医院工作制度及职责汇编（5）

1 / 59 医院工作制度及职责汇编（ 5） 洗手制度 一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照 “ 六步洗手法 ” 清洁洗手： 1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； 2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 5、当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 二、医护人 员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。 三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。 四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒2 / 59 剂，消毒双手来代替洗手。 五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒： 1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； 2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后； 3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被 传染性致病微生物污染的物品后； 4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后； 5、需双手保持较长时间抗菌活性时。 六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。 七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。 手术室无菌物品的保存和隔离制度 一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日期。 二、高压灭菌的物品，可存放 7 天，过期则不可再用，应重新灭菌。 三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限 24 小时。3 / 59 四、已打开包皮的物品和容器等，只限 24 小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。 五、无菌敷料室应每日擦拭框架和地面 1 2 次，定期消毒，定期作空气培养，细菌总数不超过 200cfu/m 3，以免污染无菌物品。 六、无菌敷料室应专人负责，物品充足可靠。 七、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达 100%。 八、对特殊患者污染的敷料应焚烧，器械应双灭菌。 肠道病观察 室制度 一、肠道病观察室应设在相对独立的区域，与其它区域无交叉。 二、肠道观察室应有明显的标识，防止其他病人误入。 三、肠道观察室应有完善的清洁、消毒设施。 四、肠道观察室的物品应相对固定，如输液架、暖瓶、一次性水杯、痰盂、纸篓、加盖的污物桶、便器等。 五、肠道观察室拒收其他病种。 六、肠道观察室应制定有严格的消毒隔离制度，有切实可行的消毒措施。 医疗固体废物集中回收管理制度 一、严格执行卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法有关规定。 4 / 59 二、组织管理：由业务院长分管，院感染 科监管，总务科具体组织实施，并派专人操作。 三、具体回收医疗固体废物分类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。 四、回收原则：防止污染扩散，分类收集，分别处理。 五、病区、门诊每日下午 4-6 点有专人进行回收医疗废物，回收后存放于医疗垃圾暂存点。 六、管理制度：严格执行医院感染管理规范的消毒灭菌与隔离制度；各科室认真做好分类放置，袋装回收工作，积极配合专职人员上门回收；收回后的医疗废物必须统一进行无害化焚烧处理；认真做好院内、与处置中心的回收登记工作，特别是一次性用品， 并做到双签名，记录项目齐全；回收各环节人员应做好自身保护，防止二次污染，做好回收人员的健康体检和相关知识培训；医用固体废物回收点应堆放整齐，与生活垃圾分开，并定期清洁、消毒，保护环境卫生，每月进行安全检查，门窗加固防盗，防止意外；禁止将医用固体废物移交给无证的处理中心。 紫外线灯使用规定 一、室内空气消毒：要求每 m 3 不少于 1.5W，照射时间不少于 30min。有效距离不超过 2 米。 二、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过 1 米，应使用照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量（杀5 / 59 细菌芽孢时应达到 100000 W.s/cm 2） 。 三、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。 四、使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。 