医院工作制度及职责汇编（2）

1 / 63 医院工作制度及职责汇编（ 2） 院长办公室工作制度及工作人员职责 院长办公室工作制度 一、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能科室沟通。 二、做好来信来访工作，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。参观、内外宾接待工作要做到安排周密、妥当、热情。 三、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意 见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导，并请示办理意见。 四、组织文件的印制工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。 五、做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。 六、搞好对档案室、文印室、汽车班的管理，安排医院总值班工作。 七、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。 会议制度 2 / 63 一、院长办公会 1、院长办公会由院长主持，每月一次，遇有特殊情况随时召开。 2、院长办公会由医院领导、院长办公室主任参加。亦可根据会议内容，由主持人确定其 他有关人员参加会议。院长办公会的议题，由院长、副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题，填写议题单，提交院长办公室，由院长办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。 3、院长办公会研究决定的问题，由分管院长与有关职能科室组织实施，院长办公室负责协调督促，并及时向院长报告。 二、院务会 1、院务会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床（医技）科室主任（负责人）、护士长参加。每月召开一次，每月末或月初周五下午进行。 2、院务会由院长办公室协助院长或副院长做好各项准备工作。 3、医院领导向全院职工或科室负责人发布本月工作院内信息，主要介绍医疗教学、物资供应、财政收支、基本建设、技术培训、思想工作等方面的情况。 三、行政办公会 行政办公会由院长或副院长主持，各职能科室负责人参3 / 63 加。院领导通报全院主要工作，各科汇报本周主要工作及存在问题，布置下周工作。每周五下午进行。 院长接待日制度 一、为广泛听取病友和职工群众的意见建议，更好地改进工作，建立本制度。 二、周五上午为院长接待日，该周值班院长为接待院长。三、接待室设在院办公室，办公室工作人员为接待员。 四、接待员负责接待来访人员，接待中要做到热情礼貌、谦虚认真。 五、对于来访人要进行详细登记，对其反映的意见和建议，要认真做好记录，并向接待院长和主管院长汇报。 六、对于能够当时解决的问题要立即解决；对于不能当时解决的问题要向来访人说明情况并在解决后将结果及时反馈给来访人；对于不具备条件或不合理的要求要向来访者宣传政策，解释清楚。 七、接待工作实行首接负责制，对来访人无论是接待，还是解决、督办、反馈其反映的问题要负责到底。 院长查房制度 一、由院长率领，由院长办公室召集有关职能科室负责人参加 ； 4 / 63 二、院长查房每月不少于每一次，被查科室不提前通知；三、查房内容包括行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。 四、查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。 会务管理规定 一、院长办公室负责承办院长办公会、行政办公会、院务会、全院职工大会及院领导委托承办的其它各类会议。二、党委会由党委办公室承办，其他业务性会议，分别由主管科室承办。 三、院长办公室负责草拟会议活动安排表，报院长审定，于本周末发至各有关科室。各有关科 室据此按时参加或组织会议，承办会议者负责会务。 四、院长召集的各种专题会议，由院长办公室主任跟踪记录。 五、会务组织程序 1、按每周会议安排表准备好会议室； 2、拟好会议议程，开会前一天呈送会议主持人； 3、通知到会领导，会前半小时加催； 4、会议承办者提前半小时到达会议室（会场），按时清点5 / 63 到会人数，及时催请未到者。 六、做好会议记录。院长办公会、行政办公会、院务会及部分专题会议会后，要整理会议纪要。纪要一般在会后一日内完成印发。 七、院会议室由院办公室统一管理和安排使用，当同 时召开的会议较多时，院办公室做好协调工作。 院总值班制度 一、院总值班由院领导、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜，负责检查夜间工作人员的工作情况。 二、每天正常上班以外的时间，均由总值班负责。值班后次日下午可休息半日。 三、值班期间接到病危通知单要及时到位，并于次日将病危通知单报医务科。 四、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将电话转移到手机上，以便保持联系。五、值班期间发生的重要问题，如值班人员解决有困难，要立即向有关领导汇报。 