糖代谢紊乱详细版（888）.ppt

南华大学第二附属医院,编制：刘卓然,糖代谢紊乱,Disorder of Carbohydrate Metabolism,1,医药资料,第三章 糖代谢紊乱 （Disorder of Carbohydrate Metabolism),2,医药资料,目的要求及重点、难点,（一）了解糖尿病的定义及分型，了解血糖的来源 与去路 （二）掌握血糖的概念及血糖浓度的调节因素(重点) （三）掌握糖尿病其并发症的实验室检测指标及方 法学评价(重点、难点) （三）熟悉低血糖的概念，几种类型糖尿病的主要 特点及发病机理 （四）熟悉半乳糖血症及糖原累积病的发病机理,3,医药资料,主要内容,第一节 血糖及血糖浓度的调节 第二节 糖尿病 第三节 低血糖症 第四节 糖代谢的先天性异常,4,医药资料,第一节 血糖及血糖浓度的调节,5,医药资料,(一) 神经系统的调节 下丘脑、自主神经系统控制激素的分泌 (二)激素的调节 1.降低血糖的激素：胰岛素(insulin) (1)化学及结构 51个氨基酸，A,B两条链 不同生物氨基酸组成有差异 生物活性区高度保守：B链C末端 B23-B26:Gly-Phe-Phe-Tyr,二、血糖浓度的调节,6,医药资料,51个氨基酸，A,B两条链,7,医药资料,8,医药资料,（2）合成 胰岛B细胞粗面内质网前胰岛素原(100AA) (preproinsulin) 胰岛素原(86AA) (proinsulin) 高尔基体的分泌小泡 胰岛素（51AA)+C肽(31AA)+4AA 前胰岛素原：无活性 胰岛素原：胰岛素前体和主要储存形式 10%的胰岛素活性，半衰期长 C肽：半衰期长,9,医药资料,10,医药资料,11,医药资料,（3）释放：受葡萄糖刺激，双时相脉冲式分泌,12,医药资料,影响胰岛素分泌的因素 刺激胰岛素分泌的因素： 高血糖、氨基酸 胰腺及胃肠激素：如胰高血糖素 药物：磺酰脲类 降低胰岛素分泌的因素： 生长抑素 药物： 肾上腺素受体激动剂,13,医药资料,（4）作用机制： 胰岛素受体：四聚体结构（2个亚基， 2个亚基） 亚基跨膜，能自身磷酸化,14,医药资料,15,医药资料,靶器官：肝脏、肌肉和脂肪 总效应：抑制分解，促进合成 胰岛素在肝、肌肉、脂肪组织的作用 肝 肌肉 脂肪组织 分解代谢作用 糖原分解 蛋白分解 脂解 糖异生 氨基酸输出 生酮 合成代谢作用 糖原合成 氨基酸摄取 脂肪酸 脂肪酸合成 蛋白质合成 摄取和合成 糖原合成,（5）作用效应,16,医药资料,2.升高血糖的激素 （1）胰高血糖素(glucagon) 胰岛细胞分泌，受血糖浓度调节 促进肝糖原分解和糖异生 促进脂肪动员 （2）肾上腺素(epinephrine) 肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类激素 促进肝糖原分解和降低血糖利用 刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰岛素分泌,17,医药资料,（3）生长激素(growth hormone) 垂体分泌的激素 可促进糖异生和脂肪分解 拮抗胰岛素的作用 （4）皮质醇(cortisol) 在促肾上腺皮质激素刺激下由肾上腺皮质分泌 可促进糖异生及蛋白质和脂肪分解 肾上腺皮质功能亢进患者皮质醇血糖 肾上腺皮质功能减退患者皮质醇血糖,18,医药资料,Stress hormones impair memory(BMJ,2000) High serum concentrations of cortisol may be responsible for stress induced memory loss,19,医药资料,（5）甲状腺素(thyroxine) 由甲状腺分泌，不直接参与糖代谢调节 可刺激糖原分解 促进胃排空及小肠对葡萄糖的吸收 甲状腺功能亢进患者，葡萄糖耐量降低，但空腹血糖水平正常 （6）生长抑素(somatostatin) 又称生长激素抑制激素(growth hormone-inhibiting hormone, GHIH) 由胃肠道、下丘脑和胰岛细胞分泌 可抑制生长激素的分泌，调节胰高血糖素、胰岛素的分泌 （7）ACTH:垂体分泌，拮抗胰岛素,20,医药资料,21,医药资料,22,医药资料,三、影响血糖的其他因子 1.