H1-动脉粥样硬化斑块与心脑血管的新观点（888）.ppt

动脉粥样硬化斑块与心脑血管事件的新观点 Current understanding of atherosclerotic characteristics and Cardiocerebral vascular event,1,斑块在心脑血管事件防治中的价值解析,斑块对心脑血管疾病管理的影响已明确,调脂治疗对斑块/临床结局的影响一致,斑块与疾病进展相关,卒中/TIA自然史： 祸起斑块进展至脑动脉狭窄临床事件,粥样斑块,Front Neurology.2014,5:1-6,随访21个月,TCD证实,狭窄恶化率,35%动脉节段进展至狭窄,缺血性卒中/TIA危险,6个月约912% 随时间进展而加重,3,粥样硬化斑块性质不同导致IS的机制不同,S. Gao, et al. Front Neuro. 2011;2(6):1-5 缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志. 2012;51:410-414,4,斑块性状是影响非腔隙性脑梗死的独立危险因素,多因素分析显示：溃疡斑块是非腔隙性脑梗死的独立危险因素,N Am J Med Sci. 2013 Jun;5(6):371-6. doi: 10.4103/1947-2714.114170,Homhurg. PJ, et al. Stroke, 2010: 41:1151-1156.,5,颈动脉斑块面积增加卒中发生风险,Mathiesen EB, et al. Stroke 2011; 42(4):972-978.,仅供2015年8月8日瑞舒伐他汀专家顾问会使用,Troms研究在1994年1995年入组3240例男性和3344例年龄在25-84岁的女性，随访至2005年12月31日，校正年龄、 总胆固醇、 HDL-C 、 收缩压、 使用降压药物、 吸烟、 糖尿病和冠心病等因素，应用超声评价颈动脉斑块体积与缺血性卒中发生风险的关系，,Troms研究显示：颈动脉斑块面积增加，缺血性卒中的风险也相应增加,6,医学培训,颅内动脉粥样硬化是中国缺血性卒中的主要病因,一项大型、前瞻性、多中心研究，入组了全国22个医院的2864例急性脑缺血发作7天的住院患者，所有患者接受了磁共振血管造影术检测主颅内动脉直径，颅内动脉狭窄被定义为造影证明50狭窄。以了解ICAS在中国的流行病学、特征及预防的情况,CICAS研究(n=2864),Wang YJ, et al. Stroke. 2014; 45:663-669.,仅供2015年8月8日瑞舒伐他汀专家顾问会使用,CICAS研究显示，中国人群颅内动脉粥样硬化占缺血性卒中的46.6%，是中国缺血性卒中最重要的发病原因。,斑块不稳定性高低与远期临床事件显著相关,斑块不稳定性越高，病变发生临床事件风险越高,Bourantas CV,et al.J Am Coll Cardiol Img. 2013;6:1263-1272,1斑块破损危险特征,2斑块破损危险特征,3年MACE事件率/病变,斑块不稳定性越高，临床结局越差,针对前瞻性、多中心PROSPECT研究人群，用虚拟组织学血管内超声(VH-IVUS)的方法观察斑块组份,根据IVUS血管射频资料将患者分为冠脉斑块不稳定性高危组和低危组，高危定义为存在2个高危特征（薄纤维帽斑块、斑块负荷70%和/或管腔面积4mm2),8,斑块性状与心脑血管远期结局相关,VH-IVUS检测存在高纤维脂肪性斑块患者的主要不良事件发生风险更高,Kim KH,et al.Korean Circ J.2013;43:377-383,研究纳入339例冠脉造影或虚拟组织学血管内超声检查（VH-IVUS）证实冠状动脉阻塞性疾病（CAOD）患者，平均随访28个月，观察主要不良心脑血管事件（MACCE，包括全因死亡、非致死性心梗、脑血管事件和靶血管血运重建）发生率评估斑块性质与远期临床结局的相关性,9,斑块在ASCVD防治中的价值解析,斑块与心脑血管疾病管理的影响已明确,调脂治疗对斑块/临床结局的影响一致,斑块与疾病进展相关,如何有效干预斑块,降低LDL-C：他汀、依折麦布、PCSK9抗体 他汀有大量研究证据：ASTEROID，SATURN 依折麦布：PRECISE-IVUS 改善HDL质量：ApoA1-磷脂复合物：人体静脉注射5次（5周）可稳定和逆转斑块 抗炎：Darapladib：sLp-PLA2 抑制剂 动物实验逆转斑块，但2项临床试验阴性 支架：直接封闭不稳定斑块,11,医学培训,调脂研究显示： LDL-C降低和卒中风险降低线性相关,危险性比率,LDL-C降低幅度 (%),LDL-C每降低10%， 卒中的危险性降低15.6%,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,12,他汀降LDL-C实现斑块体积减少呈线性相关,对4项在美国、北美、欧洲、澳大利亚进行的随机试验数据合并进行事后分析，共纳入1455例冠状动脉造影疾病，并接受他汀类药物治疗18个月或24个月的患者，采用血管内超声检查评估LDL-C与斑块负荷之间的相关性。