六、值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问6 / 63 题，有权调用医院机动车辆及设备调整。 七、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院长办公室同意可调换值班，但不得擅自找人代替。 八、打扫室内卫生，认真做好固定物品交接班。交班前做好值班记录，于次日上班后在院办公室交接班，简要通报值班情况。 印鉴使制度 一、医院公章由院长办公室作为机密件专人管理，并掌握使用。使用公章（文件除外）一律登记。 二、以医院名义上报、外送、下 发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发原件加盖公章。 三、工作证、结业证、离退休证、职务（称）聘书等，由主管部门统一办理。 四、以医院名义签订的合同、协议、订购单等，凭主管院长批准签字后方可盖印。 五、因公出差、联系业务等必须凭证明时要经主管领导批准方可开具。 六、院领导工作用章（私章）必须经本人同意方可使用。七、私人取款、取物、挂失、驾驶员办证等，需用单位介绍信，由院长办公室主任批准并严格登记手续。 八、各科室部门公章应安排专人保管，并制定使用办7 / 63 法，严格审批和登记制度。 九、凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。 文印室工作制度 一、在院长办公室主任的领导下，积极做好各类文件的打印工作，热情周到地为医、教、研服务，打印材料需经院长办公室批准后方可打印。 二、遵守劳动纪律，做到不迟到、不早退、有事请假，不撤离职守。 三、服务热情，态度和蔼，语言文明。 四、严格遵守保密制度，对版面要及时进行保密处理。 五、刻苦钻研业务，熟练掌握和使用打印设备，不断提高打印水平。 六、及时完成领导交给的临时性任务。做好防火工作。 复印工作制度 一 、复印资料应办理批准手续，经院长办公室审批。 二、严格遵守保密制度，复印机密文件时不准遗失和泄漏其内容。严格按要求份数复印并及时销毁废页、重页。印后要复查、核对、登记。 三、工作人员要严格操作规程，爱护机器，每次复印后要及时清理机器，并定期维修、保养。 四、严禁复印淫秽书刊及其他禁印品。 8 / 63 五、非本室人员不准擅自操作机器。 档案室管理制度 一、档案室门窗牢固，及时关闭上锁。钥匙要专橱保管，不准随身携带。 二、非本室工作人员不得擅入库房，因工作需要进入档案室时，必须有本室 人员陪同。 三、档案室要配备好 “ 六防 ” 设施（防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防强光），室内严禁吸烟和存放易燃易爆物品及其他物品。 四、室内橱具排列要整齐合理，要经常打扫和擦拭，保持室内清洁卫生。 五、做好室内外温湿度记录，除湿，降温。 档案统计制度 一、要及时地对档案的收进、移出、整理、鉴定、保管、利用、销毁以及档案工作人员、机构、经费、设备等情况进行登记，每年一次对各方面进行认真统计，做好年报表。二、严格执行国家和系统内所规定的统计计量单位和报表格式，做到数字准确，字迹工整，不得潦 草和涂抹，使档案统计工作标准化。 三、档案工作人员要加强档案统计工作的责任心和使命9 / 63 感，建立科学的档案统计工作制度。 四、搞好档案统计分析，及时掌握档案和档案工作情况。 立卷归档制度 一、归档范围 凡是记述和反映医院工作活动的具有保存价值的文件材料（包括党、政、工、团以及人事、保卫、纪检、财务、医疗、护理、药械、科研、基建等工作中形成的文件材料），均属归档范围。具体范围按国家档案局制定的机关文件材料归档和不归档的范围和其它归档管理办法的有关规定执行。 二、归档时间 1、文书 档案一般应于次年六月底以前立卷归档完毕。 2、会计档案由财务部门负责整理立卷，暂在本部门保管一年，期满后向医院档案工作人员移交。其它专门档案按有关规定时间执行。 3、科技档案于一项基建工程、一个科研课题或其他技术项目，在完成或告一段落后，及时整理立卷，向医院档案工作人员移交。购进和引进万元以上设备的图纸说明书等文件材料应及时交本单位档案工作人员统一管理。 4、声像档案于一次会议、一项活动结束半个月内归档。三、归档要求 10 / 63 1、凡属归档范围的各种文件材料，必须由档案室集中统一管理，任何部门和 个人不得据为己有。 2、归档的文件材料必须收集齐全、完整，加以系统整理，组成保管单位符合的案卷质量标准，便于保管和利用。 3、各类文件材料、单位内部文件一式三份，上级和报表4、永久、长期案卷内文件材料，有圆珠笔、铅笔、彩色墨水或复写、复打等不耐久字迹的必须进行复印，复印件和原件一并立卷、归档。 档案利用制度 一、档案工作人员要熟悉所藏档案情况，了解医院各项工作利用档案的需要，积极做好档案利用工作，不断提高档案利用率。 二、利用范围。主要供医院和上级机关使用，不属开放范1、利用医院和上级非机密档案者，档案工作人员可直接提供。 2、利用党政重要机密档案者，必须经单位主要领导或主3、外单位一般不提供利用，确属需要利用者，必须持本11 / 63 单位介绍信，注明利用者身份、查档内容和利用目的，经主4 1 2、利用者应爱护档案资料，保障所用资料的完好无损，不得随意折叠和圈划，严禁拆卷、涂改、增册和抽 3、利用者可根据需要摘抄和复印档案内容。