胰源门脉高压（888）.ppt

济南军区总医院消化科 全军肝硬化诊疗中心 孙自勤,胰源性门脉高压症,1,医学培训,一、概述,2,医学培训,门静脉特点：门静脉系统的两端都是毛细血管网，并且门静脉无瓣膜（图为后面观） 14 门静脉 22 肠系膜上静脉 20 脾静脉,From H Abrahams, T Hutchings, C Marks Jr: McMINNS COLOUR ATLAS OF HUMAN ANATOMY,中国人民解放军济南军区总医院消化科,3,医学培训,中国人民解放军济南军区总医院消化科,4,医学培训,全国多中心食管胃静脉曲张出血调查（2008-2011）,程留芳，李长政.全国多中心食管胃静脉曲张出血调查.临床肝胆病杂志.2012 ，28 （6）：462-464,中国人民解放军济南军区总医院消化科,5,医学培训,最多见 95%,门静脉高压,肝前型,肝后型,肝硬化,肝外型,肝内型,门静脉高压症的分型,血栓 畸形 压迫,巴德-吉亚利综合征 缩窄性心包炎,中国人民解放军济南军区总医院消化科,6,医学培训,肝前性门静脉高压症,先天性畸形 新生儿脐静脉炎 腹腔内感染 肝动脉与门静脉之间动静脉瘘,中国人民解放军济南军区总医院消化科,7,医学培训,肝后性门静脉高压症,下腔静脉发育异常 血液高凝状态 真性红细胞增多症 非特异性血管炎 腔外肿瘤压迫,中国人民解放军济南军区总医院消化科,8,医学培训,胰源性门脉高压症 (pancreatic portal hypertension, PPH) 基本概念,临床上又称左侧门脉高压症或脾胃区门脉高压症,9,医学培训,门脉高压分型与发生率,80-90%,10,医学培训,左侧门脉高压症 80-90%是胰源性门脉高压症 仅占肝外型门脉高压症约5% 仅占门脉高压症约0.5%,左侧门脉高压症发生率低，但为可治愈的门脉高压症 门脉高压症特殊性，易造成误诊、漏诊,11,医学培训,二、胰源性门脉高压的发生机制,12,医学培训,门脉小循环 (脾胃血流区),门脉大循环 (肠系膜血流区),正常门脉系统血液循环,13,医学培训,左侧门脉高压症，胃底静脉侧枝循环形成,脾静脉阻塞,门脉小循环高压 (脾胃血流区),胰腺疾病等,14,医学培训,脾静脉紧贴胰腺背面，与脾动脉伴行 脾静脉几乎全程位于胰腺后方 胰体尾部病变可累及脾静脉 脾静脉受累时 左侧门脉系统压力升高,15,医学培训,PPH病因,胰腺疾病（80-90%） 急性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺肿瘤 胰腺假性囊肿 胰腺脓肿,16,医学培训,PPH病因,非胰腺疾病（约10%） 创伤 淋巴瘤、肉瘤 胃溃疡 腹膜后纤维化 脾动脉瘤 骨髓增生性疾病 肾肿瘤,17,医学培训,PPH病因,胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿 是胰源性门脉高压症常见病因,18,医学培训,国外文献PPH病因,胰腺疾病在区域性门脉高压症中最常见,19,医学培训,20,医学培训,脾静脉压力增高,21,医学培训,脾胃区侧支循环形成,22,医学培训,三、胰源性门脉高压的临床特点,23,医学培训,胰腺病变 孤立性胃底静脉曲张 食道下段静脉曲张（少部分） 脾大、脾功能亢进 肝功能正常，无肝硬化,24,医学培训,胃底静脉曲张内镜分类标准,根据其与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位而定。,中国人民解放军济南军区总医院消化科,25,医学培训,(Isolated Gastro Varices, IGV ）,孤立性胃静脉曲张,中国人民解放军济南军区总医院消化科,是指不伴有食管静脉曲张,仅有胃或十二指肠静脉曲张而言。 临床上较少见,一般报道发生率为0.5%-7. 8% 。 一般认为胃孤立性曲张不常见, 发生率为0.5% - 12%。