2型糖尿病患者健康管理服务规范及绩效考核要求（888）.ppt

-基本公共卫生服务项目,2型糖尿病患者健康管理服务规范及绩效考核要求,宁夏疾控中心 慢病综合管理科 何 源 2016.5,1,服务规范,2,绩效考核,CONTENTS,目 录,糖尿病,1,服务规范,2,绩效考核,CONTENTS,目 录,糖尿病,服务内容：,（一）筛 查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检,服务对象： 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。,糖尿病,筛查,5,对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育； 建议其每年至少测量1次空腹血糖； 并接受医务人员的健康指导。,糖尿病,糖尿病高危人群,6,高危人群,糖尿病,1.健康教育； 2.提供健康的生活方式指导； 3.每年至少检测1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。,7,糖尿病高危人群管理内容,糖尿病,随访评估,对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。,测量空腹血糖和血压并评估是否存在危机情况 如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L； 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg； 有意识或行为改变、呼吸气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（心率超过100次/分钟）； 体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一; 或存在不能处理的其他疾病时; 若不需紧急转诊，进行常规随访，询问上次随访到此次随访期间的症状。 测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等 了解患者服药情况,须在处理后紧急转诊,糖尿病,9,分类干预,糖尿病,对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合 具体体检内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表,健康体检,糖尿病,主要包括： 症状 一般状况：体温、脉搏、呼吸频率、血压、身高、体重、腰围、体质指数 生活方式：体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、职业病危害因素接触史 脏器功能：口腔、视力、听力、运动功能 查体：眼底、皮肤、巩膜、淋巴结、肺、心脏、腹部、下肢、足背动脉搏动 辅助检查：空腹血糖、心电图、尿微量、肝功、肾功、血脂等 现存主要健康问题：脑血管疾病、肾脏疾病、心脏疾病、血管疾病、眼部疾病、神经系统疾病、其他系统疾病 住院治疗情况 主要用药情况 非免疫规划预防接种史 健康评价 健康指导 危险因素控制,健康体检表,糖尿病,糖尿病,2型糖尿病患者随访服务记录表,13,糖尿病,体 征,血压（mmHg）,体重（Kg）,体质指数,足背动脉搏动,其 他,1 未触及 2 触及,14,糖尿病,15,糖尿病,16,糖尿病,17,糖尿病,18,糖尿病,19,糖尿病,20,服务流程图,糖尿病,服务要求,一、2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，应主动与患者联系，保证管理的连续性。 二、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 三、要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径，筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。,21,糖尿病,四、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 五、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 六、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,22,服务要求,糖尿病,1,服务规范,2,绩效考核,CONTENTS,目 录,糖尿病,糖尿病,糖尿病患者健康管理率,糖尿病患者健康管理率=年内已管理的糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100% “年内已管理糖尿病人数”是指：建档并年内至少随访过1次的糖尿病患者数 “辖区内糖尿病患者总人数”估算：辖区常住人口数全人群糖尿病患病率（7%） 指标要求：糖尿病患者健康管理率30%,糖尿病,糖尿病患者健康管理率-2015绩效考核：2分,糖尿病患者健康管理率=县（市、区）校正的2型糖尿病患者管理人数/县（区）辖区内2型糖尿病患者总人数100% 县（市、区）校正的糖尿病患者管理人数县（市、区）报送的辖区内2型糖尿病患者管理人数该县（市、区）校正系数,糖尿病,糖尿病患者健康管理率-2015绩效考核：2分,评分办法 满分：2分 得分抽查的2型糖尿病患者健康管理率25 2分 说明： 糖尿病患者健康管理率25 ，得满分。 糖尿病患者健康管理率15 ，得0分。,糖尿病,糖尿病,指标要求：糖尿病患者规范管理率75%,糖尿病,糖尿病患者规范管理率-2015绩效考核：2分,抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查档案中按照规范要求进行糖尿病管理的人数/抽查的年内管理糖尿病患者人数100% 每县（市、区）随机抽查30份糖尿病健康管理档案，不足30份全部抽取。根据档案记录，核查2015年所提供的服务是否符合2011规范 抽查10份不失访档案，通过面对面访谈，核对真实性，不真实档案按比例扣分。 得分抽查的糖尿病患者规范管理率752分（不真实档案数3 2分） 抽查的糖尿病患者规范管理率75%，按75%计算 不真实档案数3，得0分,糖尿病,糖尿病患者健康管理规范性核查-2015绩效考核,1.2015年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不合格） 有 有，未测量血压 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 有，足背动脉搏动未测 2015年没有体检,2.按照建档时间，2015年记录中随访次数 达到2011年规范要求频次 没有达到（视为不合格）,糖尿病,糖尿病患者健康管理规范性核查-2015绩效考核,3.2015年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或空腹血糖值未填为不合格） 随访日期 症状 血压 生活方式指导 服药依存性 此次随访分类 用药情况随访 医生签名,4.2015年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊 是 否（视为不合格）,糖尿病,糖尿病,指标要求：糖尿病患者血压控制率60%,糖尿病,糖尿病患者血糖控制率-2015绩效考核：4分,抽查的糖尿病患者血糖控制率=最近一次年内随访空腹血糖（或随机血糖）达标人数/抽查的年内已管理糖尿病患者人数100% 考核的每县（市、区）