主动脉球囊反博（888）.ppt

主动脉气囊反搏术 IABP,1,医学培训,ECG,动脉压 粗线部分突出充放气时间,球囊压,2,医学培训,IABP的主要组成部分 主要由球囊导管、控制驱动、监测警报系统组成。 1、球囊导管：球囊的舒缩使AO内的压力与流经AO的血流发生改变，且可测定AOP。 球囊容量成人为20-50 ml，小儿为4-15ml 。应根据病人年龄、体重、身高来选择球囊容量。 根据身高的选择方法为： 身高 180cm 球囊选择 30ml 40ml 50ml,3,医学培训,2、控制驱动系统：应用驱动控制系统包括触发装置（心电图触发，动脉压力波触发等）、压力气源、控制器、监测仪及示波器等部分。 根据气体的密度和黏度选择驱动气体。目前主选氦气与二氧化碳两种气体。二氧化碳价廉、无气栓的优点为常用气体。氦气优点为气体运输时具有最小的层流和很快的扩张性，便于球囊舒缩，这对快速型心律失常尤为重要，是一种理想气体。 3、监测及报警系统上均电脑化管理，操作简便、直接，增加了安全性、使反搏机能有效安全运转。、警报装置严谨的报警设计，尤其是气囊在患者血管内的压力值、气量、及运动情况，电脑会同时同步作出检测。提供自动报警说明及检修流程，显示于屏幕上。,4,医学培训,导管部分,穿刺部分,IABP导管置入流程,5,医学培训,局麻下经股动脉穿刺置入IABP导管,6,医学培训,中央腔与压力导管连接,套上保护套,连接氦气管,固定导管,缝合固定穿刺鞘或止血鞘 缝合固定氦气管之Y型端,冲洗中央腔,7,医学培训,IAB Advanced to 2cm below Left Subclavian,1.X 线透视下定位 2.床旁估测穿刺点至胸骨角距离,8,医学培训,球囊导管位置,9,医学培训,阻断主动脉截面积： 球囊充气后的大小应该是主动脉直径的80-90%。球囊容量一般相当于心脏SV的50%。 如果球囊的太大，会损伤主动脉；加重全血细胞破坏 而球囊的体积太小，反搏会无效。,IAB 导管阻塞面积,10,医学培训,心电标准模式：预设触发模式。计算机分析QRS波型的高度和斜率。R波宽度应在25-135 ms 心电峰值模式：计算机只分析QRS波型的高度和斜率，适于HR140 bpm。 自动房颤模式：适于R-R间期不断变化的情况 心室起搏：适于100%心室起搏或房室起搏的病人 心房起搏：适于100%心房起搏的病人 压力模式：应用主动脉压力波型的收缩期作为触发信号，适于无法获得心电信号的情况 内在模拟触发：充放气按照内置的频率，与病人情况无关。适于没有心电信号和心脏输出的情况。,触发模式,11,医学培训,12,医学培训,IABP 操作快速上路,I . Power On 打开电源,II . Patient Connect 病人连接,III . Pump On 启动泵,H-HELIUM（氦气） E-ECG（心电图） A-AP（动脉血压） R-RESET（球囊气量设置） RATIO （反搏比率） T-TRIGGER（触发模式） TIMING（充放气时机）,“HEART”,13,医学培训,14,医学培训,主A瓣开放前(等容收缩期：心房收缩末，心室收缩即将开始， 室压升至房压，MV关闭，AV未开放之时),气囊放气,主A容积压力,主A阻力,心脏耗氧,心排血量,IABP基本原理,心脏开始舒张,（主A瓣关闭后、在整个舒张过程中气囊保持充气）,气囊充气,大部分血,小部分血,上肢、大脑、冠状A.压力容量,心肌供血,下肢、肾脏,15,医学培训,正确的IABP时机的生理效应,辅助的收缩压收缩压峰值，并尽可能高 反搏压切迹及舒张末波形为“V”字,16,医学培训,IABP工作获益,球囊充气期带来的益处 球囊放气期带来的益处 增加冠状动脉血流 减轻后负荷 提高舒张压 缩短等容收缩时相 增加冠状动脉侧枝循环 增加心搏出量 增加体循环的灌注 提高心输出量,17,医学培训,反搏治疗的基本效果,MVO2,供给,需求,球囊充气,球囊放气,=, Datascope Corp.,18,医学培训,内科适应症,心源性休克 (SBP80mmHg的低血压和中心静脉压20mmHg或CI1.8L/min/m2) 心肌梗死机械并发症 乳头肌断裂、二尖瓣关闭不全 室间隔穿孔 血液动力学不稳定的恶性室性心律失常 难治性不稳定心绞痛 