葡萄糖转运因子（glucose transporters, GLUTs）： 葡萄糖跨膜转运的蛋白 异构体形式 存在 是否受胰岛素影响 GLUT-1 大脑等 GLUT-2 胰岛素细胞 GLUT-3 神经元 GLUT-4 骨骼肌、心肌、脂肪 GLUT-5 骨骼肌 ,23,医药资料,24,医药资料,2. 胰岛素样生长因子 (insulin-like growth factors, IGF) 合成：肝脏，形成GH/IGF-1 axis，肝脏受生长激素刺激后分泌IGF-1 结构：与胰岛素高度同源 形式：IGF-1，又名生长调节素C (somatomedin C) IGF-2，功能不清 IGF-1功能：细胞生长和分化的调节因子 外源性的IGF-1可降低血糖,25,医药资料,与疾病的关系：老化(aging) 癌症（刺激前列腺癌、乳腺癌细胞生长） 糖尿病 检测：10-1000ng/ml血 反映生长激素的分泌缺乏或过多 应用：用于糖尿病治疗？,26,医药资料,第二节 糖尿病 高血糖症(hyperglycemia)：血中葡萄糖偏高。 （ADA的定义） Hyperglycemia, or high blood sugar, occurs when your blood sugar rises above the range recommended by your healthcare team.,27,医药资料,症状：血葡萄糖高、尿糖高、口渴、尿频,28,医药资料,原因：生理性（进食过多、紧张、压力） 少的体力活动 流感等感染性疾病 糖尿病,29,医药资料,一、糖尿病(diabetes mellitus, DM) The Greek word Diabetes = to Siphon /pass through the Latin word mellitus = sweet as honey 糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足或（和）胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病。其特征是高血糖症。 典型症状：“三多一少”,30,医药资料,Diabetes=a medical time bomb. Diabetes currently affects 246 million people globally and the number of people afflicted with the disease has been rising at a rate of 7 million per year. Some 380 million people are expected to suffer from the disease by 2025, with cases being found increasingly in developing countries.,31,医药资料,长期的高血糖症导致多种器官的损害、功能紊乱和衰竭，特别是眼、肾、神经、心血管系统。,32,医药资料,发病机制：胰腺B细胞自身免疫性损伤导致胰岛素的绝对缺乏; 胰岛素的相对不足或（和）抵抗。