五、用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，相对湿度大于 80%时应适当延长照射时间。 六、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定辐射强度一次，并有记录。 七、紫外线强度计至少一年标定一次。 八、开启紫外线灯强度：新灯 100 W/cm 2 为合格，使用中的灯 70 W/cm 2 为合格。 九、院感办定期检查使用登记情况。 医院感染管理部门及专（兼）职人员职责 一、医疗科： 1、协助组织医师和医技部门人员预防，控制医院感染知识的培训。 2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程，抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。 3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染办公6 / 59 室组织相关科室，部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。 二、护理部： 1、协助组织全院护理人员预防，控制医院 感染知识的培训。 2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。 3、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。 三、总务科： 1、负责组织医院废弃物的收集，运送及无害化处理工作。 2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家 “ 污水排放标准 ” 的要求。 3、监督医院食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。 4、对洗衣房工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。四、药剂科： 1、负责本院 抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。 2、及时为临床提供抗感染药物信息。 7 / 59 3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 五、检验科： 1、负责医院感染常规微生物学监测。 2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析、向有关部门反馈，并向全院公布。 3、发生医院感染流行或爆发时，承担相关检验工作。 六、医院感染管理小组： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织 实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。 6、做好对卫生、配缮员、陪住、探视者的卫生学管理。 七、医务人员： 1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 8 / 59 3、掌握医 院感染诊断标准。 4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。 5、参加预防、控制医院感染知识的培训。 6、掌握自我预防知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。八、医院感染管理部门、及医院感染管理专（兼）职人员职责： 1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和 反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 5、对传染病的医院感染控制工作提供指导； 6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制9 / 59 措施并协调、组织有关部门进行处理； 8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 9、参与抗菌药物临床应用的管理工作； 10、对 消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 九、院医感染管理委员会的职责 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； 3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划 的实施进行考核和评价； 4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； 5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预10 / 59 案； 6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； 7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； 8、其他有关医院感染管理的重要事宜。 医保科工作制度 及工作人员职责 医保科工作制度 一、根据城市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议和离休干部医疗统筹定点医院服务协议负责拟定本院对市、县医保病人及离休干部医疗保险管理工作计划，经主管院长审批后组织实施。 