢神经系统查体（脑膜刺激征、病理征、眼科视力、眼科检查）等3、 实验室检查：血常规、血凝常规、生化全套（LDH）2微球蛋白、血沉、CRP、淋巴细胞计数、CD4细胞计数、免疫球蛋白，肝炎全套+HIV，乙肝DNA（应用美罗华者，或乙肝大三阳者）。4、 病理检查：（1）取材 a.淋巴结活检首选 颈部淋巴结门诊手术室（王昌医师）或耳鼻喉科腋窝淋巴结乳腺外科（王宇医师）腹股沟淋巴结普外科（不作为首选）；备注：均需要手术申请，病例中有手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表、术前讨论、术前小结等； b.淋巴结粗针穿刺B超引导性浅表淋巴结穿刺活检（超声科赵诚主任）需下术中超声检查、利多卡因注射液、病理检查单CT引导性腹膜后、纵隔淋巴结穿刺活检（肿瘤介入刘元伟）需下CT检查、病理检查单c结外病变如胃肠道受累及，可行内镜检查及活检。（2）免疫组化要求CD5，CyclinD1，t（11，14），SOX11等5、 骨髓检查骨髓形态学骨髓细胞流式学检查骨髓病理6、 影像学检查/PET-CT ：颈胸腹及盆腔CT或全身PET-CT（初诊、3周期化疗后评价疗效）浅表淋巴结超声、消化系超声、泌尿系超声、颈部超声（初诊及每次治疗前评估用）心脏彩色多普勒超声（应用阿霉素者，年龄45岁，既往基础心脏疾病、高血压疾病）十二导联心电图预后评估应用MIPI表 1. 改进的套细胞淋巴瘤预后指数（MIPI）得分年龄（岁）ECOG 体能状态LDH/ULN LDH白细胞（109/L）0 500-1 0.67 6.700150-590.67 0.996.700 9.999260-692-41.00 1.491.0 14.9993 70 1.50 15.00低危组 0-3 分，中位总生存期（OS）不超过 5 年。中危组 4-5 分，中位 OS 为 51 个月。高危组 6-11 分，中位 OS 为 29 个月。鉴别诊断（1） 透明血管型巨大淋巴结增生主要与套区型MCL相鉴别。各年龄层均可发生，男女差别不大，以单个淋巴结肿大为主，以纵隔多见。鉴别点是病理寻找到残存的异常生发中心及滤泡间增多的血管，免疫组化：对生发中心进行标记，尤其是巨大淋巴增生的生发中心内有血管内皮细胞，增多的树突状细胞、T细胞。（2） 滤泡性淋巴瘤与结节型MCL相鉴别。免疫组化染色有助于鉴别：FL可见生发中心细胞呈单克隆增生，表达CD10，套区薄且细胞呈多克隆增生，不表达CD5.（3） 黏膜相关淋巴组织型边缘区B细胞淋巴瘤免疫组化染色有助于鉴别。（4） 慢性B淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤弥漫型MCL相鉴别。需借助免疫组化，MCL表达CyclinD1、CD5、CD43，有t（11，14）易位，Cd3-。（5） 前B淋巴母细胞淋巴瘤及粒细胞肉瘤前B淋巴母细胞淋巴瘤TdT+，CD5-，Sig多-；粒细胞肉瘤可表达MPO、Lys。治疗治疗原则：I期A、II期A的患者局部放疗（30-40Gy）I期B、II期B、III期及IV期者联合化疗。常用化疗方案：R-CC方案6-8周期化疗，即R：美罗华600mg d0C：克拉屈滨5mg/m2或10mg d1-3C：环磷酰胺 250mg/m2 d1-3无症状的 MIPI 分期低危或老年 MCL 患者初始治疗方案选择 无症状老年或 MIPI 分期低危患者可选择观察等待策略。当患者出现临床症状，一线治疗方案包括 R-CHOP(+/- 利妥昔单抗维持治疗)、BR，或接受临床试验的治疗方案。年轻有症状的 MCL 患者诱导化疗考虑接受包括 R-HyperCVAD 与高剂量阿糖胞苷（+/- 甲氨蝶呤）交替应用或是改良方案，CR1 中符合移植标准的接受 ASCT。对于不适于接受 R-HyperCVAD 的患者，改用大剂量阿糖胞苷 / 甲氨蝶呤，可能的选择方案包括R-CHOP、R-CHOP 与 RDHAP 交替、R- 苯达莫司汀。如果情况允许，达 CR1 后年轻患者同样应优先考虑移植。复发 / 难治性 MCL 的治疗复发 MCL 患者首选 ibrutinib，早期未接受过苯达莫司汀患者也可选择苯达莫司汀 / 利妥昔单抗。其它的方案包括含有硼替佐米或来那度胺或临床试验药物的方案。如果患者有较长的缓解间期且符合移植标准，可给予自体移植或低强度预处