乳腺癌业务学习（888）.ppt

1,医学类,乳 腺 癌,外科 曾浩然,2,医学类,乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌。我国虽属乳腺癌低发地区，但随着生活水平的提高和家庭人口的简单化，近几年有明显上升的趋势。,3,医学类,流行特点 全球范围，北美、北欧是乳腺癌的高发地区，亚、非及拉美地区是发病率较低的地区。在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。,4,医学类,人群分布 本病的绝大多数是女性，男性乳腺癌仅占乳腺癌的1左右。 年龄分布 30岁内少见，4550岁的发病率较高，绝经后发病率继续上升，到70岁达到最高峰。,5,医学类,理查德饶恩特,6,医学类,病因因素 1. 初潮年龄 2. 绝经年龄 3. 周期间隔 4. 初产年龄 5. 哺乳,7,医学类,家族聚集性 家属一级亲属中有乳腺癌者，其发生乳腺癌的危险性较正常人群高23倍，危险性又与家属成员中乳腺癌发生年龄及是否患双侧乳腺癌有关。,8,医学类,乳腺良性疾病 尚无证据证明，乳腺良性病变是癌前病变，良性病变中乳腺癌发病率高可能因良性病变增加致癌物质的易感性；也可能二者有共同的危险因素。,9,医学类,激素替代疗法,美国绝经期妇女约20应用激素替代疗法。2001年的总费用为20.75亿美金。 美国国立癌症研究所（NCI）对46355名绝经后的妇女进行了跟踪随访发现：应用雌激素替代治疗的前几年患乳癌的危险性每年增加1，雌孕激素联合应用的危险率为8，治疗3年后其患乳癌的危险率将达24以上。,10,医学类,饮食及肥胖 乳腺癌的发病率及死亡率与人均消耗脂肪量有较强的相关。可能与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌酮有关。,11,医学类,避孕药,饮酒,体重,二手烟,放射线,12,医学类,乳腺癌的诊断手段,普查和自查 影像学 生物学 病理学,13,医学类,普查和自查,1960年New York 乳癌普查小组对30000名正常妇女进行了乳腺钼靶X片普查，并持续10年随访，结果： 50岁组死亡率下降了30，转移率减少了1/3（比正常人群早诊断2年）。50岁组无统计学意义。 高道利等96年报道：对30万上海纺织系统妇女进行乳腺自查的随机研究，也显示50岁以上人群的干预组早期乳癌的检出率明显高于对照组。 2001年加拿大医学会会报报告了加拿大研究人员对7项有关乳腺自查的国际性研究结果进行评估，并没有发现乳腺自查的明显好处。,14,医学类,影像学检查,钼靶X片 B超 MRI PET ECT,15,医学类,右乳浸润性导管癌有大量钙化,16,医学类,乳腺癌生物学检测 肿瘤标志物 定义:肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞 合成释放或宿主对癌细胞反应性物质。 两类:1、肿瘤所产生特异性物质，特异性标志物。 2、组织类型相似而性质不同的肿瘤发生时， 含量有较大的变化，称肿瘤辅助标志物。 理想的肿瘤标志物(TM)：特异性强、敏感性好,17,医学类,乳腺癌常用生物学指标 CA15-3 CerbB-2 ER PR,18,医学类,三、乳腺癌检测发展趋势 (一)基因芯片技术筛选新的诊断基因 GeneChip：巨大数量寡核苷酸探针或 cDNA探针固定在一块面积 很小的基板上组成一个高 密、二维阵列(array)所得,19,医学类,病理学检查,空心针穿刺活检 敏感度8090，肿瘤越大，敏感度越高，2.5cm者效果更理想。,20,医学类,术中冰冻诊断,准确性高，几乎无假阳性，可观察肿瘤边缘，最困难是乳头状增生病变鉴别。 1cm以上肿瘤可做冰冻，1cm者尽量做石蜡诊断，以免破坏标本。,21,医学类,石蜡包埋组织学检查 组织学类型 分级 有否血管、淋巴管侵犯 非浸润癌的比例 每组淋巴结清除及阳性数包膜是否受侵 激素受体情况,22,医学类,乳腺癌的治疗,23,医学类,1乳腺癌是一种全身性疾病的新理念，取代了乳腺癌是局部疾病的旧观念。 2局部与全身治疗并重的规范化的综合治疗已成为乳腺癌的最佳治疗模式。 3乳腺癌的治疗已由“可耐受的最大治疗”转化为“有效的最小治疗”。,24,医学类,乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病 受体内多种因素的影响 其治疗应包括全身和局部两部分 局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果,25,医学类,目前的对策,合理使用综合治疗方法 在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤 尽可能实施个体化方案 创造生理、心理双重康复的条件,26,医学类,外科治疗 20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术 50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术 70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床 90年代又引进前哨淋巴结活检概念,27,医学类,保乳术的适应症： 1. 肿瘤生物学行为低度恶性；肿瘤最大直径3cm； 2. 钼靶x线提示乳房无广泛沙粒样钙化； 3. 临床检查及b超和钼靶片未发现腋窝淋巴结肿大； 4. 单发肿瘤，无皮肤和胸壁受累征象；肿瘤距乳晕2cm； 5. 肿瘤/乳房比例适当，估计保留乳房术后能保持较好外形； 6. 局部晚期癌治疗后降至、期者。