「急性胰腺炎补液」.doc

来自美国密歇根大学医学院的 DiMagno 学者检索并总结了 2013 年 ACG（美国胃肠病学会）& IAP/APA（国际胰腺协会 / 美国胰腺病学会）发布的指南和 2015 年的日本急性胰腺炎修改版指南的相关营养支持和补液疗法等内容。文章最近发表在 Pancreatology 杂志上。 死亡的时机与原因 急性胰腺炎的死亡率从总体率的 1%9% 升高到发展为急性重症胰腺炎的 20%25%。导致死亡的关键性决定因素是多器官衰竭和感染性胰腺（胰周）坏死。1. 在最初 2 周内，急性胰腺炎导致的死亡原因主要要归咎于 1 个脏器出现持续性器官衰竭，尤其是多器官衰竭。 （1）器官衰竭指的是发生在肾脏、呼吸或循环脏器系统中，并且 Mashall 得分 2 分的病况。（2）Atlanta 分级修改版界定短暂器官衰竭的时间为 48 h；持续性器官衰竭为48 h。 （3）40% 急性胰腺炎导致的死亡人数死亡时间将不会超过 7 天。 （4） 死亡率从不伴发器官衰竭的 0%2.5% 升高到伴发器官衰竭的 27%36%，再到伴发多器官衰竭的 47%。 （5） （5）10-15% 的急性胰腺炎将会发展出现多器官衰竭，大部分通常开始于呼吸系统后紧接着肾脏衰竭。 2. 在第 26 周，因急性胰腺炎死亡的原因主要归咎于感染性胰腺（胰周）坏死。 伴发胰腺坏死、不伴发持续性器官衰竭的死亡率为 11%；伴发多脏器衰竭、不伴发胰腺坏死的死亡率为 22%；两者都伴发的死亡率为 43%。疾病严重性的预测 1. ACG 指南指出急性胰腺炎特异性预测评分系统的价值有限，临床医生应该充分考虑到以下几点：病人特点（年龄55 岁；BMI30 kg/m2）；意识状态改变；合并症；出现 2 条全身炎症反应综合征标准；血容量相关因素（BUN20 mg/dl；BUN 渐增；血细胞比容增高；血肌酐增高）和放射学发现（胸腔积液和 / 或肺浸润，胰腺外积液）。 2. IAP/APA 指南推荐使用基于病人风险因素、预后工具和治疗反应监测的三维评估系统。3. 病人风险因素：增龄（5080 岁）与出现系统性并发症相关；BMI 30 kg/m2 与并发症发生率和死亡率相关；合并症是一项重要的病人风险因素，但不能够独立预测更严重的预后。 4. 预测工具：使用全身炎症反应得分2 分预测重度急性胰腺炎即简单价值又高。 （1）在住院期间，得分 2 分预测死亡率可达 7%（敏感性 100%、特异性 31%）；在预测急性重症胰腺炎发生上，得分2 分的阴性预测值将近 100%。在预测死亡率上，其阴性预测值高达 100%。 （2）注意的是，得分2 分不能保证必然存活。持续性（时间 48 h）得分 2 分的预测死亡率为 25%（敏感性 79%89%、特异性 79%86%）。 （3）评估治疗反应的方法有全身炎症反应得分、血浆 BUN 和肌酐水平。BUN 水平提高或渐增都预示着死亡率渐增。治疗反应 治疗的关键问题是肠内营养或静脉补液疗法是否能够逆转或者预防急性胰腺炎的并发症和死亡。 根据 2013 年 IAP/APA 工作组指示，肠内营养与肠外营养能够降低器官衰竭发生率和死亡率；补液疗法能够降低全身炎性反应综合征、器官衰竭、感染发生率和死亡率，但不能降低胰腺坏死。 营养支持 1. 指南推荐：对于急性轻度胰腺炎，当出现恶心、呕吐和腹痛改善时可开始经口喂养。低脂饮食与白开水安全无疑。 2. 对于急性重症胰腺炎，当出现饥饿感时（通常是 8 天左右），开始经口喂养。 3. 与肠外营养相比，肠内营养由于其较低感染率得到推荐。 4. 与禁止饮食相比，鼻胃管营养不会降低病人生活质量。经鼻胃管和经鼻回肠管两者效用性和安全性相当。 5. 近期指南没有推荐关于营养辅助的内容（益生菌、免疫营养如谷氨酰胺和富含纤维的制剂）。除非其他选择方案是禁食，否则应该避免使用肠外营养。禁食与肠外营养相比死亡率较高，但不会引起感染。6. 重症监护：早期肠内营养是治疗危重病人的标准疗法。研究表示早期使用肠内营养与入院或手术后在使用相比，前者感染率降低（36 h 内：36 h 后）、ICU 或普通住院死亡率降低（48 h 内：48 h 后）。 7. 对于急性胰腺炎，Cochrane 数据库系统回顾和指南指出，肠内营养要优于肠外营养。 （1） 肠内营养花费比肠外营养的花费低 10 倍，并且可降低感染发生率，机制可能是前者维持了胃肠屏障功能和血糖水平。（2） Meta 分析汇集的数据表示，对于预测可发展为急性重症胰腺炎的病人，与肠外营养相比，肠内营养出现感染并发症、 2 个脏器衰竭和死亡的发生率较低。 （3） 系统性回顾研究表示，肠内营养在 2448 h 内使用获得的益处最好，具体表现在感染性坏死、器官衰竭和死亡的发生率上。 静脉补液疗法 补液可改善胰腺微血管灌注，故而被认为是一项缓和低血容量休克（常伴随着急性胰腺炎发生）的疗法。因此，补液可以改善急性胰腺炎的预后。 