摘抄或复印重要机密档案应按批准范围，并经档案人员审查同意。不得4、档案借出，归还时经清点无误方能签收。 档案保密制度 一、档案属于国家秘密，不属开放范围，应由专门机二、档案工作人员和接触档案的人员，必须遵守党和国家三、档案在立卷归档、整理、保管、鉴定、销毁、提供利五、档案收进、移出必须建帐 六、档案的提供利用、复制、摘抄，应根据秘密等级经相12 / 63 七、销毁不归档文件材料和失去保管价值的档案，应造具清册，经主管领导批准，到指定地点销毁，并有两人以上监销，不得卖给非指定的废品收购部门。 档案保管制度 一、为维护档案完整与安全，必须设立专门档案库房，集中统一管理本单位各种门类、载体的全部档案和有关资二、档案库房要坚固，并有防盗、防光、防高温、防火、三、档案室应增置温湿度计、灭火器、吸尘器、去湿机、四、入库档案应按不同门类、载体分别排列，同一门类的案卷按保管期限一年度一问题次序排列。档案在柜架中的排五、建立存储本单位案卷立卷说明、分类方案、鉴定报告、六、档案工作人员下班时要关灯、关窗锁门，保管好钥匙。 七、档案工作人员调动工作时必须严格履行交接手续。在未交接清楚之前，不得离职。 车辆管理制度 一、行政车辆由院长办公室统一管理和调度，急救车辆由13 / 63 120 二、未经批准司机不得擅自出车。私自出车，发生交三、救护车司机由急诊科管理，实行 24 小时值班制度，以适应抢救危重患者的需要。工作用车实行值班制度，四、本院职工私人用车原则上不予安排。如有特殊情况需五、加强车辆保管和维护，及时擦拭、检修、保养和做必六、救护车内的抢救装备必须保持完善，不得随意挪用。八、车辆行驶中 应严格遵守交通规则，安全驾驶，严禁违章开车。 1、医院集体活动超过 5 人以上的，或需运送较大或2 3 4、其他情况下经院领导特批的。 LM HJ8mm HJ 14 / 63 公务接待工作规定 二、凡来院检查指导工作的上级领导、应邀来院帮助工作和协作单位的客人，其工作日程、食宿、用车 、购买返程车票等接待工作，均由对口职能科室具体负责，所需经费按照规定办理。 二、来客尽量就近安排住宿，住宿费由客人自理。需本院负担住宿费的，必须经院长批准，并严格执行国家有关规定，三、来客就餐采用工作餐和招待餐两种形式，上级领导或请来指导工作的专家，经院长批准，可安排接待餐。（市内领导每人不超过 30 元，省内领导不超过 50 元。其余人员由院办公室按每人 5 四、严格接待审批手续，缩小接待范围，不得擅自提高接待标准。凡来客食宿接待，对口接待科室事先确定人数、费用限额， 填写来客用餐申请单，报院长办公室经院长批准。五、接待来客使用汽车，一般只在市区内使用，若需长途用车，需经院长批准，市区内用车由院长办公室批准。 院长办公室主任工作职责 一、在院长和分管领导的领导下，负责全院的秘书、15 / 63 二、安排各种行政会议，做好会议记录，负责医院综合的工作计划、工作总结，草拟有关文件，并负责督促其贯彻执五、经常深入科室，了解职工和患者群众对医院的意见和六、负责本室人员的政治业 务学习，组织科室人员做好印鉴、文印、车辆、外勤、通讯联络、群众来信来访处理、参七、负责院长临时交办的其它工作。 办公室内勤工作职责 一、在办公室主任的领导下，负责行政文件的收发登记、二、审核各职能科室以医院名义发出的各种文件，力求做三、对上级领导机关的文件、传真立即传递 ,不得延误。四、对上级领导机关的电话要做好记录并及时呈报领导，五、协助主任协调各项工作，完成本 职工作和领导交办的临时性任务。 档案人员岗位职责 16 / 63 一、档案人员在院长办公室领导下，掌管医院档案工二、传达贯彻党和国家有关档案工作的方针、政策、法规四、集中管理医院各种门类和载体的档案和资料，认真执五、根据档案资料情况和单位工作需要，编写适用的检索工具和参考资料，积极主动提供利用，为医院各项工作服务。七、办理领导交办的其它 有关的档案业务工作。 人事科工作制度及工作人员职责 人事科工作制度 一、认真学习党和国家有关人事工作的方针、政策、二、建立健全各种规章制度，做好全院人事劳资管理、人力资源开发与管理；做好全院人员的聘用考核、奖惩、晋职晋级工作；做好人事代理之间的协调、工资政策的执行及岗前培训，及对下岗人员教育培训，重新上岗的安排工作。及时向分管领导汇报工作进展情况，科室人员做到相互沟通、17 / 63 三、按照上级下达的编制，结合医院科室设置的实际情况及医院发展与建设的要求，制定人 事工作计划，对科室定编四、经常深入科室，了解掌握人员的基本情况，会同有关五、按照上级有关政策规定，做好各级各类人员的职称晋升，干部、工人转正定级、调资、调入调出工作，办理职工六、按照党政干部政策和“四化”标准，会同有关部门定期对干部进行考核评议。全面掌握干部情况，按程序办理干七、督促检查全院职工的劳动纪律，做好职工考勤，每月抽查 1 2 八、保管好医院 人事档案，及时准确向上级有关部门呈报九、坚持党性原则，吃苦在前、享受在后、忠诚老实、襟十、廉洁自律、实事求是、秉公办事、锐意进取、竭诚服务。 干部考核制度 一、医院对干部实行考核制度，即通过对干部的思想18 / 63 品质、学识水平、工作能力和工作成绩等方面的评定，为干1、采用个人做述职报告、群众评议的方法进行考评。考评中对每个人所订的工作计划进行检查，考评成绩记入考绩档案。 2、采取召开座谈会和组织谈 话形式进行考核，广泛征求群众意见，将意见分析、汇总并填写干部考核登记表。