,28,医学类,目前欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小较中国放宽，其原因是西方国家妇女乳房偏大，且对保乳要求迫切，故对瘤体直径5cm，也行保乳手术，甚至瘤体直径5cm，术前先行化、放疗后，仍行保乳术。 治疗方式：肿瘤局部切除规范腋窝淋巴结清扫术后放疗化疗内分泌治疗,29,医学类,前哨淋巴结活检,概念：原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一个淋巴结 方法：对临床腋窝淋巴结阴性可手术的病人，使用标有同位素或染料的示踪剂检测前哨淋巴结 目的：预测腋窝淋巴结有否癌转移，减少淋巴结的清扫数目 准确率：9598,30,医学类,乳腺癌放射治疗,适应症： 保乳病人 淋巴结转移 T2 部位： 锁骨上区 内乳淋巴结 乳房 胸壁,31,医学类,乳腺癌化疗治疗,化疗的基础理论：乳腺癌是全身性疾病的局部 表现，易早期出现转移。 目的： 减低远处转移率 适应症： 1cm肿瘤 方式 ： 新辅助 辅助 姑息,32,医学类,术前诱导化疗,降期：通过术前诱导化疗使局部肿瘤缩小增加了保乳手术的比例。Bonadonna 对165例3cm的病人进行术前34周期化疗，RR70，81实施了保乳手术。 腋窝淋巴结转阴：NSABP试验显示术前化疗组病人的腋窝淋巴结病理阴性得比例比接受辅助化疗组高37。M.D.Anderson 的研究也证明23的局部进展期病人的腋窝淋巴结在4周期以阿霉素为主的方案化疗后转为病理阴性。 体内药敏：通过肿瘤缩小情况知道方案的制定 减低远处转移：消除体内的微小转移灶，减低远处转移率。,33,医学类,辅助化疗,除预后极好：DCIS，T1cm术后化疗都受益 常用化疗方案 CMF、FEC、 TP、NEP 含蒽环类方案优于CMF,34,医学类,35,医学类,Herceptin,HER2在乳癌的发生、发展、治疗和预后方面都起重要作用 位于染色体17q21，编码185kDa的跨膜蛋白 1525病人HER2基因扩增（高表达） HER2高表达病人预后差：中位生存期高表达组3年；正常表达组67年 HER2高表达病人的分化程度差、内分泌治疗不敏感。但对阿霉素敏感。 HER2高表达病人可能对紫杉醇类也相对敏感。,36,医学类,Herceptin,人源AntiHER2抗体（5鼠源） 单药有效率1520 应避免与蒽环类药物联合（心脏毒性） 与化疗联合效果良好 协调作用：铂类、多西紫杉醇、诺维本 迭加作用：阿霉素、紫杉醇 拮抗作用：5FU TaxotereHerceptin治疗MBC有效率4565 主要毒副反应：心脏毒性、一过性发热、肌肉酸痛、 恶心。,37,医学类,乳腺癌内分泌治疗,38,医学类,内分泌治疗的分类,非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、 垂体 放疗 照射双侧卵巢 药物治疗：竞争性治疗 添加性治疗 抑制性治疗,39,医学类,乳腺癌内分泌治疗的依据,激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺癌具有将E1转化成E2的酶系统，使病人的E2水平异常增高。内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平。,40,医学类,激素类药物的作用,垂体 卵巢 肿瘤 雄 肝脏、肌肉 雌激素 激(肾上腺) 脂肪 芳香化酶 素 受体 肿瘤细胞 GnRH类似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制剂 （肝 还原酶）,41,医学类,抗雌激素药物,三苯氧胺（ Tamoxifen） 与雌二醇竞争受体形成的Tam受体复合物可以降低癌细胞的活性作用，使肿瘤细胞停滞于G1期，减少S期比例。 适应证：ER阳性的病人 ER阳性的病人有效率5070 ER阴性的病人有效率510 副作用：血栓形成 约3 子宫内膜癌 约0.5 短时间恶心和潮热，一过性血小板减少,42,医学类,TAM治疗早期乳癌的前瞻性研究 The Lancet 1998;351:1451-67 EBCTCG,绝经后及受体阳性病人更为受益，用药1，2，5年，其复发危险性降低的比例分别为21、28和50（P0,00001） 因此，推荐TAM的最佳给药时间为5年,43,医学类,芳香化酶抑制剂 1,芳香化酶：是细胞色素P450酶的一种，是绝经后妇女体内出产生雌激素的关键酶。该酶广泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和肿瘤组织中，催化雄烯二酮和睾丸酮等雄性激素转化成雌二醇和雌酮。 绝经后妇女的雌激素70以上来自肾上腺产生的雄激素前体经芳香化酶作用而生成。芳香化酶抑制剂能阻断9598的芳香化酶活性，从而降低体内雌激素水平。其降低水平与作肾上腺切除相同，因此，芳香化酶抑制剂又称“ 药物肾上腺切除”。,44,医学类,芳香化酶抑制剂,药物：氨鲁米特（Aminnoglutethimide） 兰他龙（Lentalon） 来曲唑（Letrozole Femara） 瑞宁得（Anastrozole） 依西美坦（Exemestane） 适应证：绝经后病人 有效率：3040,45,医学类,预后因素,共识因素： 年龄（小于35岁） 淋巴结状况、肿瘤体积 组织类型及分级 激素受体 可能有影响因素： HER2 P53 血管生成情况,46,医学类,激素治疗,选择治疗的基础看受体情况 除绝经前、T1cm和高龄并心血管疾病的病人，所有ER均应接受激素治疗 TAM 5年 绝经前的激素治疗的效果接近化疗,47,医学类,化疗,无论绝经与否，有否淋巴结转移，对于70岁、T 1cm、N的病人化疗受益较小，是否化疗要酌情讨论。 大剂量化疗的优势未被证实,48,医学类,根治术后放疗,使2/3病人的局部复发率降低 降低1.7的生存率 对局部复发率高危病人应放疗 N+3 T5cm T4