二、认真执行医保政策和各项管理标准，定期检查管理制度和协议执行情况，及时向主管领导汇报，并提出改进措施，不断 完善各项医保管理制度和工作流程。 三、负责医保政策的宣传、落实和管理工作，及时掌握新政策，做到上传下达。 四、负责与市医保中心结算医院垫付的医保范围费用。 五、负责离 休干部专项工作的督导、检查、费用审查、建帐 11 / 59 报销工作。 六、负责每季度重症慢性病专项工作的审查、组织鉴定、费 用申报工作。 七、负责市级领导干部的医疗保健工作及相关手续的办理。 八、每月对各相关科室进行考核并按奖惩制度执行。 新农合办工作制度 一、根据新农合政策及医疗服务协议拟定医院新农合医疗服务工作计划，经院长审批后具体组织实施。 二、认真执行新农合的各项方针政策及管理标准，定期检查 政策和协议执行情况。不断提高新农合工作的管理水平。三、负责组织新农合医疗业务知识培 训，宣传新农合医疗政 策。 四、经常深入科室了解、督促新农合协议执行情况，发现问 题及时解决。定期向院领导汇报工作，提出改进措施。 五、负责每月对各科的新农合检查考核工作，并落实12 / 59 处罚规 定。 基本医疗保险管理制度 一、基本医疗保险医生管理制度 （一）各级医师对待医保患者应严格执行首诊负责制和因病施治原则。合理检查、合理治疗、合理用药，严禁超量开药、重复开药、超量出院带药，认真执行执业医师法。（二）严格掌握入院标准，对照医保 IC 卡或身份证核实患者身份，杜绝冒名顶替。 留其医保 IC 卡或身份证复印件存病历备查。不得无故推迟出院、随意转院。严格执行医院分级管理制度中禁止跨科住院的规定，否则费用由相关科室承担。 （三）临床诊治中应遵循先做一般检查和治疗，再按适应症做特殊检查、特殊治疗的原则。充分参考和利用其它定点医疗机构所做检查的结果。 （四）认真履行对患者告知义务，保护其知情同意权。凡使用乙类目录药品、自费药品及 100 元（含 100 元）以上的单项检查（如： CT、彩超等）、 200 元（含 200 元）以上的单项物理治疗不予支付和部分支付的医疗服务项目，必须征得参保人员或家属同意 并在 “ 参保病人签字单 ” 上签字后方13 / 59 能实施，否则参保人员有权拒付相关自负费用。急救时病人无法签字且家属不在场的情况下，医生应在事后尽快通知参保人员或家属履行有关手续。 （五）要加强对一次性医用材料的使用管理，在使用贵重材料时（ 1000 元以上），必须报医保科审批，未经审批的贵重材料不予支付。严格执行医保对一次性卫生材料限价准入制度。凡需到其它医院做的检查、化验、治疗项目，必须填写安阳市基本医疗保险特殊检查治疗用药审批表，报医保科审批。 （六）对于外伤病人，要认真核查受伤原因，病历中要写明受伤原因、 受伤地点及受伤部位。若工作人员故意隐瞒，改写受伤情况，病历中书写不详实，其费用医保中心不予支付并按规定扣除质量保证金，责令该科室进行整顿。 （七）严格执行单病种限价规定，严格执行医保药品部分限制适应症的规定，严格执行医保药品商品名价格准入制度，严格执行住院超过 90 天审批制度。 （八）参保人员出院时，只准带与病情有关的继续治疗药品，出院带药量一般为一周量，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好转或加重），最多不得超过两周量。总带药种类原则上在三种以内，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好转或加重），最多 不超过五种。出院带药不准外购。 14 / 59 （九）合同内容：乙方（医院）以下情况发生的医疗费用，甲方（医保中心）不予支付： 1、临床用药、检查和治疗与疾病诊断或记录不符。 2、挂名住院（住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住在病房）。 3、不能向甲方提供病历和必需的资料。 4、由于人为因素输送到甲方的计算机信息与乙方的计算机信息、病历档案资料及处方不符。 5、非医疗保险支付项目对应成医疗保险支付项目、使用数量超标、超标准收费、重复收费。 6、病历中没有相应记录的药品和治疗项目。 7、病历 中没收存报告单的检查、检验项目。 8、病历记录与实际处方不符的药品。 9、因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通肇事、工伤、生育及自杀自残（精神病患者除外）致伤而就医。 10、以预防、保健、康复治疗为主要治疗目的就医。 11、将不符合住院条件的参保人员收入住院，或者拒收符合住院条件的参保人员。 12、存在接收冒名顶替住院（身份证、医疗证和本人不符）。13、参保人员在住院期间串换药品。 14、向参保人员提供超基本医疗保险的医疗服务或需由参15 / 59 保人员首先承担一定费用的项目时（包括自费药品、 乙类目录药品、不予支付和部分支付医疗服务项目），应向参保人员或其家属详细说明原因，并征得参保人员或其家属同意，在 “ 参保病人签字单 ” 上签字后方可使用，否则参保人员有权拒付相关自负费用，由此造成的纠纷与经济损失由科室承担。急救时，病人无法签字且其家属不在长场的情况下，应在三日通知参保人员或家属履行手续。 15、参保人员住院期间，没有按规定履行外购药审批手续的。 16、参保人员出院时带药超量的。 17、参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故处理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用 ，甲方不予支付。 