1、考德：主要是考核干部的思想政治素质，是否坚决拥护党的路线、方针、政策；是否遵纪守法、维护社会公共道德、关心集体、服从组织分配；是否作风正派、办事公道、不弄虚作假、善与人合作、具有实事求是的科学态度和严肃2、考能：主要考核干部是否具备本职工作要求的知识技能和处理实际工作的能力，管理水平、工作效率和创新能力3、考勤：主要考核干部的勤 奋精神，对本职工作是否肯钻研，任劳任怨；工作中顾全大局、协调关系、充分发挥工4、考绩：主要考核干部的工作成绩，是否完成上级交给19 / 63 的工作任务、质量如何、群众给予评价如何，有无发表工作论文和管理、业务论文。 工作人员调配制度 一、职工申请调动工作，须先由本人提出申请，科室签署意见送人事科审查，经院长办公会研究同意后，报上级主管部门审批。经批准调动的人员，要按调动通知规定时间报到，需要迁移户口关系的，本人必须在调动通知发出后四个月内到批准调动的部门办理手续 ，逾期不办者，其调动通1、调入：申请调入职工，需由本人提出申请，详细介绍本人一般情况、简历、专业特长及家庭成员情况，交人事科考察，按医院人才引进调入调出人员规定，交院长办公会研究同意，报上级主管部门审批。批准调入者持干部（工人）介绍信，备 4 张一寸免冠照片到人事科报到，办理调2、调出： 如接上级指示，支援新建单位等原因，按上级要求，人员必须配套集体调出时，医院有权根据上级要求确定调出人员。上级批准被调人员名单后，被调者必须服从调动，并按规定时 20 / 63 申请调出者应说明调动理由，所在科室同意后交人事科，经院长办公会研究同意，报上级主管部门审批。接到调令即将所有证件及个人领用的医院物品备齐，由人事科开出离院通知单，到有关科室办理离院人员交接班手续。离院通知单交人事科后，由人事科按医院人才引进，人员调出调入若干规定办理调出人员有关手续，在限定报到日期内到新单3、院内调动：凡因工作需要或其它原因，需在院内科室之间调动及科室内调动改变工种（专业）者，必须由科室负责人将调动理由和意见报人事科，经分管院长批准后，由人事科通知有关科 室和本人到人事科办理院内调动手续。医疗、护理、卫技人员在医疗、护理岗位之间调动，经主管院长批准，由医务科、护理部安排并报人事科备案。 关于人才引进、人员调入调出的若干规定 一、人才引进对象为第一学历本科及其以上，或副高专业技术职务及其以上专业对口技术人员，年龄一般在 45 岁以下，特殊专业和岗位，学历、职称、年龄等条件可适当放宽。二、凡申请来院人员，一般采取先上岗试用，经考试考核合格后由院长提名，院长办公会研究同意，并报上级主管部三、为提高新进人员的素质， 规范进人程序，按照安人 XX21 / 63 35 四、医院重点培养人才及医院拔尖人才，非特殊原因不得调出，如因不可抗拒原因（组织提拔任用除外）拟调出人员，需经院长提名，院长办公会研究同意，向医院交纳人才培养经费后，方可按有关规定办理手续，人才培养经费交纳的办法为：本科及以上学历、副高以上专业技术职务者，或医院专业技术骨干需交纳 8 万元，中级专业技术职务者，需交纳5 五、未经医院同意，擅自离开岗位到其他单位工作者，限半年内办清调出手续，超过时间，一律按自动离职处理。 职 工请假制度 1、职工做到有事请假，未请假者按旷工对待，未销假者2、各民主党派人员外出开会，必须持会议通知向党办请3 1、工作人员因病不能上班者，必须持本院保健医生和急诊、专业主任的诊断证明，经所在科室同意、主管院长批准后休息。超过 10 天者需持住院证经院长批准后休息； 22 / 63 2、在外地因急病就诊的职工，应持当地县级以上医院出具的证明、病历、化验单找 保健医生换病假条办理请假手续； 3、工作人员病假长休要求恢复工作的，需经专业副主任医师以上专家出具证明和业务管理科室审批，方可复工。但复工后不能胜任工作再请病假，则将其复工前后的病假时间连续计算； 4、病假期间的待遇，按院党字 XX 1 号中有关意见执行。调入医院连续工作不满一年即请病假（一个月以上）者，扣职工一般不准请事假。因事必须请假者，应事先办理请假手续。 3 天以内由科主任批准， 4-15 天由主管院长批准， 16-30天由院长批准，人事科备案；特殊情 况需要请假一个月以上，需经院长办公会研究后按有关规定办理。院中层干部请假 3天以内主管院长批准， 3 天以上院长批准。除特殊情况，电计划生育假，按国家有关规定由计划生育办公室审批，人1、工作满一年的正式职工（指 3 月底以前转正）与配偶不住在一地，又不能在公休节假日在家居住一夜的，可享受23 / 63 探望配偶待遇，每年 30 天。职工与父母不住在一起，又不能在公休节假日团聚的，可享受探望父母亲假，未婚及丧偶职工探望父母的，每年 20 天（不包括岳父、岳 母、公婆）。已婚职工探望父母的每 4 年一次，假期为 20 2、职工学徒、见习、试用期间不享受探亲假（转正定级3、女职工到配偶地点生育，享受产假，不享受当年探亲假； 4、职工的配偶与职工的父母同居一地的，可在探望配偶5、职工在探亲期间，往返旅途遇到意外交通事故，不能6、在 3 月底以前结婚的职工，可享受当年探望配偶假；当年已享受探望父母假的，不能再享受探望配偶假；病事假累计 3 7、“五一”、国庆、元旦、春节假（等法定节日假）不包工作人员父母（不包括岳父、岳母、公婆）、配偶、子女死亡，丧假 3 天，超过 3 按有关规定，放射工作人员每年可享受保健休假，科室应24 / 63 在不影响正常业务工作的前提下有计划的安排人员轮休。