乳腺癌的综合治疗-吉林大学第一医院肿瘤中心（888）.ppt

吉林大学第一医院肿瘤中心 宋艳秋,乳腺癌的综合治疗,1,医学类,肿瘤的综合治疗，即根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期）和发展趋向，结合细胞分子生物学改变，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。,肿瘤的综合治疗,2,医学类,手术治疗 放射治疗 化学治疗 内分泌治疗 分子靶向治疗,乳腺癌的现有治疗手段,3,医学类,预防乳腺癌的复发和远处转移,为什么手术后要进行辅助治疗？,4,医学类,乳腺癌的化学药物治疗,5,医学类,新辅助化疗：手术前的化疗，目的是降期、及早控制远处转移灶、了解化疗的敏感性。 辅助化疗：手术后的化疗，目的是消灭可能存在的微小转移灶，防止复发，提高治愈率。 挽救化疗：复发转移病人的治疗，目的是控制疾病进展、提高生活质量、延长生存期。,乳腺癌的化学药物治疗,6,医学类,70年代CMF,80年代 含蒽环类,90年代 含紫杉类,21世纪 含曲妥珠单抗,乳腺癌辅助化疗的发展历程,7,医学类,1、腋淋巴结阳性的病人 2、有危险因素的腋淋巴结阴性的病人 危险因素：年龄小于35岁 pT 2cm 病理组织学分级2-3级 有肿瘤周边血管浸润 HER-2基因过度表达或扩增 ER/PR不表达 3、年龄较低的患者（小于70岁）具有上述危 险因素者,术后辅助化疗使哪些患者受益？,8,医学类,根据循证医学的结论决定辅助治疗方案 要考虑以下因素： 疾病的危险度 激素受体依赖情况 HER-2基因过表达或扩增程度 年龄 身体主要器官的耐受能力 治疗经费情况,如何选择术后辅助化疗方案？,9,医学类,低度危险 淋巴结阴性并且包含以下所有特征 pT2cm，并且 （组织学和/或核分级）I级，并且 无肿瘤周围广泛脉管浸润，并且 ER和/或PR表达，并且 HER2/neu基因既不过表达也不扩增，并且 年龄35岁,危险度分类,10,医学类,中度危险 淋巴结阴性并且包含最少以下一项特征 pT2cm，或 （组织学和/或核分级）2-3级，或 肿瘤周围广泛脉管浸润，或 ER和PR表达缺失，或 HER2/neu基因过表达或扩增，或 年龄35岁 淋巴结1-3个阳性，并且ER和/或PgR表达，并且HER2/neu基因既不过表达也不扩增,危险度分类,11,医学类,高度危险 淋巴结1-3个阳性，并且 ER和PgR表达缺失，或 HER2/neu基因过表达或扩增 淋巴结4个以上阳性,危险度分类,12,医学类,内分泌反应性分类,高内分泌反应 大部分肿瘤细胞有高水平的激素受体表达 不完全内分泌反应 有激素受体表达但表达水平较低，或ER或PR阴性 内分泌无反应 无可检测到的激素受体水平表达,13,医学类,免疫组化HER-2(3+),免疫组化HER-2(-),HER-2癌基因表达情况 免疫组化检测表达产物P185蛋白,14,医学类,红色信号总数,绿色信号总数,HER2基因序列,基因所在的17号 染色体着丝粒序列,2.2 HER2基因扩增 1.8 HER2基因无扩增 1.8 2.2 临界值,拷贝数增加扩增 ； 可能只是染色体条数增加所致,HER-2癌基因扩增情况 荧光原位杂交（FISH）检测癌基因,15,医学类,1、非蒽环非紫杉类：CMF 2、含蒽环类： AC、CAF、EC、CEF 3、含紫杉类： AC-T、 CAF-T、TAC、 TC 4、含曲妥珠单抗类（Herceptin,赫塞汀）： AC-TH、TCH （C：卡铂）,目前乳腺癌辅助化疗的四大类方案,16,医学类,腋结阴性患者辅助化疗,有 高 危 复 发 因 素,CMF6 环磷酰胺 氨甲喋呤 氟尿嘧啶 AC/EC4 多柔比星/ 表柔比星 环磷酰胺 TC4 多西他赛 环磷酰胺,三 阴 性,CAF6 环磷酰胺 阿霉素 氟尿嘧啶 CEF6 环磷酰胺 表阿霉素 氟尿嘧啶 AC4 T4 AC序贯 紫杉醇或 多西他赛,17,医学类,腋结阳性患者辅助化疗,18,医学类,HER-2阳性患者化疗,A,AC4 