,33,医药资料,几个概念： 1.空腹血糖受损(impaired fasting glucose, IFG): 反映了基础状态下糖代谢稳态的轻度异常。 2.糖耐量减退(impaired glucose tolerance, IGT): 反映负荷状态下机体对葡萄糖处理能力的减退。 作为糖尿病的前期阶段，统称为糖调节受损 (impaired glucose regulation, IGR)，它们可单独 或合并存在。,34,医药资料,35,医药资料,二、糖尿病的分型 根据病因可分四种类型： 1-型糖尿病 2-型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病,36,医药资料,三、糖尿病几种类型的主要特点 （一）1-型糖尿病 1.免疫介导性糖尿病 （1）发病机制 遗传敏感性 HLA基因区域（T淋巴细胞受体） 环境因素 病毒（？） 胰岛炎症反应 激活T淋巴细胞 自身免疫作用激活 自身-非自身组织转化 细胞的免疫反应 胰岛细胞抗体，细胞介导免疫 糖尿病 90%以上的胰岛细胞破坏,37,医药资料,（2）特点： 任何年龄，常见于青少年； 起病较急； 血浆胰岛素及C肽含量低； B细胞自身免疫性损伤，检出自身抗体； 治疗以依赖胰岛素为主； 易发生酮症酸中毒； 多基因遗传病，与HLA某些基因型相关,38,医药资料,2.特发性1-型糖尿病 主要见于非裔及亚裔人，少见 具有1-DM的表现：易发生酮症酸中毒 依赖胰岛素等 无明显的自身免疫反应证据 与HLA基因型不相关,39,医药资料,（二）2型糖尿病 1. 机制：胰岛B细胞功能减退胰岛素分泌减少 胰岛素抵抗。 2. 胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)： 指单位浓 度的胰岛素细胞效应减弱，即 肝脏、肌肉、脂肪等组织对胰岛素的敏 感性下降。 常导致高血糖和血胰岛素升高。 被认为是2-型糖尿病和代谢综合征(metabolic syndrome)的主要原因。,40,医药资料,41,医药资料,42,医药资料,43,医药资料,3.2-DM的特点 常见于40岁以上的肥胖中老年人； 起病较慢； 血浆中胰岛素含量并不降低； ICA等自身抗体阴性； 初发病人服降糖药可控制血糖； 发生酮症酸中毒的比例低于1-DM; 有遗传倾向，但与HLA无关。,44,医药资料,（三）特殊类型糖尿病 1. B细胞功能缺陷性糖尿病 （1）成人型糖尿病 青年人成年发病型糖尿病（maturity onset diabetes of the young, MODY) 特点：25岁前发病 表现为胰岛素分泌轻度受损和胰岛 素作用缺陷 常染色体显性遗传：基因点突变,45,医药资料,例如： MODY3:12号染色体肝细胞核转录因子1基因 点 突变 MODY2: 7号染色体葡萄糖激酶基因突变 MODY1: 20号染色体肝细胞核转录因子4基因点 突变 （2）线粒体糖尿病：线粒体基因缺陷所致 特点：属母系遗传，也可散发 发病年龄30-40岁，发病率0.5-1.5% 临床表现多样，无酮症、肥胖倾向,46,医药资料,2.胰岛素作用遗传性缺陷性糖尿病胰岛素受体变异所致，少见 3.胰腺外分泌性疾病所致糖尿病 包括胰腺的炎症、肿瘤、感染、损伤及切除等 4.内分泌疾病所致糖尿病 拮抗胰岛素激素大量分泌所致，如：肢端肥大症、库欣综合征、胰高血糖素瘤,47,医药资料,（四）妊娠期糖尿病(GDM) GDM是指妊娠期间发现的DM，包括妊娠前已存在糖耐量异常而未被确认者，但不包括已知DM伴 妊娠者 妊娠糖尿病的发生率为1-6.6 妊娠糖尿病分娩数占总分娩率0.64 妊娠糖尿病系高危妊娠，它严重危害母儿的健康。在胰岛素问世之前母体死亡率27-30，胎儿围产期死亡率40。