轮七、大、中专毕业生见习期间请病、事假，相应延长见习期。一年内病事假累计超过 6 个月的，扣除工龄 1 年，不进行年度考核。旷 工或无正当理由逾期不归连续超过十天或一年内累计超过二十天，年度考核为不合格；旷工超过十五天，八、未尽事宜按有关规定执行。 关于值班后休息的规定 一、全院实行五天半工作日，总值班 24 小时值班后二、住院医师 24 小时值班制度，次日完成交接班后下午三、临床科室护士岗位三八制工作日，工作人员按排班表休息，不得另行补休。如发现值班期间睡觉，按医院有关规定处理。 四、住院处，住院部药房、救护车驾驶员等实行 24 小 时五、门诊收费处、门诊药房实行三八制工作日，考虑晚夜班交接药品时间太长影响下班，门诊收费处考虑安全问题，科室可调整为 12 小时值班制，但仍按三八制管理，工作人25 / 63 员按排班表休息，不得另行补休。如发现值班睡觉，按医院有关规定处理。 六、保卫科实行 12 小时值班制，工作人员按排班表休息，七、非正常上班时间参加抢救的人员超过 2 小时可补休半天，超过 4 小时可补休一天。补休假须当月执行，跨月作废。 离退休制度 一、根据中央及省有关文件规定，工作人员 达到国家统一规定的年龄后，不需要本人申请，由人事科负责掌握，二、正常离退休年龄，按照国家统一规定执行。干部男满60 周岁，女满 55 周岁，工人男满 60 周岁，女满 50 周岁。三、担任高级专业技术职务的女性，身体能坚持正常工作，本人自愿，工作确实需要的，可以延长到 60 周岁办理离退四、本人的出生日期，以档案中最先记载的出生日期为准。如发现弄虚作假，故意更改出生日期的要严加查处，并追究五、人 事科将离退休手续办完后，证书要及时转交本人，六、离退休待遇按照相关文件执行。 26 / 63 关于治丧工作的暂行规定 为适应殡葬改革和统一本院职工故后治丧事宜，经院办公本院在职人员及离退休人员病故后，由医院成立丧事委员1、凡本院主任医师及院正职领导干部病故后，由主管局2、建国前参加工作的离休干部，建国后参加工作的主治医师以上专业技术人员及院科级以上干部和因公死亡 人员，由院主要领导、人事科及有关科室负责同志组成丧事委员3、退休人员及医师以下专业技术人员和一般职工病故后，二、丧事处理具体分工 : 1、院办公室负责丧事工作总牵头，安排丧事日程并2、人事科按劳保条例及有关规定负责办理抚恤金、丧葬3、院工会负责遗体告别仪式的物资准备工作，并会同死27 / 63 4 5、生平简 介由人事科起草，并征求家属意见，打印后交家属一份，存档一份。遗体告别仪式由委员会主任或副主任1、正副主任医师、建国前参加工作的老干部和县处级以上干部病故后，其骨灰可存放烈士陵园，医院负担十年存放费用的 50% 2 1、 凡违反本市殡葬改革规定自行坚持土葬者，医院概不发给抚恤金、丧葬费，所有费用自理，院领导 亦不前往2、为表达对病故人员的缅怀及其家属的安慰，凡本院职工（含离退休人员）死亡后，医院、院工会各送花圈一个。凡本院职工直系亲属病故后医院送花圈一个，并发给壹佰元救济金。 老干部工作制度 一、在院党委领导下，认真做好老干部工作。半年有二、有计划地组织离退休人员学习，不定期召开全体离退28 / 63 三、积极做好离退休人员的思想工作，认真做好离退休人四、按照上级政策和院党委的规定落实老干部 两项待遇。对离退休人员提出的生活中的实际困难，及时向分管领导汇五、坚持走访慰问制度，每年重大节日登门走访慰问离退休人员，每月走访不少于十人次，对住院患者要及时看望。六、结合医院实际，不定期组织有益于老年人身心健康的八、认真负责地完成上级部门和院党委交办的与离退休人员有关的临时性工作任务。 人事科科长职责 一、在院长领导下，根据人事工作政策、制度和有关规定，二、了解和掌握干部业务 水平、组织能力和政治思想情况，三、主动和有关科室研究，提出全院工作人员的考核、晋29 / 63 四、按照国家规定，做好工作人员的退休、离职休养工作。 五、负责管理工作人员档案和收集、整理档案材料及全院六、深入科室，掌握人员的基本情况，会同有关业务部门共同协商，合理调配人力。 人事科科员职责 一、在科长的领导下，认真学习国家有关人事工作的方针、二、了解干部业务水平，组织能力和政治思想情 五、办理干部、工人转正定级、调资、调入调出工作，办理职工的离退休手续。 六、及时准确向有关部门呈报各种报表。 医务科工作制度及工作人员职责 医务科工作制度 一、树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的二、经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前后病人处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申30 / 63 请报 告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属四、分析存在的问题，采取相应的措施及对策。每月、季五、协助院长、主管院长隔周组织科主任例会；每季组织一次临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗护理质量管六、每周一下午向主管院长汇报上周医疗工作运行情况，七、每周五上午开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。 