糖尿病的胰岛素治疗（888）.ppt

糖尿病胰岛素治疗,北京协和医院 向红丁,1,中国糖尿病现状,2,病人剧增,3,危害巨大,4,糖尿病花费,5,中国糖尿病并发症,10/56,6,可防可治,7,预防糖尿病的五个要点,8,治疗糖尿病的五驾马车,9,治疗现代慢病的五驾马车,教育,运动,药物,监测,饮食,10,监测糖尿病的五项达标,11,药物疗法,口服降糖药、 胰岛素、降压药、调脂药、降黏药、减肥药 对症治疗药物 中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防糖尿病并发症,12,胰岛素与糖尿病,与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极为密切 1型糖尿病：绝对缺乏，需替代治疗 2型糖尿病：相对缺乏机体敏感性下降，需补充治疗 是治疗糖尿病最为有效的方法之一,13,国外专家的评价,国外：“一个国家2型糖尿病患者使用胰岛素治疗的比例越高，说明这个国家糖尿病的治疗水平越高” 目前西方发达国家：4050，而我国则仅为10左右,14,1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者,上左：Frederick G. Banting (1891-1941) 上右：James B. Collip (1892-1965) 下左：Charles H Best (1899-1978) 下右：J.J.R. Macleod (1876-1935),15,历史上首位接受胰岛素注射的患者,14岁的男孩，处于死亡边缘 1922年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿 1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消失 生存到27岁,Leonard Thompson,16,首批接受胰岛素治疗的儿童之一,胰岛素治疗前,胰岛素治疗后,享年76岁,17,胰岛素的代谢与清除,不与血浆蛋白结合，同胰岛素抗体结合而作用时间延长 肝脏的首过效应：流经肝脏的胰岛素约有4060被提取并被代谢分解，其余的胰岛素经过肝脏进入体循环 周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中浓度的1/21/3,18,合成量与清除率,成人合成量约50U/日 主要在肝、肾清除 清除率：肝:肾:周围组织 = 6：3：2,19,胰岛素治疗目的,基本正常的代谢水平： FBG：理想6.1，至少7.0毫摩尔/升 PBG：理想7.8，至少 10.0毫摩尔/升 HbA1c：理想6.5，至少7.0% 四次尿糖为（-）（+） 24小时尿糖5g 血脂正常，无酮症,20,无糖尿病症状和体征 防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展 良好的体力及精神状态，正常的生长、学习、生活、工作与寿命,21,适应症,22,胰岛素品种,23,国内常用短效胰岛素制剂,24,国内常用中效胰岛素制剂,25,国内常用预混胰岛素制剂,26,国内常用长效胰岛素制剂,27,按结构分类,28,人胰岛素由猪胰岛素变构或基因工程合成（酵母或大肠杆菌）而来，与人自身胰岛素无异，抗原性低，疗效高，但价格较贵,20/61,29,人胰岛素的生产过程,30,诺和锐与优泌乐,B链 27 28 29 30 人胰岛素 苏 脯 赖 苏 诺和锐 苏 门冬 赖 苏 优泌乐 苏 赖 脯 苏,31,常规人胰岛素,迅速解离,胰岛素类似物,峰值时间=80120 分,峰值时间=4050 分,毛细血管壁,皮下组织,32,速效胰岛素类似物的优点,33,长效胰岛素类似物,34,甘精胰岛素,35,地特胰岛素,36,胰岛素类似物,37,按纯度分类,38,按酸碱度分类,39,21世纪胰岛素制剂,单组分 中性 人胰岛素或胰岛素类似物 100U/ml,40,影响用量因素,随年龄而增加，青春期用量大,41,影响用量因素,30/61,42,影响用量因素,43,激素与药物,44,初剂量的选择,45,初剂量的选择,46,胰岛素初剂量选择,47,胰岛素使用方法,48,2型糖尿病改换口服降糖药指征,49,剂量的调整,先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素 每次的日加减总量不宜过大，一般不 超过 8U，1型患者在血糖接近满意时 对胰岛素较敏感，应更加谨慎 每次调整后，一般应观察 35 日 尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量,50,注射方法的调整,利于控制血糖为主 调整注射次数：开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素,51,改为短效+中效：可以任意比例混合使用。