胰岛素问世后尤其围产医学开展以来，围产死亡率已明显下降。,48,医药资料,四、糖尿病的主要代谢紊乱 （一）糖尿病时体内的主要代谢紊乱 1.糖代谢：“二少二多”血糖 肝、肌肉、脂肪对葡萄糖利用减少 糖原合成减少 肝糖原分解增多 糖异生增多 2.脂肪代谢： 脂肪组织利用葡萄糖及清除甘油三酯减少 脂肪合成减少 脂肪分解增加 胰岛素极度不足时，产生酮体,49,医药资料,3.蛋白质代谢： 蛋白质合成减少 蛋白质分解增加 （二）糖尿病急性并发症时代谢紊乱 1.糖尿病酮症酸中毒：常见于1-DM(diabetic ketoacidosis, DKA) 发病机制：“双激素病”（胰岛素不足，拮抗胰岛素 的激素增加） 肝糖原分解增加，糖异生增加血糖 脂肪分解增加，酮体生成增加血酮症,50,医药资料,三联征：酸中毒 血糖升高 血、尿酮体阳性 其他改变：脱水、电解质紊乱 诱发因素：1-DM患者伴应急时，感染、手术、 外伤和各种拮抗胰岛素的激素分泌增加 2.糖尿病非酮症高渗性昏迷 (hyperosmolar nonketotic diabetic coma, HNDC) 机制：常见于2-DM，机制不明 胰岛素不足，脱水,51,医药资料,典型症状：渗透压升高 血糖升高 血、尿中酮体阴性 患者意识障碍、昏迷 诱发因素：利尿药 腹膜透析 甲状腺功能亢进 严重呕吐、腹泻、烧伤等,52,医药资料,3.糖尿病乳酸酸中毒昏迷 (lactic acidosis diabetic coma) 丙酮酸+NADH+H+乳酸+NAD+ 正常时，乳酸/丙酮酸=10：1 糖尿病时，乳酸/丙酮酸10：1,53,医药资料,（三）糖尿病慢性并发症时代谢紊乱 1.目前，糖尿病慢性并发症是糖尿病发病和死亡的主要原因 主要原因：引起血管病变，包括微血管和大血管 主要器官：肾、神经、眼、心血管等 2.高血糖引起血管损伤的机制 （1）晚期糖基化终末产物学说 (advanced glycation end products, AGEs) 蛋白质-NH2+葡萄糖Schiffs base Amador产物 葡萄糖衍生交联产物,54,医药资料,55,医药资料,56,医药资料,影响AGEs的因素 血糖的浓度 蛋白质的半衰期 蛋白质中赖氨酸的含量 治疗： 氨基胍，比赖氨酸中的-氨基更活跃 AGEs受体抑制剂,57,医药资料,（2）醛糖还原酶学说 (aldose reductase, AR) 多元醇途径：葡萄糖经山梨醇转变为果糖的过程 存在组织：神经、晶状体、主动脉内膜 作用机制： 山梨醇在细胞内堆积，产生高渗 NADH/NAD+比值增加 治疗：醛糖还原酶抑制剂，如Sorbinil,58,医药资料,59,医药资料,（3)反应氧中间物学说 (reactive oxygen intermediate, ROI) ROI包括：超氧阴离子（O2-）、单态氧、游离 羟基（OH-）、H2O2、次氯酸（HOCl） 和氯胺（NH2Cl）等 ROI的特点：具有强的氧化作用和细胞毒作用 治疗：抗氧化剂VitE、还原型谷胱苷肽、 SOD等,60,医药资料,五、糖尿病及并发症的实验室检测指标 （一）体液葡萄糖 1.检测方法 （1）氧化-还原法（铜离子和亚铜离子） Folin-Wu method：用于血 Benedicts method：可用于尿 Nelson Somoygi Method （2）有机试剂法 邻甲苯胺法（Ortho-toluidine Method ）,61,医药资料,（3）酶法 葡萄糖氧化酶法（葡萄糖氧化酶与过氧化物酶偶联） -D-葡萄糖+2H2O+O2葡萄糖酸+2H2O2 H2O2+4-氨基安替比林偶氮酚 红色化合物(505nm)+H2O 特点： 过氧化物酶的特异性低，受体内还原性物质如 尿酸、胆红素、抗坏血酸等影响，使结果偏低； 可测定脑脊液中葡萄糖，尿中尿酸干扰过高， 