八、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。 医疗登记、统计制度 二、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写好病案首页、出入院登记，并按时填报病员流动日报；门诊各科室应填写好病员流动情况和门诊登记； 三、医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、31 / 63 初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化 脓感染率、手术并发症以及医技科四、 医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质五、 员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。 病案管理制度 1 2、凡出院病案，应于病人出院后三日内（包括死亡）全3、负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期 ，并在每次交接登记处由交接双4、计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回32 / 63 2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待3 4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不5、切实做好病案室的安全和对病案内容的适当保密工作。 6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收 集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两33 / 63 周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因14、复印归档病历，按卫生部医疗机构病历管理规定要求可以复印 2002 年 9 月 1 日后归档病历。复印时， 由病案室工作人员按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。 病历复印制度 一、根据医疗机构病历管理规定，明确由病案室负责1 2、申请人为患者代理人的，应当提供患 者及其代理人的34 / 63 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保 险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法三、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。四、病历复印需由专人送至病案室，并在申请人在场的情五、病历复印可以按照规定收取工本费。 医疗工作请示报告制度 一、新手术、新技术、新疗法等首次应用于临床前，需经35 / 63 科室的质控小组讨论和科主任 同意后，填写新技术新项目申二、因病情需要必须实施大手术、重要脏器切除、截肢等有可能给患者造成巨大痛苦、伤残甚至死亡的医疗措施前，经治医师应报告科主任，科主任酌情报告医务科及分管院领三、患者病情复杂，经过会诊仍无法确定是否转科或转往何科时，经治医师应报告科主任，由科主任协助判定及协调。如科主任仍无法决定时，应报告医务科及分管院领导，由其四、确因我院技术或设备条件限制无法诊治的患者，在病情允许的前提下需要转 院前，经治医师应报告科主任，科主任报告医务科（班外时间报告院总值班），征得同意并备案五、在三级诊治过程中，住院医师在诊疗期间发现问题、遇到疑问时，在下达医嘱、进行各种有创检查、诊疗操作等之前应及时向本组主治医师请示报告；主治医师同样应酌情向本组主任（副主任）医师请示报告；做到逐级审核，严格六、病区值班期间遇到的各种诊疗问题，一线医师无法处理时应及时向二线医师请示报告，二线医师应积极予以指导36 / 63 和协助；如二线医师仍无法处理时，应及时向 三线医师请示报告，由三线医师进行裁定和指挥；只有排二线值班的，则由值班医师直接向副班医师汇报，必要时应向医务科、分管院领导、院总值班室请示报告并备案。以保证医疗工作严谨、准确、有序进行，确保诊疗质量，防止医疗差错事故和医疗七、临床用血过程中，一名患者一次性用血大于 2000 毫升时或无家属且无自主意识或行为能力的患者必须输血治疗时，经治医师或首诊医师应向医务科请示报告，医务科请八、病情急需紧急手术而患者无家属且无自主意识或行为能力时，经治或首诊医师 应向科主任报告，科主任向医务科请示报告，得到批准并备案后方可执行。 九、发生医疗事故和重大过失行为后，当事人要马上向科主任报告，科主任向医务科报告，医务科向主管领导汇报。同时医务科应在 12 小时内向市卫生局报告。临床诊疗过程中出现突发或非正常死亡的病人、医疗意外、医疗差错、医疗事件或纠纷，当事人应立即向科主任报告。科主任应根据十、遇疑难诊断不明确者、危重病例、原住院普通病人病情突然恶化者，经治或首诊医师应及时报告科主任，科主任37 / 63 十 一、病人为重危病人，经治或值班医师需填写病重危病人通知单并送达医务科；病人死亡后，经治或值班医师需填写死亡报告卡，并送达院感办。 