,26,医学培训,27,医学培训,胃底静脉曲张的内镜表现,孤立性胃底静脉曲张， 不伴食道下段静脉曲张（最典型）,位于胃底，向贲门集中,可出现在胃底任何部位， 不与贲门相连,28,医学培训,29,医学培训,胃底静脉曲张的内镜表现,胃底静脉曲张较长、迂曲、结节状 延续至胃食管连接处以上、食管下段,胃底静脉曲张合并食管静脉曲张（较少见）,胃底静脉曲张较直， 为食管静脉曲张延续， 沿胃小弯延伸至胃食管连接处以下2-5cm,30,医学培训,国内文献PPH的临床表现,脾肿大是胰源性门脉高压症最常见的表现 上消化道出血是胰源性门脉高压症严重的并发症,31,医学培训,孤立性胃底静脉曲张是胰源性门脉高压症典型特征,32,医学培训,中国人民解放军肝硬化诊疗中心,超声内镜所见,33,医学培训,中国人民解放军肝硬化诊疗中心,DSA所见,34,医学培训,中国人民解放军肝硬化诊疗中心,CT所见,35,医学培训,中国人民解放军肝硬化诊疗中心,内镜检查是发现胃静脉曲张的金标准,36,医学培训,中国人民解放军济南军区总医院消化科,37,医学培训,38,医学培训,39,医学培训,中国人民解放军济南军区总医院消化科,40,医学培训,四、胰源性门脉高压的诊断,41,医学培训,胃大弯、近贲门部息肉状团块，迂曲； 胃粘膜变形，水泡状圆形区； 可伴有食管静脉曲张； 脾肿大,上消化道钡餐造影 胃底静脉曲张的4项X线特征,42,医学培训,贲门或胃底 团块样结节、迂曲盘旋的隆起 常位于粘膜下 粘膜色泽外观正常，无红色征,胃镜检查 胃底静脉曲张目前主要的诊断方法,43,医学培训,胃壁内曲张静脉，与粘膜下肿物鉴别 显示胃及食管周围侧枝静脉 观察奇静脉，脾静脉、门静脉的扩张程度 多普勒超声还可显示血流 观察胰腺、脾胃区的原发病灶,超声内镜的诊断价值,44,医学培训,诊断胰腺原发病变 排除肝硬化等肝脏病变 门脉系统、曲张静脉的血管显影,腹部超声、CT、MRI 的诊断价值,45,医学培训,经皮经肝穿刺门脉系统造影,脾静脉-门静脉血管造影 确诊区域性门脉高压症的金标准,动脉-门脉系统造影,46,医学培训,脾静脉-门静脉血管造影是诊断金标准, 但有创伤、应用少,胃镜发现孤立性胃底静脉曲张是诊断的重要线索,首选腹部B超了解肝脏有无病变、脾脏大小、门静脉血流,CT、MRI、EUS检查胰腺、脾脏、肝脏等发现原发病变， 门脉系统成像判断门静脉血流受阻情况,PPH辅助检查技术的选择,47,医学培训,五、胰源性门脉高压的治疗,48,医学培训,治疗原则,49,医学培训,治疗方法,控制急性上消化道出血的方法,药物治疗 内镜治疗 气囊填塞 外科手术,50,医学培训,治疗方法,最常用控制静脉曲张破裂出血的方法 即刻开始治疗 利于内镜检查及治疗,快速降低门脉压力,减少内脏血流量 药物治疗的优点,51,医学培训,治疗方法,垂体后叶素（血管加压素） 特利加压素 生长抑素衍生物奥曲肽 生长抑素,降低门脉压力的药物,药物,52,医学培训,治疗方法,奥曲肽与垂体后叶素治疗胃底静脉曲张出血的比较,53,医学培训,治疗方法,临床上常用的急救治方法，简便、有效 止血率95% 压迫时间12-24h，24h并发症显著升高,三腔二囊管压迫,54,医学培训,治疗方法,硬化剂注射治疗 （injection sclerotherapy, EIS）,内镜治疗,套扎治疗 （variceal ligation, EVL）,55,医学培训,治疗方法,内镜硬化剂注射治疗过程,56,医学培训,治疗方法,内镜套扎治疗过程,57,医学培训,治疗方法,内镜治疗,硬化剂注射治疗 胃底静脉曲张操作困难 疗效差、再出血率高,套扎治疗 EVL控制活动性出血优于EIS， 套扎部位坏死，发生早期大出血,58,医学培训,治疗方法,脾脏切除术,胰体、胰尾切除，脾脏切除术,外科手术是区域性门脉高压症的根治性方法,59,医学培训,病例5： 基本信息 门诊ID号：3245678 性别： 女 年龄： 42岁 职业： 农民 籍贯： 山东聊城 初次就诊日期：2012-11-7,主诉 左上腹部持续性疼痛1年余,中国人民解放军济南军区总医院消化科,60,医学培训,中国人民解放军济南军区总医院消化科,现病史,1年前因高脂血症诱发急性重症胰腺炎于当地医院内科治疗后好转出院，出院后出现左下腹部隐痛，进行性加重，伴腹泻，纳差。当地医院反复多次复查肝功、生化、血脂、淀粉酶均正常，2012年11月7日我院行电子超声内镜检查。,61,医学培训,检查过程,中国人民解放军济南军区总医院消化科,62,医学培训,中国人民解放军济南军区总医院消化科,63,医学培训,胃底静脉曲张,中国人民解放军济南军区总医院消化科,64,医学培训,小 结,脾脏切除术是控制上消化道急性出血最有效的方法,孤立性胃底静脉