不可测尿中葡萄糖 需变旋酶将型D-葡萄糖变成型,62,医药资料,己糖激酶法（己糖激酶与葡萄糖-6-磷酸脱氢酶偶联） 葡萄糖+ATPG-6-Pi+ADP G-6-Pi+NADP5-Pi-G+NADPH+H+ （340nm) 特点： 特异性高，轻度溶血、脂血、 黄疸等不影响结果 葡萄糖测定的参考方法,63,医药资料,葡萄糖脱氢酶法 -D-葡萄糖+NAD+ D-葡萄糖酸内酯+NADH+H+ 特点：需变旋酶 340nm测定，NADH生成量与葡萄糖 浓度呈正比关系,64,医药资料,无创检测(Noninvasive Blood Glucose Monitors ) 2002年美国FDA批准首个血糖无创检测器： GlucoWatch G2 Biographer (Cygnus Inc.产品） 原理：离子电渗法(iontophoresis) 性能：1次/分钟 可连续13小时,65,医药资料,66,医药资料,2.标本 (1)血:静脉血浆/血清,毛细血管全血静脉全血 血浆葡萄糖浓度为糖尿病诊断推荐指标 血浆/血清应尽快分离(?) 抗凝剂:草酸钾/氟化钠(24小时可防糖酵解) (2)脑脊液 (3)尿,67,医药资料,不同的标本有不同的结果 血浆/血清 mmol/l mg/dl 成人 3.9-6.1 70-110 小孩 3.5-5.6 60-100 早产儿 1.1-1.3 20-60 足月儿 1.7-3.3 30-60 全血 3.5-5.3 65-95 脑脊液 2.2-3.9 40-70 尿（24小时） 0.1-0.8 1-15,68,医药资料,3.葡萄糖耐量试验 (glucose tolerance test, GTT) (1)口服葡萄糖耐量试验 (oral glucose tolerance test, OGTT)：了解机体 对葡萄糖代谢的能力 方法： 标准OGTT 空腹小时取血后，分钟内饮入克葡萄糖水，每分钟取血测定葡萄糖，直至小时 标准简化OGTT 只测定前小时,69,医药资料,70,医药资料,（）静脉葡萄糖耐量试验 (intravenous glucose tolerance test, IGTT) 意义同于OGTT 适用于不宜OGTT患者 如：不能口服大剂量葡萄糖 胃切除 口服葡萄糖吸收不良者,71,医药资料,（二）酮体(ketone bodies) 包括：乙酰乙酸,羟丁酸和丙酮 定性试验：血酮体、尿酮体 方法：Gerhards氯化铁法等 判断：阴性阳性 定量试验：乙酰乙酸， 羟丁酸 判断：正常时， 羟丁酸乙酰 乙酸： DM时，羟丁酸乙酰乙酸1,72,医药资料,（三）糖化蛋白(glycated proteins) 蛋白质被糖非酶糖基化作用的产物 糖化血红蛋白 (glycated hemoglobins, GHb) 血红蛋白: HbA(97%) HbA2(2.5%) HbF(0.5%) HbA:由条链组成， HbA中被糖基化的部分（主要是链）称糖化 血红蛋白,73,医药资料,74,医药资料,HbA中被糖基化的主要组分 HbA0 糖基化发生在链的其他位点或链上 HbA1a 由HbA1a1和HbA1a2组成 HbA1a1 1，6-二果糖结合在HbA的链N末端上 HbA1a2 6-磷酸葡萄糖结合在HbA的链N末端上 HbA1b 丙酮酸结合在HbA的链N末端上 HbA1c 葡萄糖结合在HbA的链N末端上 Pre-HbA1c HbA1c中存在的不稳定的Schiffs base HbA1 由HbA1a、 HbA1b 和HbA1c组成,75,医药资料,HbA1c：葡萄糖与HbA的链N末端的Val非酶促 反应生成 过程：HbA+葡萄糖Schiffs base (pre HbA1c ) HbA1c 意义：糖尿病的“金指标”？ 