TH4 AC序贯紫杉醇 或 多西他赛加 曲妥珠单抗 TCH6 多西他赛 卡铂 曲妥珠单抗,19,医学类,A 1&2,不规范的化疗剂量密度曲线,20,医学类,规范的化疗剂量密度曲线,21,医学类,乳腺癌的放射治疗,22,医学类,乳腺癌的放射治疗,1、辅助放疗:包括改良根治术及保乳手术后的放疗 目的：降低局部区域复发 2、术后局部和区域淋巴结复发的放射治疗 目的：控制局部复发病灶进展 3、转移性乳腺癌的放射治疗 目的：控制直接影响病人生活质量局部病 灶，例如导致神经压迫的病灶、无 法缓解疼痛的骨转移病灶等,23,医学类,适应症：局部和区域淋巴结复发高危者 乳腺癌保乳术后 腋淋巴结阳性 肿瘤大于5cm 切缘阳性或距离肿瘤小于1mm 脉管癌栓,乳腺癌的辅助放疗,24,医学类,局部和区域淋巴结复发率3-27% 半数胸壁复发 其次为锁骨上下区淋巴结转移 腋窝复发少见 局部和区域淋巴结复发者仅小部分适合手术，大多数均需放疗 照射范围及剂量：讨论课上再细述,乳腺癌术后局部和区域淋巴结 复发的放疗,25,医学类,局限的骨转移：减轻疼痛、预防骨折 脑转移、脊髓压迫者：改善神经功能,转移性乳腺癌的放射治疗,26,医学类,乳腺癌的内分泌治疗,27,医学类,内分泌治疗,阻断雌激素对乳腺癌细胞作用的治疗 内分泌治疗的疗效与受体状况明显相关： ER、PR均阳性，有效率60-70% ER或PR阳性，有效率30%左右 ER、PR均阴性，有效率小于10% 内分泌治疗优点： ER阳性者，疗效与化疗相当 治疗毒副反应较轻、较少，易于长期应用 患者的生活质量较高,28,医学类,乳腺癌危险因素-雌激素,29,医学类,雌激素对细胞基因表达的作用通路,Yager, J. et al., N Engl J Med, 2006; 354:270-282,30,医学类,内分泌治疗机理,31,医学类,下丘脑,垂 体,卵巢/睾丸,LHRH,雄 激 素,LH,LHRHa（戈舍瑞林）,肾上腺,芳香化酶抑制剂（AIs),雌 激 素,他莫昔芬（TAM）,FSH,乳腺癌内分泌药物治疗作用机理,乳腺癌细胞,芳香化酶,32,医学类,合理使用内分泌治疗,1、辅助内分泌治疗 绝经前： TAM，每日20-40mg，连用5年 或卵巢去势TAM 绝经后： AIs（阿那曲唑或来曲唑或依西美坦） 或TAM 围绝经期：TAM，绝经后改用AIs 2、复发转移解救内分泌治疗 肿瘤进展缓慢者尽量避免不必要的强烈化疗，应选择内分泌治疗 化疗使肿瘤得到控制后用内分泌治疗维持 不能耐受化疗的，内分泌治疗是很好的选择 疾病持续稳定也是临床获益，持续稳定6个月以上的病人，生存期 与CR+PR相同 按时评价疗效，一旦治疗无效要及时更改药物或联合应用,33,医学类,乳腺癌的分子靶向治疗,34,医学类,分子靶向治疗,肿瘤分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的环节，如细胞 信号传导通路、原癌基因和抑癌基因、细胞因子及受体、抗 肿瘤血管形成、自杀基因等，从分子水平来逆转这种恶性生 物学行为，从而抑制肿瘤细胞生长，甚至使其完全消退的一 种全新的生物治疗模式。,35,医学类,HER2高表达预后意义,HER2 阳性的乳腺癌病人预示总生存期的缩短! （病变侵袭性强复发快易转移生存时间短无瘤生存时间短）,中位生存期 HER2 阳性 3 年 HER2 阴性 67 年,Slamon DJ et al. Science 1987;235:17782,HER2过度表达预示TAM、CMF化疗耐药,36,医学类,三种分子靶向药物作用位点示意图,37,医学类,HER2 过度表达细胞,赫赛汀与HER2受体结合,生长信号 被阻断,抑制肿瘤 细胞生长,赫赛汀作用机制-1,38,医学类,赫赛汀与过度表达HER2受体的细胞表面结合,诱导NK细胞和巨噬细胞攻击肿瘤细胞,NK细胞和巨噬细胞释放各种活性因子溶解肿瘤细胞,巨噬细胞,赫赛汀作用机制-2,NK细胞,巨噬细胞,39,医学类,Notes,术后辅助治疗,跟着循证医学 的证据走,术前新辅助治疗,跟着具体病灶