十二、突发公共卫生事件、重大灾害事故（三人以上大批意外伤害、大批中毒等）时，经治或首诊医师应及时报告科主任，科主任应及时向医务科、院感办等有关部门及院领导请示报告，最后由以上相关部门和领导按照有关法规向上级卫生行政机关报告。做到逐级报告，层层落实，迅速、高效、十三、收治涉及法律、政治问题的患者、有自杀迹象的患者、精神失 常的患者及无主（含因病情限制等各种原因无法确认身份者）的患者时应报告科主任，科主任及时报告院办公室（班外时间报总值班）、医务科、保卫科、主管院领导十四、发现贵重医疗仪器设备损坏、丢失时应及时向科主任汇报，由科主任向药械科（班外时间报院总值班）、医务十五、发现丢失贵重、剧毒、麻醉药品或成批药品变质或产生不良反应时应及时向药械科（班外时间报院总值班）、十六、门（急诊）及病区收治传染病人（包括传染病原携38 / 63 带者和疑似传染病人），应根据中华 人民共和国传染病防治实施办法所规定的三类传染病报告制度，由首诊或经治医师及时填写传染病报告卡，送交院感办，同时做好传染病登记工作。甲类及乙类中的传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、人感染高致病性禽流感等传染病，应先电话报告以争取时间，同时向院感办（班外时间向院总值班）汇报，由院感办和医务科（班外时间向院总值班）向主管院领导汇十七、发生了其他任何影响医疗工作正常进行的问题时均十八、对没有及时请示报告造成后果的，将追究当事人的相关责任，并按相关规定处罚。 医师外出会诊管理制度 为了规范我院医师外出会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部医师外出会诊管理暂行规定，结合我院实际，特制定本管理1、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医院的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，填写会诊申请单，报医务科批准；当患者不具备完全民事行为能力39 / 63 2、邀请院外医师会诊的申请单，内容应包括拟会诊患者病情 摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间等情况，并加盖我院医务科公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及3 会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的； 我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医1、医务科接到外院会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安 全的前提下，医务科将及时安排被邀请医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情2 会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的； 40 / 63 3 接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查在 会诊过程中应当严格执行有关的卫生法律、法规、规章和诊疗规范、常规。 在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保证会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 会诊结束后，医师应当在返回我院 2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告科室负责人和医务科。 在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。 4、会诊费用 会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。 差旅费按照实际发生额计算，不得重复收费。院部或科41 / 63 室根据诊疗需要邀请的，差旅费由院部或科室承担；属患者主动要求邀请的，会诊及差旅费由患者承担。 会诊中涉及的治疗手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收。 邀请医疗机构支付的会诊费用不得支付给会诊医师本人，统一支付给医务科，会诊产生的收入，纳入院财务科统一核算。 医务科和财务科按照有关规定给付会诊医师合理报酬。 5、会诊管理 全院各级医师未经医务科或院领导批准，不得 擅自外出会诊。 医务科建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊有下列情形之一的，将记入医师个人档案，并接受相关a. b.擅自外出会诊的医师在外出会诊过程中发生医疗事故c.外出会诊后没有按规定将外出会诊的有关情况报告医务科的。 