18、需要经审批后使用但未经审批的费用。 19、超过我市卫生行政部门、劳动保障行政部门或甲方规定的费用。 20、其他不符合基本医疗保险有关规定的费用。 （十）以科室为核算单位进行计算： 1、将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的 10%以内（即自费部分不超其总费用的 10%）；将所有住院参保人员的医疗费用平均个人16 / 59 总负担控制在其医疗总费用的 35%以内（即甲类药品、乙类药品、检查、治疗费中个人承担部分与自费类之和）。 2、二级医疗机构要将 参保人员药品费用支出控制在医疗总费用的 50%以下。 （十一）病历首页右上方要加盖 “ 医保病人 ” 专用章，以示区别。 （十二）要及时掌握医保新政策，操作中如有疑问及时与医保科联系。 （十三）以上款项凡发生违规操作，造成医保中心罚款者，将按照院医保 XX 6 号文件执行。 二、基本医疗保险护理人员管理制度 （一）对待医保患者要热情服务，做好医保政策及手续办理流程的解释工作。 （二）对新入院的参保病人，要复核医保 IC 卡或身份证，要求病人住院期间卡、证随身携带，防止冒名顶替诈骗保险金。并按规定在住 院一览表和床头卡上标注医保病人标识。（三）对参保患者详细讲解医保病人住院须知。应将所安排的病床收费标准告知本人或家属，患者可自由选择不同档次的病房，但余额自负（医保支付床位费为： 9 元 /天）。因特殊原因安排超标准病床时，应征得参保人员或家属的同意并在签字单上签字。 17 / 59 （四）医保病人住院期间必须在医院接受治疗，夜间在病房居住，否则视为挂床。 （五）严格执行河南省医疗服务价格（试行）中诊疗项目物价管理的规定，严禁将非医疗保险支付项目对应成医疗保险支付项目，不得多收费、分解收费或少收、漏收。项目 、次数清晰并与医嘱核对无误。每日向病人按时发放一日清单，并负责一日清单的解释工作，不得推诿病人。 （六）严把取药关，监督乙类药和自费药的使用，严禁苛扣病人药品，不准开搭车药。严格按照医嘱规定发药，做到发药到手，看服到口。为了医疗安全禁止病人积攒药品。 （七）按规定督促病人办理各种审批、出院手续。负责将其出院证交住院收费处。 三、基本医疗保险药剂人员管理制度 （一）药剂管理人员应根据河南省基本医疗保险药品目录及用药要求，及时调整药品种类，拆整为零，符合基本医疗保险关于用药剂量的规定，以 满足临床医生的用药要求。进药原则优先选择疗效好，价格低的药品，严格执行主管部门的药品定价。 （二）建立基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型、规格、支付类别、价格等详细资料。药品目录内备药率西药达 80%以上，中成药达 60%以上，自费药品18 / 59 控制在总使用药品比例的 10%以下，药品规格发生变化时及时通知临床科室、医保科。 （三）严把进药渠道，为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费用及因此而发生的相关医疗费用，医保中心不予支付。非法收取药品回扣时，一经查实，医保中心将扣除该种药品的全部 费用。 （四）应认真做好药品目录中，药品医保支付类别的对应工作。杜绝由于目录未对应而导致参保人员个人自费现象的发生，以致医院垫资费用被扣，给医院造成经济损失。（五）新药购进后应及时与河南省基本医疗保险药品目录进行核对，如为医保用药应将药品编号和医保支付类别及时填表交医保科报医保中心审批后，进入医疗保险用药支付范围。凡超出药品目录范围的药品一律按自费。（医保药品实行商品名价格审批准入制度）。 （六）严把处方关，对于不合格、不合理处方不予发药。退药不得超过 3 4 天，药量（一次大开处方量）。 四、基本医疗保险收费人员管理制度 （一）收费结算人员及电脑程序维护人员，对待参保人员要热情，解释要耐心。 （二）住院收费处接诊入院病人时必须询问其是否参保，为参保人员发放 “ 安阳市基本医疗保险住院申请表 ” ；回收19 / 59 医保住院申请表时要认真核对医保卡或身份证原件，并在住院证上加盖 “ 基本医疗保险 ” 章，防止冒名骗保现象发生。（三）每日为住院医保患者提供一日费用清单；负责出院病人出院证、医保联结帐发票的保存。 （四）参保人员办理门诊挂号、交费或住院登记手续时应认真审查由医保中心统一制作的安阳市职工 基本医疗保险IC 卡、身份证，通过计算机网络查询或由医保中心提供的相关资料审查证件是否有效。医保患者凭无效证件就医发生的医疗费用，医保中心不予支付。参保人员所在单位欠缴基本医疗保险费一个月以上者，发生的医疗费用暂由个人全额支付。 （五）参保人员就医时，应进行身份识别，发现就医患者与所持医疗保险证件不符时，应拒绝记帐就医并扣留医疗保险证件，并及时通知医保中心。 （六）按医疗保险管理规定，做到有关信息、数据的实时、准确传输，协助医保中心建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。由于人 为因素输送到甲方的计算机信息与乙方的计算机信息、病历档案资料及处方不符时，医保中心不予支付相应费用。 （七）严格按照河南省医疗服务价格的项目规范及费20 / 59 用标准，记帐、收费、申报。遇有提高收费标准时，要依据物价部门的批复文件及时向医保中心备案，所售药品价格不得高于国家、省或我市物价部门定价。 （八）应认真做好药品目录与本院药品的对应工作，杜绝由于目录未对应而导致参保人员自费现象的发生及给医院造成经济损失。 （九）严把处方关，对不规范处方不予收费，并退回经治医师。 