,Stephen J. Nicholls; JAMA. 2007;297(5):499-508,4项随机试验的数据合并进行事后分析,13,时间 (年),颈动脉12个位置IMT的变化 (mm),-0.01,+0.01,0.00,+0.02,2,1,+0.03,进展,消退,安慰剂 +0.0131 mm/yr (n=252),瑞舒伐他汀 40 mg -0.0014 mm/yr (n=624),安慰剂; CIMT的变化 (95% CI),瑞舒伐他汀 40 mg; CIMT的变化 (95% CI),Crouse JR, et al. JAMA. 2007 Mar 28;297(12):1344-53.,CIMT=颈动脉内膜中层厚度;,METEOR研究：瑞舒伐他汀治疗使CIMT消退（-0.0014mm/年），而安慰剂组则有所进展（0.0131mm/年），提示瑞舒伐他汀有效延缓颈动脉粥样硬化进展,他汀调脂干预有效延缓动脉粥样硬化进展,14,医学培训,以动脉粥样硬化斑块为靶目标进行强化他汀治疗，斑块进展率迅速降低甚至逆转,Spence JD, Hackam DG. Stroke 2010; 41(6):1193-1199.,4378例患者用超声评估基线颈动脉斑块水平并随访（1997-2007），2003年以前遵循指南方案对患者血压、血糖、血小板等危险因素进行干预，2003年后斑块进展的患者需进行他汀强化干预以延缓斑块进展或逆转,15,医学培训,以强化药物治疗干预动脉斑块，显著提高患者的无事件存活率,2000-2007年，SPARC中心共入选468名无症状颈动脉狭窄患者，2003年前以干预危险因素达标为治疗目标，2003年后以治疗动脉粥样硬化为目标 (强化治疗方案同前)，评估不同治疗方案对TCD观测到的微栓子、心血管事件及颈动脉斑块进展率的影响。,Spence JD, et al. Arch Neurol 2010; 67(2):180-186,*事件包括：卒中、死亡、心肌梗死、颈动脉内膜切除术,16,无论人种如何，降LDL-C对斑块进展有影响，但他汀用量存在差异,西方人和亚洲人降低LDLC至70mg/dl均可实现斑块逆转 亚洲人因他汀降LDLC实现获益更多：控制LDL-C70-100mg/dl也出现斑块逆转 但东西方人群他汀用量存在差异,Li et al. BMC Cardiovascular Disorders. 2015,15:1-19,亚洲人降LDLC与斑块逆转,西方人降LDLC与斑块逆转,17,LDL-C干预强度不同，对斑块进展不同： 中度降脂斑块依旧进展，高强度降脂斑块稳定或逆转,Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80 Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.,阿托伐他汀 80mg/d 高强度降脂1,普伐他汀 40mg/d 中度降脂1,瑞舒伐他汀 2.5-20mg/d 高强度降脂2,斑块进展,斑块稳定,斑块逆转,斑块体积(TAV)变化(%),REVERSAL研究：随机、双盲、活性对照研究，在34个中心纳入654例症状性CAD患者，采用IVUS检测TAV自基线的变化百分比，随访18个月，评估不同强度他汀（普伐他汀40mg/d中度降脂和阿托伐他汀80mg/d高强度降脂）干预对动脉粥样硬化斑块进展的影响 COSMOS研究：在日本37个中心进行的开放标签研究，入选了214例拟行CAG/PCI；未接受他汀治疗但LDL-C 3.6 mmol/L 或 TC 5.7 mmol/L；或接受他汀治疗但LDL-C 2.6 mmol/L 或 TC 4.7 mmol/L的CHD患者，受试者接受瑞舒伐他汀2.5mg/d治疗，每4周可提高剂量直至20mg/d，随访76周，其中126例患者完成IVUS分析。,18,斑块性状存在差异，临床结局不同,发生MACE的患者斑块性状（斑块面积、FF面积和DC%）存在差异,Vazquez-Figueroa JG,et al. J of Cardiovasc Trans Res. 2013;6:762-771,ATLANTA I研究为前瞻性、单中心研究，纳入60例患者，用VHIVUS评估发生或未发生MACE的CAD患者斑块性状的差异,19,IS患者斑块性质和动脉狭窄存在人种/地域差异,Saam JM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:611-616 症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识. 中国神经精神疾病杂志. 2012;38(3):129-145,颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)在各国所占卒中病因比例存在差异,对比中美颈动脉狭窄50% 的症状性TIA/卒中患者的斑块性质：中国患者斑块有更明显的LR-NC，VII型斑块少见而III型斑块多见,中国缺血性卒中患者颈动脉易损斑块发生率22.1%,缺血性性卒中颈动脉易损斑块发生率22.1% 中国13家中心，1020例患者,21,医学培训,颅内动脉斑块可能更易破裂,Qureshi A, et al. Lancet 2014;383:984-98,22,医学培训,易损斑块增加同侧卒中发生风险,7项研究，7557例无症状性颈动脉狭窄程度0-99%的患者，平均随访37.2月,Gupta A, et al., stroke,2015:46(1):91-7,0-99% 狭窄： RR=2.31 P50%狭窄: RR=2.61 P=0.001 卒中发生率：易损斑块10.3%，无易损斑块：4.1%,23,医学培训,颈动脉易损斑块的缺血性卒中患者复发率高,154例缺血性卒中患者 随访6个月,Singh AS, et al., N Am J Med Sci. 2013 Jun;5(6):371-6. doi: 10.4103/1947-2714.114170.,154例缺血性卒中患者6个月卒中复发率,P=0.0028,复发率,24,医学培训,稳定易损斑块是降低事件的重要机制之一,SAMMPRIS研究：在动脉粥样硬化性颅内或颅外动脉狭窄的患者中，卒中复发与稳定易损斑块和改善侧支血流相关，而新的治疗方案可加速这一修复过程，从而成为这些高危患者治疗的重要组成部分。,Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014; 383(9914):333-341.,YELLOW研究：瑞舒伐强化降脂治疗短期内可降低斑块脂质,一项前瞻性、单中心、单盲、随机研究,Kini AS, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jul 2;62(1):21-9.,26,医学培训,Kini AS, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jul 2;62(1):21-9.,强化他汀短期降低斑块内脂质成分,*: p0.05,Rx: 6-8 weeks,27,医学培训,他汀降脂可改善亚洲人群斑块成分和逆转斑块,脂质体积 15.5mm3/10mm,斑块体积 5.1%,斑块体积 18.4%,脂质核心占斑块的比例 4.3%,LRNC 2.0% (第1年) 1.3% (第2年),仅有瑞舒伐他汀显著减小坏死核心体积和增加纤维脂肪斑块体积,斑块总体积 7.4% vs 3.9%,斑块消退9.1% vs.3.2%,Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7. Lee CW, et al. Am J Cardiol. 2012;109:1700-4. Otagiri K, et al. Circ J 2011;75:633-41. Miyauchi K, et al. Circ J 2009;73:111-5.,4. Tsunenari Soeda et al. Circ J 2011; 75: 2621 2627 5. Myeong-Ki Hong,et alJ Am Coll Cardiol Intv 2009;2:67988 6. Hong et al. Circ J. 2011;75(2):398-406. 7. Yogo M, et al. Atherosclerosis. 2014 Jan;232(1):31-9.,28,REACH 研究: 瑞舒伐他汀对中国患者颈动脉斑块消退和血管滋养管的影响,研究背景： 他汀治疗可减少动脉粥样硬化脂质含量以及逆转斑块， 在人体内强化降LDL-C治疗导致斑块脂质减少尚不清楚是在多早发生 研究目的： 验证他汀治疗可引起斑块脂质快速减少,一项为期24个月、开放标签、自身对照、前瞻性研究,LRNC：富含脂质的坏死核心 PWV：血管壁体积百分比,Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014;14(1):83.,REACH结果：平均剂量瑞舒伐他汀（11mg/d）有效改善斑块成分、延缓斑块进展,滋养血管,坏死核心,30,医学培训,持续他汀治疗实现斑块逆转的持续获益,他汀长期治疗可持续缩小斑块内脂核体积，停用他汀，脂核体积呈增加趋势 提示坚持他汀长期治疗尤为重要,Du et al. BMC Cardiovascular Disorders 2014, 14:83,纳入43例无症状颈动脉粥样硬化且未接受过降脂治疗的患者，LDLC水平为100250mg/dl，在基线、3个月、12个月和24个月时检测血谱情况和颈动脉MRI平扫。评估基线和治疗期间富含脂质的坏死核心(LRNC)和斑块负荷。,31,斑块在心脑血管疾病防治中的价值解析,斑块对心脑血管疾病管理的影响已明确,调脂治疗对斑块/临床结局的影响一致,斑块与疾病进展相关,斑块：心脑血管疾病有价值的替代终点,Aronson JK. Br J Clin Pharmacol.2005 ; 59(5):491-494, 相符 不相符 相符 不相符 相符 不相符 相符 不相符,斑块特征, 相符 不相符 相符 不相符 相符 不相符 相符 不相符, 相符 不相符,斑块识别具可操作性： 多种检测技术已被研发并应用,马宁，等.中国卒中杂志.2013,8(1):59-62 中国神经精神疾病杂志 2012;38(3):129-144,核磁共振成像（MRI）： 高分辨MRI 磁共振血管成像（MRA）,数字减影血管造影(DSA),计算机断层扫描（CT）： 多层螺旋CT 计算机断层扫描血管造影(CTA) 3D-CTA,超声检查： 传统超声 经颅多普勒超声（TCD） 三维超声（3DU) 超声造影成像增强,替代终点事件斑块的明确， 改变卒中/TIA防治格局,Br J Clin Pharmacol. 2005; 59(5):491-494 Pharmacoepidemiol D