理由：HbA1c直接反映葡萄糖在糖化血红蛋白中 的作用 糖化血红蛋白的主要成分，占HbA1的80% 稳定，不受葡萄糖波动、食物等影响 反映过去6-8周平均血糖水平,76,医药资料,77,医药资料,糖化血红蛋白的测定方法： （1）高效液相色谱(HPLC) （2）免疫分析(immunoassay) （3）层析（离子交换或亲和层析） （4）电泳 标本：静脉血浆（EDTA/草酸盐/氟化钠抗凝） 无需空腹 参考值： HbA1c 3.6-6.0% HbA1 4.5-7.0% GHb 5.0-8.0%,78,医药资料,2. 果糖胺(fructosamine):指血清中的蛋白酮 胺，是血清中的蛋白（清蛋白、膜蛋白、晶状体等）与葡萄糖作用的产物。又称为 糖化血清蛋白(glycated serum protein) 其中主要组分是糖化清蛋白。 意义：反映过去2-3周的血糖水平，比GHb更 敏感、及时在红细胞寿命受影响时有意义,79,医药资料,测定：分光光度法、单克隆抗体、HPLC 参考值：205-285mol/L 糖化血清蛋白191-265umol/L 影响因素: 对清蛋白浓度,半衰期有影响的疾病如肾 病综合症,肝硬化,异常蛋白血症等要慎用 与HbA1c存在换算关系 fructosamine (HbA1c1.61) 58.82,80,医药资料,3.晚期糖基化终末产物（AGE） AGE：葡萄糖与长寿命蛋白质(如胶原蛋白等) 非酶糖基化的产物 特点: 持续积累,不可逆 意义:糖尿病并发症的指标 老化的指标 测定: 荧光法(AGE发荧光） 放射受体法 ELISA法,81,医药资料,（四）血糖调节物的测定 胰岛素(insulin)的测定 方法：RIA ELISA 化学发光法 胰岛素生物活性测定 参考值：非肥胖健康者空腹胰岛素浓度 2-25U/ml(12-150pmol/L),82,医药资料,意义：用于糖尿病的分型诊断及低血糖的鉴别 免疫反应性胰岛素(immuno reactive insulin, IRI)升高：胰岛细胞瘤、自身免疫性低血 糖症、肥胖者、型糖尿病 IRI 降低：型糖尿病、严重的型糖尿病 胰岛素释放试验：了解胰岛细胞的功能 在OGTT时，同时取血测定胰岛素，得到葡萄 糖刺激胰岛素分泌的动态曲线（图3-5）,83,医药资料,参考值： 糖负0.5小时达高峰，为空腹的5-10倍 之后开始下降 2小时达空腹时水平 意义： 低平曲线：型糖尿病 低水平或延迟曲线：型糖尿病 高水平曲线：胰岛细胞瘤 胰岛素释放指数： 空腹胰岛素（IRI）与血糖的比值,84,医药资料,85,医药资料,胰岛素原(proinsulin)的测定 有利于真实判断血清胰岛素水平 参考值：空腹 0.1-0.2ng/ml 意义： 升高：胰岛细胞瘤，有时胰岛素并不增加 家族性高胰岛素血症 糖尿病,86,医药资料,C肽(C peptide)：胰岛素原等分子分裂成 胰岛素和C肽 特点：真实反映胰岛细胞分泌胰岛素状况 其浓度受干扰因素少 测定方法：RIA，ELISA，磁分离酶免法 参考值： 空腹血清 0.25-0.6nmol/L 24h尿 32-40g(1-DM 0.6-1.6g, 2-DM 17-31g) C肽释放试验：糖负荷后小时达高峰， 为正常的倍,87,医药资料,意义： C肽释放试验用于胰岛细胞的功能 糖尿病时，空腹血C肽降低， 24h尿C肽水平降低 C肽释放试验 胰岛细胞瘤时，空腹血C肽升高 24h尿C肽高水平 C肽释放试验高水平,88,医药资料,胰高血糖素(glucagon) 测定方法：免疫法 参考值：空腹血浆 20-52pmol/L 意义：有利于高血糖的鉴别诊断 升高：糖尿病 胰岛细胞瘤 降低：慢性胰腺炎 肥胖但无糖代谢异常者 先天性胰岛细胞功能障碍,89,医药资料,（五）自身抗体的测定 反映胰岛 成人缓慢进展性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults，LADA) 1-型 糖尿病部分病人成人起病，进展较缓慢，不易与 2-型糖尿病鉴别，所以常被误诊为2型糖尿病,尤其在老年患者中误诊现象更为常见主要通过自身抗体检测。