五、基本医疗保险患者住院须知 （一）先办理住院手续，交一定数额押金。 （二）凭住院证在住院处领取医保病人住院申请表一张，由经治医师填写后，病人到单位或所辖部门加盖单位公章，交申请表时需携带住院证、医保卡或身份证原件，经住院处核对无误后，交财务科办理医保联网手续，并在住院证上加盖 “ 基本医疗保险 ” 章。 （三）如属急诊住院，应先按自费病人办手续，以免延误治疗，但必须于 7 日内补办医保联网手续，超过 7 日不再予以补办联网手续，病人费用全部自付。 （四）住院期间，病人须交纳医保起付线、自付、自费部分金额；医保报销部分由医院垫资。 （五）不属于医保报销范围的有：（ 1）参保人员因违法犯罪、酗酒、酒后外伤、自杀、自残、斗殴、纠纷、吸毒、交通事故、医疗事故以及其它责任事故而致疾病；（ 2）因公伤21 / 59 亡、职业病、生育发生的医疗费用；（ 3）以预防、保健、康复治疗为主要治疗目的的就医；（ 4）甲类传染病及突发性、流行性疾病和自然灾害所致疾病；（ 5）美容、腋臭、健美、减肥、增高、各种不育症、计划生育、包茎、性功能障碍、药物中毒、食物中毒均不属医保范围。 （六）以下疾病需病人单位或所辖部门开证明信担保，报经医保科审批：骨折、烧伤、外伤、肝脾破裂、气胸、血 胸、非高血压原因所致脑出血、突发性耳聋、鼻中隔弯曲。证明信须注明受伤原因、时间、地点及受伤部位、开信人签字、加盖单位公章。（注明：宫外孕需由医保科审批）。 （七）办理出院时，应凭住院预交金单据，在 7 日内办完出院手续，未能按时结算手续者，医保局将自动下网，不再支付医保报销部分，患者全部自费。 （八）住院期间医保卡原件随身携带（无医保卡者提供身份证），以备核实身份。 （九）住院期间应严格执行 “ 三个目录 ” ： 1、河南省基本医疗保险用药目录：药品分为甲、乙两类。使用甲类目录的药品按规定支付； 使用乙类目录的药品先由参保人员自付 20%，再按规定支付。 2、安阳市城镇职工医疗保险诊疗项目：诊疗项目分为准予支付、部分支付、不予支付三类。准予支付项目按规定22 / 59 支付；部分支付项目参保人员先自付 20%后，再按规定支付；不予支付项目由个人全额自负。 3、安阳市城镇职工基本医疗保险诊疗服务设施范围设施范围主要包括：就（转）诊交通费、急救车费、空调费、取暖费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费、文娱活动等其它特需生活服 务费不以报销。 （十）参保患者住院期间需使用乙类目录药品、自费药品、特殊检查（单项检查费用 100 元以上）、特殊治疗（单项物理治疗价格在 200 元以上）者，主管医师提出意见，科主任同意并征得患者或家属在安阳市二医院参保病人签字单上签字同意后，方可使用。需使用一次性贵重材料（ 1000 元以上）时，经治医生必须征得患者或其家属在安阳市基本医疗保险特殊检查治疗用药审批表签字同意后方可使用。未经患者或其家属签字同意使用上述检查、治疗和药品，患（十一）出院时只承担个人应缴纳部分的费用。出院 证留住院收费，由医院定期与医保中心进行统筹金支付部分结算。单位如欠缴基本医疗保险费一个月以上者，住院费需由个人全额垫支，出院后医院将手续送医保中心。缴费后单位对医保中心进行结算，患者到单位财务科领取应报销的费23 / 59 1、各级医师接诊入院病人时必须询问是否参加新型农村合作医疗，如为参合患者，必须告知患者 3 日内凭急诊住院证、新农合本、病人身份证（户口本）到所属县直医院补开转诊证明，再到县农合办在转诊证 明上加盖公章。要认真核对其身份证、新型农村合作医疗证件，防止冒名顶替。在病历中保存患者身份证（或农合本或户口本）复印件，以备查询。督促参合患者出院时到医院“新农合管理科”办理相关2、接待参合农民患者要做到热情服务、耐心解释、认真诊治。在临床诊疗过程中坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则。严格执行河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录和试点县制定的基本诊疗范围目录。在临床诊治过程中应遵循先做一般检查，按适应症再做特殊检查，不得无故重复检查的原则。对 使用的贵重药品、单项检查大于 100 元、单项物理治疗大于 200 元的项目，或使用自费类项目必须征得病人或家属的同意，在参保病人签3、严格掌握入、出院标准，不得违规入院、不得无故延24 / 59 长住院日期和随意转院（结核病、传染病、精神病例外），不得挂床住院。危重病人抢救需住 ICU、 CCU 病房的必须严格掌握适应症，并经科主任同意后方可入住，病情稳定后及4、严格执行单病种限价规定，凡属单病种限价疾病必须按规定收费；凡超出单病种限价范围的疾病，要按相关规定5、严格遵守诊治规范、门诊诊治手册，住院病历按卫生部病案书写基本规范（试行）及河南省医疗文件书写6、严格执行河南省新型农村合作医疗城市定点医疗机构协议及卫生部门关于药品使用的相关规定，住院患者出院带药一般不超过 7 日量（指口服药）。不得开大处方、人情方、搭车方、点名方（指名要药），不得开与本病无关的药物。参合患者在我院就医期间，所需药品暂缺，应及时与药械科联系购进，确实进不来，应事先到医保科审批（急救药品除外，但事后及时补办手续）。报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有 若干选择时，在质量标准相同（符合 GMP 7、严格执行河南省医疗服务价格（试行）中诊疗项目的物价管理规定，不得多划价或变相划价多收费。