业务人员进修学习管理的规定 为提高业务水平，加强对医护技人员进修学习的管理，现42 / 63 就有关事宜规定如下： 一、进修条件： (一 )外出进修人员应具备良好的医德医风，热爱本 职工作，在本专业中发挥着技术骨干作用，外出进修时间原则上不超过 6 (二 )调入人员：本、专科毕业者，分别需要在本院工作满2、 3 年，并与原单位连续计算工作时间分别满 5 年、 7 年，(三 )毕业后直接分配至本院工作人员：本、专科毕业者取得执业医师证后工作分别满 4 年、 5 年，且完成住院医师规范化培训考试者。护理人员取得护士执业证后工作满 5 年者。 (四 )短期学习：外出学习、开会、参加培训班等两周内短期学习，每科每年限 2 人次。 (五 ) 同一专业原则上每年安排一人进修。 (六 ) 确因 医院业务发展需要，经院长办公会批准的进修学习不受以上条件限制。 (七 )下列人员不得申请外出进修： 1、学历未达到专科水平者； 2、近三年内发生医疗事故或重大医疗纠纷者； 3、近三年内受过行政、党内处分者； 4、近三年内年度考核（包括医师定期考核）不称职（不43 / 63 合格）者或身体等原因不能胜任工作者。 二、办理程序 (一 )进修的申请：凡要求下年度进修人员，必须在本年度末先由个人提出申请，经科室讨论同意后报主管职能科室，上报主管院长批准后方可联系进修。进修前，进修人员须与(二 )短期学习 的申请：先由本人申请或凭会议通知，科主任签字同意并安排好科室工作，经主管职能科室审核同意，报主管院长批准后方可外出学习。 (三 )经医院批准的进修、短期学习人员及时间要报人事科备案，并办理相关请销假手续；进修学习期间费用及工资福利待遇，按医院财务、人事规定办理。 （四）未按相关程序批准的进修学习，费用由科室或个人(一 )短期学习、进修完毕返院后，应及时报告相关职能科室，并撰写上交学习、进修总结，提出改进工作的计划措施，由职能科室安排进行院内讲座。 (二 )凡学习进修期间， 不能认真学习，未达到预期效果的，相关费用由所在科室及个人承担。 关于加强实习进修人员管理的规定 为了确保医疗安全，规范和加强对来院实习进修人员的管44 / 63 理，现对实习进修人员（包括见习人员）管理提出如下要求： 一、全院各科室实习进修人员必须经过相关职能科室审查办理相关手续后，统一安排，临床、医技专业由医务科负责，护理、助产专业由护理部负责。 二、各科室对实习进修人员要明确一名带教老师，由带教老师负责完成相应教学任务。 三、实习人员、进修医师必须在带教医师指导下开展各项工作，不得单独诊治病人；实习进修人员不 得书写各种医疗四、实习进修人员实行带教老师负责制，凡因实习进修人五、进修人员必须严格遵守医院规章制度，按时上、下班，自觉参加业务活动和政治学习，并服从所在科室安排，参加六、凡未办理相关手续私自接纳安排实习进修人员的科室，医院将按实习进修正常费用的十倍予以处罚。 “三基三严”训练考核制度 一、所有新参加工作的初级临床医技人员均应参加“三基三严”岗前培训，并进行考核，培训形式主要是集中授课、观看录象等。 二、 “三基三严”训练教材，以临床“三基”训练册45 / 63 三、各科室应制定“三基三严”培训计划，并组织实施。各科室质控小组应在平时的诊疗活动中对初、中级人员进行四、医务科每半年进行一次全院性的“三基三严”考核，包括“三基”理论、技能，成绩 80 五、“三基三严”理论和技能考核对象： 40 周岁以下中级、六、 措施： 1 2 3、考核成绩作为医师定期考核业务水平测试的指标之 一，并作为录用、评优、评先、晋升的依据。 处方权审批制度 依据执业医师法、卫生部处方管理办法以及卫生一、凡医院正式医务人员取得执业医师资格并注册后，方可申请处方权，未取得处方权前，不得单独执业，必须在执二、医师取得执业医师资格证并注册后，由本人提出书面申请，科主任同意后报经医务科批准并备案，准予普通药品处方权。 46 / 63 三、住院医师晋升主治医师并经医院聘任后，由本人提出申请，科主任同意后报经医务科批准并备案，准予麻醉药品处方 权。 四、新调入医务人员在本院变更注册后，根据其职称，按五、所有取得处方权的医务人员签字字样在医务科、门诊七、 若医务人员违犯有关法律法规，医务科按规定报请主管院长批准后可吊销其处方权。 处方评价制度 根据执业医师法、卫生部处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则相关规范，以及卫生部相关要求。现制定我院处方评价制度，凡存在下列问题之一者，评定为不合格处方： 1、前记中“医疗机构名称，患者姓名、性别、年龄、住院病历号，科 别或病室和床位号、临床诊断、开具日期”等栏目有缺项。麻醉药品、精神药品处方前记除以上必须栏目外（不列“临床诊断”），必须的“患者身份证明编号，代办2、正文无 Rp 或 R 标示。麻醉药品、精神药品处方正文无47 / 63 3、后记中“医师签名、药品金额以及审核、调配、核对、4、处方用纸颜色不符合处方管理办法和麻醉1、处方未按照药品通用名 2 3、处方后记审核、调配、核对、发药栏目中无药学4 5 6 7 8 9、字迹难以辨认。或修改处缺签名及未注明修改日期，或缺其中之一者； 10 三 1 2 3、单张处方超过 5 48 / 63 4 5、普通处方超过 7 日用量；急诊处方超过 3 日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明。麻醉药品、精神药品用量超过麻醉药品、精神药品处方管理规定要求； 6、抗菌药物临床应用不符合抗菌药物临床应用指7 1、非医院执业医 2、药学部门无签名式样备案记录的医师开具的处方，或医师的签名和与药学部门留样备查的式样不一