心梗面积有扩大危险者,预防性支持（高危的血管成型术病人） 冠状动脉造影检查 PTCA、支架 溶栓治疗 瓣膜狭窄者 室间隔缺损 室壁瘤 休克前状态 感染性休克 心脏移植前的过渡措施,19,医学培训,外科适应症,心脏手术术后低心排 脱机困难者（脱体外循环机） 预防性支持 非心脏手术 麻醉诱导期,20,医学培训,绝对禁忌症,主动脉瓣关闭不全 主动脉夹层动脉瘤,相对禁忌症,严重的凝血功能障碍 终末期心肌病 严重周围动脉硬化 脓毒症 疾病终末期 腹主动脉瘤,21,医学培训,IABP的并发症(5-35%),血栓形成、栓塞，肢体缺血 动脉夹层、穿通、主动脉瘤 股动脉撕裂 出血 感染 血小板减少 球囊导管无法打开 球囊泄漏、破裂,合并周围血管疾病的病人并发症的发生率显著增加 女性病人 糖尿病病人 吸烟者,22,医学培训,术后处理,观察反搏效果 血流动力学状况，组织灌注情况，心脏缺血有无改善 观察有无并发症 肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤 监测血常规 IABP导管位置正确与否 (床旁胸片) IABP工作情况 触发时机，触发模式，反搏比例 预防性应用静脉抗生素、制酸剂 监测APTT（60-80S），应用静脉肝素（LMWH?）,23,医学培训,撤机,血液动力学相对稳定（症状，体征，BP、P、R、尿量，CI，PCWP等） 降低辅助比率：1:1，1:2，1:3-4,24,医学培训,25,医学培训,主动脉压力曲线,PSP收缩峰压,舒张期切迹（DN）,75% SV,25% SV,AEDP主动脉舒张末压,26,医学培训,球囊充气过程 （IAB Inflation）,舒张期开始，球囊充气，动脉波形形成“V”型 大大增加冠脉灌注,27,医学培训,inflation,DN,比较充气时机和 DN 的位置,DN,DN,Just prior to DN,PSP收缩峰压,28,医学培训,球囊放气过程 （IAB Deflation）,在收缩期之前、舒张期末端球囊放气，使得动脉舒张期末压和心脏自身收缩压降低 降低心脏后负荷； 减轻心脏工作； 降低心肌耗氧量； 增加心脏输出（心排量）,29,医学培训,deflation,IAB 放气时图形与正常动脉波形比较,BAEDP PAEDP APSP PSP,PSP收缩峰压,APSP辅助的 收缩峰压,BAEDP球囊主动脉舒张末压,PAEDP病人主动脉舒张末压,30,医学培训,在使用IABP时的动脉压力波形的改变,.,31,医学培训,Assist Ratios,1:1,1:2,1:4,32,医学培训,怎样才能正确调节充、放气时机,根据动脉压力波形调节 （1:2辅助）,33,医学培训,动脉压力波形图,Without IABP,With IABP assist 1:2,34,医学培训,充放气时机三步曲,1. 充气:在DN前充气 如果在DN前 40ms 充气过早,如果可见DN 充气过晚,2.放气 BAEDP PAEDP 如果 BAEDP PAEDP 放气过晚 APSP PSP 如果 APSP = PSP 放气过早,DN,35,医学培训,充、放气时机错误,充气过早 充气过晚 放气过早 放气过晚,36,医学培训,充气过早：在AV关闭之前充气，AO压力可使AV提前关闭、SV。甚可使血液可返流至LV。,37,医学培训,充气过晚：充气滞后于AV关闭，即在重播波切迹后充气、在充气之前AO压力已下降，压力曲线的V型缺如、PDP、冠脉灌注,38,医学培训,放气过早:正常情况下放气应恰在心室射血之前，如放气过早血液将回填主动脉。,39,医学培训,放气过晚：当LV射血时，球囊仍在充气状态。因此抵抗左室射血的压力(后负荷)高于无IABP时。,40,医学培训,护理,1、IABP护理 2、并发症的预防与护理,41,医学培训,1选择一个有“R”波较清晰的ECG导联，避免电极脱落或接触不良。 2监测心率、律，及时发现并预防心动过速或心动过缓或严重心律紊乱以免影响球囊反搏效果。 3掌握触发方式：大多情况下均以ECG触发；因各种原因引起ECG不能有效触发时，可临时改用压力触发；当急救病人没有心电活动时，选用内置触发。 4注意保持测压中央腔的通畅，一般情况下要每小时用3ml-5ml肝素盐水冲洗中央腔，每次连续冲洗时间大于15秒，以免形成血栓,避免中央腔堵塞。