,90,医药资料,1.胰岛素自身抗体(insulin autoantibodies，IAA) 机体对内源性胰岛素或外源胰岛素产生的抗体。 机体对内源性胰岛素产生抗体意味着1-DM 2.胰岛细胞抗体(islet cell antibodies, ICA) 混合抗体, 为胰岛素B细胞所有抗体的总称。 胰岛细胞自身免疫的重要指标,该抗体不仅存在于1型糖尿病(1-DM)患者的血清中,也存在于2型糖尿病(2-DM)患者的血清中。,91,医药资料,3.谷氨酸脱羧酶抗体 (glutamic acid decarboxylase antibody, GAD-Ab/anti-GAD) 谷氨酸脱羧酶是催化谷氨酸形成抑制性神经递质-氨基丁酸的关键酶 anti-GAD65：抗65kD谷氨酸脱羧酶抗体 存在：人和脊椎动物的胰腺、脑、甲状腺等组织 作用：1型糖尿病(1-DM)的自身抗原,其CAD抗体是1-DM的特异性自身免疫标志。 4 胰岛瘤相关抗原IA-2, IA-2 (insulinoma-associated antigens IA-2 and IA-2),92,医药资料,（六）胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)的测定 1 葡萄糖胰岛素钳夹技术 “金标准” (glucose insulin clamp technique, CLAMP) 又名葡萄糖钳制技术（Glucose clamp technique） 该技术通过同时输注外源性胰岛素与葡萄糖,升高血浆胰岛素水平,同时维持血糖在基础稳态水平。 特点：该技术减少了内源性因素对实验的影响 具有准确可靠、重复性好、避免低血糖 发生等优点。,93,医药资料,方法： 在试验当日停用各种药物,试验前3 天保持相对稳定的 饮食;空腹测身高、体重、腰围、臀围,计算BMI。禁食 10h 测禁食血糖（FPG）, 游离胰岛素（FIns ）。于一 侧肘正中静脉以40 mU/m2 (体表面积)/min 持续恒速输 注Ins 及25 %葡萄糖。每5 分钟(半小时后改为每10 分 钟) 抽取对侧手臂动脉化的静脉血快速测定血糖( PG) , 随时调整葡萄糖的输注速率( GIR) , 使血糖维持在 5mmol/ L 左右。钳夹120150min 后GIR 和PG都进入 稳定期,计算此时的GIR 作为IR 程度的量化指标,GIR 越低,提示IR 越重。,94,医药资料,2. 微小模型技术(minimal model technique, MMT) 在进行静脉葡萄糖耐量试验时，测定血中胰岛素 的反应，根据血糖和胰岛素的动态改变计算出胰 岛素的敏感性。 3. 胰岛素敏感指数(insulin sensitivity index, ISI) 进行OGTT时，测定血中胰岛素。 4. 简易计算法 （1）ISI=MCR/logMI MI：胰岛素浓度 MCR：葡萄糖代谢清除率,95,医药资料,（2）胰岛素抵抗指数 (insulin resistance index, IRI) IRI(HOMA-IR)=FPGxFINS/22.5 FPG：空腹血糖(mmol/L) FINS：空腹胰岛素(mU/L) 健康人： IRI(HOMA-IR) 为1 胰岛素抵抗者： IRI(HOMA-IR)3 （3） IRI=1/ FINS （4）QUICKI = 1/ (lgFPG+ lgFINS),96,医药资料,（七）糖尿病性肾病早期诊断指标 1.