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文档简介
,2018年版,Dr Q,国家基层糖尿病防治指南 2018版,1,糖尿病,2007年版,2010年版,我国指南的发展历程,2013年版,2003年版,2017年版,2,糖尿病,我国指南的发展历程,中华医学会糖尿病学分会 国家基层糖尿病防治管理办公室 2018年12月第1版发布,常规每3年修订一次。,3,糖尿病,1.适用 指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者。 指南适用于基层医疗卫生机构,包括社区卫生服务中心、 乡镇卫生院、村卫生室。 2.管理对象 年龄18岁的2型糖尿病患者。,本指南的重要声明,4,糖尿病,1.制定目的 我国约有1.14亿糖尿病患者,约占全球糖尿病患者的27%,已成为世界上糖尿病患者最多的国家。近年来我国成人糖尿病患病率显著上升,已达到10.4%,且发病日趋年轻化,农村人群患病率增长快速。糖尿病可以导致视网膜、肾脏、神经系统和心脑血管系统的损伤,是我国导致失明、肾衰竭、心脑血管意外和截肢的主要病因,疾病负担沉重。然而,糖尿病可防可控,糖尿病的早期发现和综合管理可以预防和控制糖尿病并发症,降低糖尿病的致残率和早死率。 2.制定原则 本指南根据我国基层糖尿病防治的实际情况制定,可操作性强,诊疗方案有循征医学依据,有助于逐步实现基层糖尿病防治管理工作的同质化与规范化,指南的制定说明,5,糖尿病,IDF 2017数据:糖尿病患者人数TOP 10国家,Diabetes Atlas, 8th edition, IDF, 2017.,6,糖尿病,新诊断糖尿病患病率: 6.9% 男性:7.7% 女性:6.1%,中国成人糖尿病患病率,10.9% 男性:11.7% 女性:10.2%,横断面研究,全国抽样170287例 采用2010年美国糖尿病学会(ADA)诊断标准,Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,发病年轻化:40岁以下患病率高达5.9%,既往已知糖尿病患病率:4.0% 男性:3.9% 女性:4.1%,中国糖尿病患病率,7,糖尿病,1.组建糖尿病管理团队 由家庭医生、护士、公卫人员等组成的服务团队,发挥团队作用,与二级及以上医疗卫生机构专科医师分工协作,为居民提供糖尿病管理的整合性服务。有条件的基层医疗卫生机构可以配备药师、健康管理师、体育运动指导员、心理咨询师、社(义)工等。 2.配置基本设备 社区卫生服务中心、乡镇卫生院必备设备:血糖仪、血生化分析仪、尿常规分析仪、血压计、身高体重计、测量腰围的软尺、128 Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤、视力表、心电图机、糖化血红蛋白监测仪、眼底镜等。,管理的基本要求,8,糖尿病,基本设备,9,糖尿病,基层糖尿病健康管理流程图,10,糖尿病,高血糖状态分类(WHO 1999),11,糖尿病,糖尿病诊断标准,12,糖尿病,血糖测量,13,糖尿病,糖尿病分型,14,糖尿病,1.糖尿病筛查 对发现的2型糖尿病高危人群(附件2)进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。 空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法,宜作为常规的筛查方法,但有漏诊的可能性,条件允许行OGTT测空腹血糖和糖负荷后2 h血糖。 2.糖尿病评估 目的是评估糖尿病病情及并发症发生风险,是确定糖尿病治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议评估一次。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查等。,糖尿病筛查和评估,15,糖尿病,(一)病史 要详细询问糖尿病、并发症和伴随疾病的临床症状;了 解既往治疗方案和血糖控制情况,高血压、心脑血管疾病、血脂异常等合并症,糖尿病家族史情况。 (二)体格检查 身高、体重、计算体重指数(BMI)、腰围、血压、足背动脉搏动和视力等。 (三)辅助检查 空腹血糖、餐后 2 h 血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C、肝肾功能、尿常规、心电图和神经病变相关检查等。如有条 件者做糖化、尿白蛋白肌酐比值、眼底检查等。