,IABP护理,42,医学培训,5严密监测反搏压，当反搏压力降低或不反搏时可能出现的原因： 植入的反搏导管堵塞或部分堵塞； 导管位置不佳； 气囊漏气； 导管打折或衔接处松脱； 气源不足 ； ECG触发时电极脱落或接触不良。 值班护士应认真交接管道反搏压力等情况，观察各管道连接处有无松动、血液返流现象,43,医学培训,6仔细观察及发现反搏有效的征兆。A、循环改善：皮肤、面色见红润，鼻尖、额头及肢体末端转暖；B、中心静脉压、肺动脉压下降；尿量增多。C、心泵有力：舒张压及收缩压回升。D、平均动脉压回升；心排血量回升；正性肌力药用量减少。 及早发现并掌握停反搏的指标：循环已改善，对药物的依赖性极小（多巴胺用量5/min），血压稳定（收缩压90Hg），心脏指数2.5L/min/m2 ，排尿1ml/h。 7心肺功能不全的预防： （1）观察并保持稳定的血压；注意调整使用正性心力药物并根据血压回升逐渐地适时的减量，以至于停用药物。 （2）预防及纠正心律失常，注意防止术后机体缺氧或缺血加重。保持好血液容量平衡，呼吸道通畅以及纠正电解质紊乱。,44,医学培训,8 加强病人基础护理： 应用呼吸机辅助2天者，每日行口、鼻、咽腔冲洗及口腔清洁2次；呼吸机管道及湿化罐每日必需更换、清洗、消毒，如有条件可以用一次性呼吸机管道。全套呼吸机管道和湿化罐最终采用环氧乙烷消毒。 循环稳定的病人应2小时翻身及拍背一次。预防肺水肿、肺炎等肺部并发症。 预防褥疮的发生。应用IABP治疗的病人要绝对卧床，取平卧位或半卧位小于45度，上气垫床。要求每班检查全身受压部位的皮肤；定时翻身，并用50%酒精按摩受压部位。用棉垫或气圈垫靠背的病人，要寻找使病人舒适的体位，避免一处皮肤长期受压；对卧床排便的病人，每次便后用温水擦洗，并保持干燥、清洁；翻抬病人时应避免挫伤皮肤。间隔2小时分别在左、右肩下垫软枕，骶尾部、肘部和足跟1小时按摩1次，预防褥疮的发生。,45,医学培训,各肢体每4小时行被动的功能训练，确保肢体的功能位置。防止关节强直，促进血液循环。 穿刺侧下肢伸直，避免屈膝、屈髋，踝关节处用约束带固定，避免导管打折。病人需要翻身时，翻身幅度不宜过大，下肢与躯体成一直线，避免穿刺侧屈曲受压。 9、 营养支持：加强营养，给予鼻饲和静脉高营养，注意鼻饲一次不可过多，以免胃内容物返流引发误吸或胃肠胀气。静脉高营养的管道每日必需更换一次。 10、拔管的护理 反搏至循环稳定后可拔除导管。经股动脉拔除导管和鞘管后用手指按压穿刺点上方1处1小时，再用纱布、弹力绷带包扎，穿点处放置1kg盐袋压迫8小时，制动体位24小时撤除。拔管后局部无出血、血肿，足背动脉搏动良好，皮肤温度、颜色正常，血流动力学稳定，说明拔管成功。,46,医学培训,并发症的预防与护理,1下肢缺血。 原因：IABP导管置入阻塞动脉管腔影响下肢供血；行CABG术后，取大隐静脉的下肢用弹力绷带包裹过紧； IABP病人抗凝不当或使用的IABP导管留置时间过长。 预防： 严密观察置IABP导管侧的足背动脉搏动情况，注意下肢皮肤的颜色、温度及感觉等变化并与对侧比较。确定足背动脉搏动处，并在皮肤上做标记，每小时记录足背动脉搏动处次数、强弱、足背皮肤温度、颜色、痛觉1次，并与对侧肢体足背动脉做对比。必要时可经皮氧饱和度监测，以便及早发现下肢缺血情况。 一旦发现及时报告医生处理。（可用IABP机器配备的超声多普勒下肢血流监测装置，辅助监测下肢血流状况。） CABG术后病人置管一侧下肢弹力绷带是否过紧。应在术后6小时松解弹力绷带。,47,医学培训,IABP病人的半卧体位应小于40度，避免屈膝、屈髋引起的球囊管打折。 抗凝治疗。抗凝治疗前需遵医嘱监测ACT，抗凝治疗后需观察有无出凝血现象。 在应用肝素抗凝过程中，2h-4h监测活血凝血时间（ACT）1次，使ACT维持在200s-500s或活化部分凝血活酶时间（APTT）49s-50s。同时密切观察临床出血征象，如局部渗血、血小板计数的变化等综合分析，恰当处理，及时调整肝素用量，达到既能抗凝又不出血的目的。 临时停止反搏，持续时间不应超过30分钟，以避免形成血栓！ 避免IABP 1：3反搏8小时（易形成血栓）。,48,医学培训,2感染。多为局部感染。 原因：置球囊管处切口渗血多引起继发感染，无菌操作不严格。 IABP导管植入本身就