尿清蛋白排泄试验(urinary albumin excretion) 又称为微量清蛋白尿(microalbuminuria ) 微量蛋白尿的定义是尿中清蛋白的排出率高于正常人水平(20g/min),但又低于用常规尿蛋白检测方法所能检出的水平(200g/min),即尿蛋白在20200g/min之间。 意义：糖尿病性肾病早期 心血管疾病的早期 高血压 血管内皮功能异常 2.转铁蛋白(transferrin, Tf)等,97,医药资料,（八）其它检测项目 1 脂联素(adiponectin) 脂肪细胞因子成员之一 正常血浆浓度5-30mg/L 临床意义：与2-DM, IR有关 2 抵抗素(resistin) 脂肪细胞分泌的肽类激素 临床意义：与2-DM, IR有关 3 瘦素(leptin) 肥胖基因(obese gene)编码的 一种蛋白，存在于脂肪组织 功能：调节胰岛素的分泌 免疫调节作用,98,医药资料,六 糖尿病检测指标的临床应用 （一）糖尿病的早期筛查 筛查指标： 血糖：FBG, OGTT 2h时血糖 免疫标志物：IAA, ICA, anti-GAD 应用原则：成人缓慢进展性自身免疫性糖尿病的鉴别诊断；肾脏或胰腺的移植；评估GDM妇女演变成1-DM的风险；儿童DM患者1-DM和2-DM的鉴别诊断,99,医药资料,基因标志物 1-DM：HLA相关基因 2-DM：糖代谢相关的多个基因 胰岛素分泌：空腹分泌 脉冲分泌 葡萄糖刺激分泌 应用：最常用血糖，其它指标烦琐、昂贵,100,医药资料,（二）糖尿病的诊断 1 糖尿病的诊断标准 （1）DM典型症状，随机血糖11.1mmol/L (200mg/dl) （2）空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L(126mg/dl) （3）OGTT中2h血浆葡萄糖11.1mmol/L 以上三种情况满足任何一种即可诊断为糖尿病 2 空腹血糖受损的诊断 (1)空腹血浆葡萄糖 6.1(5.6)-7.0mmol/ (110-126mg/dl) (2)OGTT 2h血浆葡萄糖 7.8mmol/L,101,医药资料,3 糖耐量减退 （1）空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L （2）OGTT 2h血浆葡萄糖 7.8-11.1mmol/L 4 妊娠糖尿病的诊断 （1）空腹血浆葡萄糖 （2）OGTT筛查 100gOGTT诊断标准：空腹95mg/dl， 1h180mg/dl，2h155mg/dl，3h140mg/dl。 试验需过夜空腹8-14h，诊断也可用75gOGTT 2h结果，但此结果对发现危险婴儿或母亲不如 100gOGTT 3h结果更可靠 GDM妇女发生糖尿病的危险增加，必须产后 6-12周和以后定期进行糖尿病筛查,102,医药资料,病例1下面为4个病人进行糖耐量试验的结果： 病例号 临床资料 OGTT结果(min) 0 30 60 90 120 1 男，65岁，肥胖 8.8 13.8 17.5 16.8 16.7 2 女，62岁，因口腔 6.0 11.7 15.2 16.4 17.0 溃疡在牙科就诊 3 男，41岁，糖尿 7.4 9.5 10.8 10.1 9.5 数周就诊 4 女，75岁，随机 5.0 8.6 10.7 11.0 10.2 血糖升高,103,医药资料,（三）糖尿病的鉴别诊断 1 抗体的检测 2 酮体的检测 3 C肽 病例2 女，22岁，糖尿病急诊入院。呕吐、腹痛 2天，有困倦，呼吸深快并有特殊气味。 问：（1）最可能的诊断是什么？ （2）确定诊断还应做哪些检查？,104,医药资料,参考答案： 最可能的诊断糖尿病酮症酸中毒 病因：感染诱发，胰岛素补充不够，外伤等 检验：血糖，酮体 尿素，电解质（肾功能） 血气分析（酸碱平衡） 痰培养（