特殊医疗25 / 59 8、遵守河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定等各项规章制度。严禁开具假证明、假病历，协助患者骗取合作医疗补助资金。对违反新农合政策的医师，按相关9、为方便需复印病历的病人，在住院期间应及时完成病历的书写，出院当天为病人提供病历原件进行复印。尽量不医师应及时掌握新型农村合作医疗新政策，操作中如有疑1、各科护理人员应熟练掌握新农合政策及手续办理程序，对待参合患者要热情接待、耐心解释手续办理所需程序，服务要周到。 2、接诊入院病人时必须询问是否参加新型农村合作医疗，如为参合患者可先办理入院手续，同时必须告知患者 3 日内凭急诊住院证、新农合本、病人身份证（户口本）到所属县直医院补开转诊证明，再到县农合办在转诊证明上加盖公章。要认真核对其身份证、新型农 村合作医疗证件，防止冒名顶替。督促参合患者到医院“新农合管理科”办理相关住院手续。“病人一览表”及“床头卡”上应作新农合3、在安排床位时护士应将报销标准（ 10 元 /床费）告知患26 / 59 者本人或其家属，患者可以根据自己的意愿自由选择不同档次的病房，因特殊原因安排超标准病房时，应征得参合病人4、严把取药关，监督贵重药品和自费药品的使用，严禁5、严格执行河南省医疗服务价格（试行）中诊疗项目的物价 管理规定，不得将自费项目对应成报销项目变相骗取6、严格执行单病种限价规定，凡属单病种疾病必须按规7、将自费药品费用限制在总费用的 20% 1、药剂科相关人员应根据用药目录及用药要求，及时调2、购进新药后应及时与河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录核对，如为参合农民用药品种应及时输入我院微机管理系统，以便进入新型农村合作医疗用药目录。药品规格发生变化时 ，药剂管理人员应及时通知新农合办和临3、药品调剂人员要严格审查处方，符合规定的方可发药，不合理处方不予发药。特殊情况退药按我院相关规定办理。27 / 59 1、收费人员包括：收费结算人员、护理记帐人员及微机2、收费人员接待参合患者时服务要热情周到、解释耐心，遇有争议时要积极与新型农村合作医疗管理科及相关科室协调联系。 3、收费人员要严格按照工作职责及相关规章制度进行微机操作和结算，记帐时应核对电脑显示的治疗项目4、住 院收费处接诊入院病人时必须询问是否参加新型农村合作医疗，如为参合患者可先办理入院手续，同时必须告知患者 3 日内到本县新型农村合作医疗办公室补开转诊证明，再到医院农合管理科办理相关手续。参合患者入院时应交足使用的住院押金。 5、参合患者出院时，应为患者打印住院费用清单及有效发票。五、新型农村合作医疗患者住院参合农民入院后，需携带医疗本、病人身份证（户口本）、入院证三日内到所属县直医院开具转诊证明，再到县农合办在转诊证明上加盖公章，出院后凭住院结帐发票到医院新农合管理科打印清单，按转诊证明反面要求备齐手续 后到县农新型农村合作医疗农民住院补偿范围如下： （ 1）诊疗检查费：诊断费、化验费、各项常规辅助诊断28 / 59 费； （ 2）治疗药品费：包括基本药物目录内的治疗药品等； （ 3）住院费：床位费 10 新型农村合作医疗不予报销的范围如下： （ 1）河南省新型农村合作医疗基本用药目录以外药品。 （ 2）在各级非新型农村合作医疗定点医疗机构所发生的医疗费用。 （ 3）保健药品、营养药品和自购药品及住院陪护费、会诊费、营养费。 （ 4）打架斗殴、自杀、犯罪行为、酒后闹事 等所致疾病、性病的医疗费用。交通事故、器官移植、昂贵检查费用（核磁共振、伽马刀等）、按摩、医学美容、假肢、配眼镜等特殊服务费用。（ CT、彩超可作为常规检查费用给予报销） （ 5）对因违反医疗操作规程，造成医疗事故或医疗纠纷所发生的医疗费用，由当事人和经治单位承担。 （ 6）超出河南省医疗卫生服务价格和物价部门规定参合农民就医，需要全院医、药、护、技、财务等各科人员互相配合、通力合作，才能确保新农合医疗制度在我院各环节正常有序进行。工作人员在执行新农合医疗制度过程29 / 59 中 ，因工作疏忽或违规操作发生的医疗费用，致使参合患者不能报销或部分不能报销时，经核实后，由责任人或相关科医保科科长工作职责 一、在主管院长的领导下进行工作。认真贯彻执行医保工作 的各项政策，制定各种管理制度。 四、负责全院各类医保病人的管理工作，建立健全工作流程， 严格审批手续，拟定奖罚方案报主管领导批准后组织实五、遇有新增加诊疗项目和自制药品须经有关 部门批准，负 六、负责工伤定点医院、保险公司定点医院及离休干部医七、对市卫生局保健科行使医院保健科的各项职能，完成其 30 / 59 一、在医院新农合管理领导小组领导下、在新农合经办机构指导下，负责新农合政策的宣传、落实、管理工作。及时掌握新 二、定期召开新型农村合作医疗工作会议，组织制定、监督落实河南省新型农村合作医疗城市定点医疗机构医疗服三、负责与上级主管部门、各级新农合经办机构的手续办四、及时向院领导汇报新农合政策、制度，并提出相应的宣 五、负责制定新农合对各科的检查、考核标准，并根据政策 一、在院长和主管副院长的领导下，完成医院交给服务部的各项工作，积极深入到乡村街道开展工作，广泛宣传我院31 / 59 的基础设施建设、医疗技术水平、大型医疗设备，新疗法、新技术特色专科以及有专长的医技人才、专家情况，提高我二、协调有关科室，搞好下乡宣传义诊活动，协助乡医解决医疗技术难题，协调安排下乡教学培训和来院进修深造工三、负责安排接待病人，由住院到出院全程负责，责任到人。协调病人提出的意见和建议，作好解释工作，并及时向四、严格劳动纪律，周一早会，周五、六汇报一周工作和下周工作计划，其他时间认真按时完成本周工作计划。