1. 基于一项单中心临床随机试验，乳酸林格氏液是最初的首选。 （1） ACG 指南推荐，对于所有的病人（不包括肾或心血管功能不全）使用积极水合法补液，其初始速度是 250500 ml/h（612L/24 h）；以降低血浆 BUN 水平为目的，对于低血压和心动过速的病人使用快速饱和（推注）法补液。 （2） 日本相关指南修正版推荐使用短时快速补液方法，即开始滴注速度在 150600 ml/h 以纠正休克和脱水，后在过渡到维持速度 130150 ml/h。 （3） IAP/APA指南推荐使用目标导向性补液，即起初速度在510 ml/kg/h（817L/24 h），通常范围在 2.54.0L/24 h。直到完成 1 个或多个目标包括非侵入性检查（心率120bpm；平均动脉压 6585 mmHg；血细胞比容 35%44%；或者尿输出量0.51 ml/kg/h）或者侵入性检查（每搏量或胸内血容量测定）。 2. 在 2001 年，一项具有里程碑意义的临床随机试验表示，脓毒症病人在早期治疗窗 6 个小时内使用早期目标导向性补液能够带来生存益处，但是这一说法不被一个包括 3 个相互关联的 RCTs（发表在 NEMJ 上）和一项系统回顾与 Meta 分析的研究支持。 3. 尽管早期目标导向性补液疗法常出现在急性胰腺炎的文献中，但是数据无价值或质量较差，推荐率和补液类型也不明确。4. 对于急性重症胰腺炎，补液疗法通常在起初 24 h 内要输注5L 的液体，但是起到临床益处的时间可能局限于最初的 12 h。补液量并不总是越多越好。即使补液总量适当（ 4L/24 h）, 但是早期更积极的补液将提高不良预后的发生率。 5. 为了模拟积极补液导致的弊端，一位研究人员回顾性研究了风险因素与发生液体潴留预后的关系（在入院后的第一个 48 h 内）。 （1） 结果表示 5 项独立因素可以预测液体潴留：年龄较小、酒精性病因、血细胞压积、血糖和全身炎症反应综合征。液体潴留中位量是 3.2L，随着量的增加，普通住院时间和急性积液、胰腺坏死和持续性器官衰竭的发生率会随之增高。 （2） 液体潴留不与死亡率显著相关，但是有其他研究表示，液体潴留可引起腹内高压和腹腔间隔室综合征，而后两种情况可以增加死亡率和普通 /ICU 住院的时间。 （3）2 个急性胰腺炎指南和腹腔间隔室综合征国际协会基于腹内压力（通过膀胱测量）和器官衰竭来区别腹腔高压和腹腔间隔室综合征的定义：前者是腹内压力持续12 mmHg；后者是腹内压力20 mmHg+ 新出现的器官功能不全 / 衰竭。 6. 对于急性胰腺炎尚没有标准补液方案，但是一些研究使用的是目标导向性方法。 （1） 密歇根大学描述了一个相关算法图，是改编自作者以往报道的版本。作者表示他们强调症状后前 12 h 以完成补液目的，着重小心年老者或已出现器官衰竭者的补液。 （2） 作者推荐对于预测将会出现急性轻度胰腺炎或急性重度胰腺炎的病人使用目标导向性方法对其进行补液。 （3） 具体方案为：a. 起初使用乳酸林格氏液；b. 输注速度为 5-10 ml/kg/h，直到血液动力学稳定（心率120bpm、平均动脉压 65-85 mmHg、尿量输出50 ml/h）；c. 维持输注速度在 3 ml/kg/h；d. 看 BUN 水平是否20 mg/dl 或者渐降，每 6 个小时调整补液。如果 BUN 满足条件，则改变维持滴注速度为 1.5 ml/kg/h；如果不满足条件，则重新以 5-10 ml/kg/h 速度输注，后在调整维持速度为 3 ml/kg/h。7. 静脉推注一直被采纳作为治疗急性胰腺炎和脓毒症 / 休克的疗法，但是，由于其不连续性、量全有或无的特点，推注具有潜在过调目标的弊端。 部分是为了避免此种弊端，密歇根大学算法图表示起初使用快速滴注方法，在概念上此法可以快速转换到维持速度。 另外，IAP/APA 指南也推荐起初速度是 5-10 ml/kg/h，并且来自包括少有的几个急性胰腺炎临床随机试验的证据也支持此点。较高滴注速度（10-15 ml/kg/h vs 5-10 ml/kg/h）的补液疗法可能会导致较差的预后。8. 根据来自实验和 ERCP 术后胰腺炎研究的证据，在急性胰腺炎起初就使用补液疗法是一项具有前途的治疗方法。 （1） 狗模型实验和小鼠实验表示急性胰腺炎之前或期间（尤其是在 8 h 内）使用补液疗法能够带来生存益处，但不能防止胰腺炎的发生，而且一旦出现微血管损伤也不能保持胰腺灌注。 （2） 两项 ERCP 术（内镜下胰胆管造影）后急性胰腺炎相关研究表示，围手术期静脉较多补液能够缩短普通住院时间，而且可作为一项预测较不严重的 ERCP 术后胰腺炎的独立风险因素。 9. 对于急性胰腺炎，补液的最佳液体类型尚存在争议。 （1） 理论上，晶体与胶体溶液存在不同的液体间隙中，分别是血浆 + 肠间隙、血浆；在恢复循环时需要量也不同，分别是大量、少量。 （2） 在实验相关的急性胰