,糖尿病筛查和评估,16,糖尿病,糖尿病高危人群,17,糖尿病,治疗原则 综合管理包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素,生活方式干预的基础上进行必要药物治疗。根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标,糖尿病治疗,18,糖尿病,糖尿病控制目标,2017年版,19,糖尿病,1. 总热量 (每日每公斤理想体重) 2025千卡 成人长期卧床者 2530千卡 轻体力劳动者 (如司机及一般以脑力劳动为主的工作) 3035千卡 中度体力劳动者 (瓦工、木工、管工等) 40千卡以上 重体力劳动者 (建筑工人、搬运工等) 2. 适度控制体重:儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量,肥胖者酌减,使患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%。,糖尿病治疗-医学营养治疗,20,糖尿病,3. 总热量分配: a) 碳水化合物: 55%60% b) 脂肪和油: 25%30% c) 蛋白质: 15%20% 每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食 4. 限制饮酒 5. 不吃甜食,可用非热卡性、非营养性甜味剂 6. 食盐6g/天 7. 尽量少吃坚果类食物 8. 血糖控制较满意者,允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等,糖尿病治疗-医学营养治疗,21,糖尿病,糖尿病治疗-医学营养治疗,1. 碳水化合物:一个拳头。 可以根据自己拳头大小选择一顿所需吃主食量(碳水化合物需求量),例如馒头、花卷、米饭等。 水果一天需要量则相当于1个拳头大小。,250-300g/天,主食一顿一个拳头,糖尿病饮食管理手掌法则,22,糖尿病,糖尿病饮食管理手掌法则,3. 脂肪:一个拇指尖。 要限制脂肪(黄油)的摄入,每天仅取拇指的尖端(第一节)就足够,一天一拇指尖,糖尿病治疗-医学营养治疗,23,糖尿病,糖尿病饮食管理手掌法则,蔬菜:两手抓。 两只手能够抓住的菜量(1把)可相当于500克的量,每天进食500至1000克蔬菜可满足需要。,500-1000g,一天至少两捧,糖尿病治疗-医学营养治疗,24,糖尿病,糖尿病饮食管理手掌法则,2.蛋白质:一个掌心。 50克的蛋白质相当于掌心大小、约为小指厚的一块。每天吃50100克的蛋白质即可满足一天需求。比如牛羊肉、鸡肉、鸭肉、鱼肉等,50g,一天一个手掌,糖尿病治疗-医学营养治疗,25,糖尿病,主 果 拳,蔬 菜 捧,蛋 白 掌,拇 脂(指) 尖,糖尿病治疗-医学营养治疗,26,糖尿病,糖尿病治疗-运动治疗,2013年中华医学会糖尿病学分会颁布了 中国糖尿病运动治疗指南,27,糖尿病,糖尿病治疗-运动治疗,至少应该推荐进行2.5小时/周的中等强度至剧烈强度的体育运动,作为生活方式改变的一部分来预防高危成年人的2型糖尿病的发生。 为了预防和管理T2DM,青少年应限制屏幕时间(看电视,玩电脑或视频游戏)在60分钟天以下,至少做60分钟天的体育锻炼。,中等强度的体育运动包括:快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。较大强度运动包括快节奏舞蹈、 有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡、足球、篮球等。,28,糖尿病,2型糖尿病高血糖治疗路径,29,糖尿病,糖尿病治疗-药物治疗,30,糖尿病,1.二甲双胍-2型糖尿病患者的基础药物。 如无禁忌证且能耐受药物者,二甲双胍应贯穿药物治疗的 全程。药理作用:减少肝脏葡萄糖的输出,改善外周胰岛素 抵抗。主要不良反应:胃肠道反应。禁忌证:双胍类药物禁用于肾功能不全血肌酐水平男性132.6 mol/L(1.5 mg/dl),女性123.8 mol/L(1.4 mg/dl)或估算的肾小球滤过率(GFR)45、肝功能不全、严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者等。造影检查如使用碘化对比剂时,应暂时停用二甲双胍,糖尿病治疗-药物治疗,31,糖尿病,糖尿病治疗-药物治疗,32,糖尿病,2、胰岛素促泌剂(磺脲类、格列奈类) (1)常作为2型糖尿病患者的一线治疗药物。 (2)磺脲类药物种类、常用剂量及范围: 最大剂量 格列苯脲(优降糖) 2.5mg5.0mg bid 15mg/d 格列齐特 80mg bid 320mg/d 格列吡嗪(美吡达、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易宁(格列吡嗪控释片)5-10mg Qd 30mg/d 格列喹酮(糖适平)30mg tid 180mg/d 格列美脲(亚莫利) 1mg Qd 6mg/d 均为餐前30分钟口服,糖尿病治疗-药物治疗,33,糖尿病,(3)格列奈类药物:如瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈(唐力,促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖。 (4)磺脲类药物都可能引起程度不等的低血糖,对老年人建议用短效磺脲类药物轻、中度肾功不全者,格列喹酮、瑞格列奈更适合,糖尿病治疗-药物治疗,34,糖尿病,3.噻唑烷二酮类 促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性,降低血糖,对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。种类: 罗格列酮(文迪雅),4mg Qd(8mg Qd)吡格列酮(艾汀、瑞彤等) 15mg Qd(30mg Qd) 注意事项:3可导致水钠轻度潴留,体重稍增,心功能级以上禁用。使用中定期检查肝功能,若有活动性肝病或转氨酶增高2倍以上者禁用。,糖尿病治疗-药物治疗,35,糖尿病,4.-糖苷酶抑制剂 阿卡波糖(拜唐苹、卡博平) 50mg tid 100mg tid 伏格列波糖(倍欣) 0.2mg tid 0.4mg tid 均为进餐时与第一口主食同时嚼服。 主要降低餐后血糖,是糖尿病患者均适用的一线治疗药物。 可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。无严重的不良反应, 单独用药不引起低血糖。肠道炎症、肠梗阻者禁用。,糖尿病治疗-药物治疗,36,糖尿病,5.DPP-4抑制剂 DPP-4 抑制剂通过抑制 DPP-4 而减少 GLP-1 在体内的 失活,使内源性GLP-1的水平升高。 GLP-1以葡萄糖浓度依 赖的方式增强胰岛素分 泌,抑制胰高糖素分泌。 目前在国内上市的 DPP-4 抑制剂 为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、 利格列汀和阿格列汀.在我国2型糖尿病患者中的临床研究结果显示DPP-4抑制剂的降糖疗效。,糖尿病治疗-药物治疗,37,糖尿病,6.SGLT-2抑制剂,糖尿病治疗-药物治疗,38,糖尿病,糖尿病治疗-药物治疗,39,糖尿病,糖尿病治疗-胰岛素治疗,胰岛素常规治疗路径,40,糖尿病,胰岛素起始剂量,糖尿病治疗-胰岛素治疗,胰岛素起始剂量,41,糖尿病,成瘾?撤不掉?使糖尿病变成依赖型?(病人) 害怕疼痛(病人) 害怕歧视(病人) 害怕低血糖(病人+医生) 担心学不会(病人+医生) -心理胰岛素抵抗,胰岛素恐惧,42,糖尿病,2型糖尿病患者除降糖治疗外,还应综合控制血压、血脂和抗血小板治疗。 降压治疗:五类降压药都可应用,其中ACEI或ARB为首选药物 调脂治疗:推荐降低LDL-C作为首要目标,非HDL-C作为次要目标。临床首选他汀类药物。起始宜应用中等强度他汀类药物。 抗血小板治疗:阿司匹林(75100 mg/d)作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者,包括:年龄50岁,而且合并至少1项主要危险因素(早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿)。阿司匹林过敏的ASCVD患者,需要应用氯吡格雷(75 mg/d)作为二级预防。,糖尿病治疗-综合管理,43,糖尿病,低血糖:如糖尿病患者出现交感神经兴奋(如心悸、焦虑、出汗等)或中枢神经系统症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)时应考虑低血糖的可能,及时监测血糖。 诊断标准:糖尿病患者只要血糖水平3.9 mmol/L就属 低血糖范畴。 高血糖危象:高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高血糖高渗状态(HHS)。,糖尿病急性并发症,44,糖尿病,糖尿病肾病 推荐基层医疗卫生机构为所有2型糖尿病患者每年至
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