每月25 一、在院长领导下，负责全院的城乡医疗工作，开发医疗市场。二、领导本科人员完成医院交给的医疗服务工作，定期督促检查 三、深入城乡基层了解情况，掌握医疗市场动态及变化，五、督促本科所有人员认真执行医院的有关规定，协调好服务部与其他临床科室之间关系，确保病人在医院享有优质的服务及良好的治疗。 32 / 59 一、服从医院及服务部的领导，一切行动听指挥，按时完二、树立病人利益第一、医院荣誉第一的思想，团结同志，三、严明组 织纪律，坚守工作岗位，时常保持与服务部的四、发扬不怕苦、不怕累的精神，走乡串户，深入乡村联系乡村医生，和乡医打成一片，了解和解决医疗上的困难，五、按照分片包乡、包村，各负其责的原则，到服务部工作的人员，联系县、乡、村时必须首先向服务部提供本人负一、认真组织贯彻药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、 抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法等有关的药政法规，研究制定各项规章制度，不断规范监督二、定期召开药事管理委员会会议，研究讨论药品的购进、33 / 59 增加、淘汰及相关事宜。杜绝商业贿赂，发现问题及时纠正，三、适时根据医院用药情况，调整修改医院用药品种目录，监督了解医院动态，不断检查或抽查本院药品质量和管理使用情况。四、审查医院药品采购计划，监督检查药械科采购五、负责制定本院抗 菌药物临床应用管理办法，定期检查本院抗菌药物使用情况，参与抗菌药物合理应用督导工作。六、定期检查毒、麻、精神药品的使用、储存情况，确保做到按规定管理，又能让病人及时安全合理用药。加强管理、七、加强信息管理，组织质量信息反馈。药械科要形成信息收集反馈中心，以此研究提高质量体系的效率和效能，进八、监督检查药械科在执行法律法规中存在的问题及不药械科工作制度 一、在药事管理委员会及院内感染委员会的监督和指导下，按照药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、麻醉药品、精神药品管理规定、处方管理规定、消毒管理34 / 59 办法、大型医疗设备管理办法等相关的法律法规组织贯二、负责制定本科室相关的规章制度及考核办法，定期组织考核检查，对违反规章制度及考核办法的要及时纠正处三、负责组织全科人员的政治、业务学习，不断加强行风教育，杜绝商业贿赂，树立高尚的医药道德，坚持政策强、四、团结协作，和协共进，不断与临床科室沟通信息。了解药品、器 材的需求，并介绍本院药品、设备、器材，根据本院医疗需求，按照基本用药目录及医用耗材计划采购，五、加强药品质量及器材的管理，建立健全监督检查机制，六、严格按规定执行毒、麻、精神药品、贵重药品使用、管理及本院制定的“药品、器材购销中的若干规定”，所属人员对工作必须坚持认真、负责、细心，以质量管理、专业七、负责药事管理委员会相应的工作，按期每月活动一次，做好记录。按照工作程序采购集中招标的药品和耗 材，按要求索证和履行合同，对未统一招标的药品、耗材、设备按照35 / 59 八、监督检查临床药学、药房调剂、药库管理、设备管理等工作，做好用药咨询工作，配合临床搞好合理用药，定期九、负责本院医疗设备和器械效益分析及维修管理，定期清点，督促检查使用科室设备保养工作，确保本院医疗设备十、负责本院医疗设备计量管理工作，协调医疗设备年度监测及各科室计量工作的督查。 一、加强政治思想教育，组 织学习有关党的政策及法律法规，钻研业务，树立服务患者、和谐发展的思想，不断提高二、每月坚持组织政治和业务学习一次，举办各种形式的学习讲座并做好考勤和学习记录。每年初要根据实际情况制定年度学习计划，针对性安排学习辅导、培训、考核等，每三、药剂师（士）及新到岗位的药剂员要加强基础理论的学习，加强基础操作技能的训练。定期在各工作岗位上进行四、主管药师（执业药师）应加强高层次理论的学习，副主任药师以上的要不断学习国内外先 进理论和先进技术，结36 / 59 五、在药械科统一计划下，各级药师及计量、设备管理、维修人员要逐步转变职能，积极学习业务，提高专业技术水平 。 一、在医院爱委会的领导下进行工作，做到分工明确，责任到人。二、负责贯彻学习上级关于爱国卫生运动的相关文三、卫生考核小组成员在各方面起模范带头作用，同时，四、考核小组人员按照每月的卫生质量考核工作内容定期五、各室工作人员要按规定着装整洁上岗，确 保手及工作六、做好室内卫生，每日交接班，每周五下午集中大扫除，确保本室无灰，无痰，无烟，无鼠，保持室内物品摆放整洁。小组成员：赵志荣元英红张志伟牛建国张美风 张霞魏淑萍。 一、毒性药品处方应书写完整，字迹清晰，调配处方必须37 / 59 认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名后方可发出。对处方中未注明“生用”的毒性中药，应当用炮制品。如发现处方有二、毒性药品做到“二专”保管， 即专柜加锁、专人保管，四、医疗单位供应和调配毒性药品，凭医生签名的正式处方。每次处方剂量不得超过二日极量。 一、根据河南省卫生厅豫卫医 XX 125 号文件转发的卫生部关于印发医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定的通知精神，成立相应管理小组，定期监督检查麻醉药二、建立健全麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、帐目、储存、保管、发放、调配、使用、报残 损、销毁、丢失及被盗窃案件报告、值班巡查等制度。不经批准任何单位精神药品。入库验收必须货到即验，双人开箱验收，清点到最小包装，双人签字，专薄记录；储存保管使用实行专人负责（双人）、专库（柜）加锁（双锁）、专用帐册、专用处方、38 / 59 四、各科及班组麻醉药品的使用，可根据一周使用情况配置固定基数，要有专人负责管理，班班交接。药房专人调配，五、药剂人员必须培训考试合格后方能调配麻醉处方，在调配麻醉处方时，要严格 审查处方，对不合格的麻醉处方及违反规定滥用麻醉药品者有权拒绝发药并及时向上级领导六、麻醉药品、一类精神药品注射剂或贴剂，再次调配时按规定将原批号的空安瓿或用过的贴剂交回药房，核对批号和数量并登记。定期由专人负责计数，监督销毁并做记录。七、本院使用麻醉药品、第一类精神药品的患者应建立相应的病历，留存患者身份证复印件、代办人身份证复印件，签署麻醉药品、一类精神药品使用“知情同意书”，病历由八、 专用帐册保存至药品有效期满后不少于 2 年。 一、根据卫生部关于麻醉药品、第一类精神药品管理规定，具有麻醉药品处方权的医务人员必须有执业医师以上技术职称，并经培训考核能正确使用麻醉药品。经医疗科批39 / 59 二、麻醉药品、精神药品处方书写要求：专用处方（麻、精一处方淡红色，右上角标注“麻”、“精一”，二类精神药品处方白色，右上角标注“精二”），书写工整，字迹清晰，项目填写完整，医生、配方、发药及核对人员均签全名，并认真进行麻醉处方登记。医务人员不得为自己开方使用麻醉三、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使 用，或者由医疗四、医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂和第一类精神药品的患者每 4 五、麻醉药品非注射剂和第一类精神药品需要带出医疗机构使用时，具有处方权的医师在患者或其代办人出示以下材1 2 3 4、医疗机构应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证六、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处 方为一次用量；其他剂型处方不得超过 3 日用量；缓控释制剂处方不得超过7 40 / 59 七、第二类精神药品处方一般不得超过 7 日用量，特殊情八、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过 3 日用量，其他剂型处方不得超过 7 九、对特别管制的盐酸二氢埃托啡为一次用量，药品仅限于二级以上医院使用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅九、 麻醉药品处方至少保存 3 年，精神药品处方至少保存 2 十、 临床药学室工作 一、 根据本院医疗需要，结合临床用药实践，积极开展二、 临床药学工作应由经过专业培训，有一定理论、实三、 临床药学工作人员要有高度的责任心和严谨的科学四、 要结合实际，积极开展处方病历分析、药物疗效评五、 临床药学人员要定期参加查房、疑难病例讨论，指导临床合理用药，根据临床需要，帮助医师拟定用药方案。41 / 59 六、 掌握国内外药学发 展的动向，负责药学情报的收集、分类、整理工作，定期出刊。举办药学专题讲座，开展好药物咨询工作。七、 对本院使用药物安全性、有效性、经济八、 在条件允许的情况下开展治疗药物浓度监测，及时九、 保持室内清洁，物品陈列有序，有必备的安全措施。一、要定期深入临床，直接了解和观察病人的用药情况，掌握药物的疗效和不良反应，协助医师正确选择和应用药二、要与临床医师保持密切联 系，坚持参加临床医师查房、典型病历分析及死亡病历讨论，对药物治疗提出建议，每周三、对医护人员、病人等提供有关药学咨询服务，宣传合四、认真做好查房记录，对不合理用药要分析并及时反馈五、注重药师查房的质量及有效性，定期召开会议，征求42 / 59 一、抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。二、严格掌握抗菌素药物的适应症、毒副反应和给 药剂量方法，制定个体化的给药方案。并做好肝、肾功能等监测。 三、力争在使用抗菌药物治疗前，送检病原学检查及药敏四、抗菌药物的更换：一般感染患者用药 72 小时，重症感染 48 小时后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，五、疗程：一般感染症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 2-3 天，特殊感染按特定疗程执行。七、实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用。特殊用药需经特定程序审 八、预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征十、加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，并及时修正。43 / 59 十一、合理使用抗菌药物专家咨询小组负责本院抗菌药物一、在院长领导下，成立临床用药督导小组，由医务科、药剂科、检验科及临床科室有关人员组成，医务科负责实施。二、临床用药督导小组依据国家有关法律法规、河南省有关规定及医院规章制度，对临床科室用药情况进行指导、监督、检查，针对存在问题提出整 改意见；对违反法规和制度的部门和个人，依据有关规定提出处理办法，一并报领导审三、医务科定期通报临床用药督导结果，督促整改措施的四、药剂科承担合理用药的咨询工作，负责收集、统计及分析临床用