常用比例为1:1左右，中效可略多 如早12U、午8U短效可改为： 短效 + 中效为10U+10U，早餐前用 或短效 + 中效为8U+12U，早餐前用 亦可改为预混胰岛素制剂,40/61,52,加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:24的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2 如早12U、午8U短效可改为： 短效 + 长效为16U+4U、15U+5U 或为13U+7U早餐前用 使用混合胰岛素时应先抽取短效,53,品种的调整,关键在于使用技巧，而不在于追求高档胰岛素制剂 血糖满意者从低档改为高档胰岛素制剂时，可能需要适当减少剂量 如因为血糖控制不佳而改用高档胰岛素制剂则可等量使用,54,调整注射部位,轮流使用不同部位 前臂及腹壁比臀部及股前吸收快 有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素,55,注射部位-皮下,腹部- 吸收最快 上臂 大腿 臀部- 吸收最慢 * 注意经常更换注射部位,56,注射时间的调整,短效者一般在餐前1530 分钟注射，短效类似物餐前注射 中效如单独使用，应在餐前 3060 分注射。预混应在餐前30分注射 长效类似物一般睡前注射 对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素 注射应早，最好不晚于早6：30,57,注射器具的调整,篮芯玻璃注射器 一次性塑料注射器 无针头注射器 胰岛素笔 胰岛素泵,58,胰岛素泵,闭环胰岛素泵：包括血糖仪、小型计算机和胰岛素输入泵，能自动、连续地测定血糖水平，分析、处理资料，计算出所需胰岛素剂量，然后给胰岛素输入泵发出指令，以输出适量的胰岛素，有的还能同时输入葡萄糖液及其他物质。结构复杂，体积较大，移动不便，只能供床边或临床研究使用,59,开环胰岛素泵：只有一个胰岛素输入泵，结构简单，体积较小，便于随身携带，甚至可埋入皮下，动力是靠电池提供。不能自动测定血糖并调节胰岛素剂量，需要医师事先决定好基础胰岛素的需要量，持续慢慢地输入体内。餐前或运动后需要改动胰岛素计量时，需按事先设计好的程序进行，或患者自行手动调整,60,胰岛素泵使用剂量,基础量：每小时0.41.0IU，白天较大，前半夜次之，后半夜较小 餐前剂量：4.08.0IU,61,胰岛素治疗的副作用,过敏 胰岛素浮肿 皮下脂肪萎缩 低血糖症 胰岛素抗药性 肥胖,50/61,62,过敏反应,局部反应：注射部位红热、刺痛、肿胀、 发泡,使用PZI时较常见。多在 34 周内自然 脱敏，可用抗过敏药 全身反应：极少见，如荨麻疹、紫癜、皮肤 粘膜水肿、胃肠道反应、支气管哮喘甚至 急性肺水肿、过敏性休克等。可抗过敏治 疗、脱敏、改用单组分人胰岛素,63,胰岛素脱敏法,如仍必需使用胰岛素，可进行胰岛素脱敏，方法是从 0.001U拟使用的胰岛素皮下注射开始，每 30 15 分钟注射一次，剂量加倍或平方，直至 1U 为止。如有可能，应改用单组分人胰岛素,64,胰岛素浮肿,多见于面部，亦可发生于四肢，可能与控制不佳时的低钠血症及使用胰岛素后尿量减少、钠水潴留有关。多可自行消退，少数需用利尿药,65,皮下脂肪萎缩,皮下注射胰岛素后数周至数年，局部或其他部位可出现皮下脂肪硬化萎缩，持续数月至数年之久。可局部皮下注射氧气、地塞米松或单组分胰岛素处理。预防法包括更换注射部位，改用高档胰岛素制剂,66,注射部位的反应,67,胰岛素低血糖,是胰岛素治疗最常见的并发症 低血糖症：血糖低 + 临床症状 低血糖： 血糖低于3.9mmol/L （ 70mg/dl ），多有症状，亦可无 低血糖反应：有症状，血糖多低，可不低,68,低血糖的处理原则,及时进餐或输糖，时间要足够长 必要时使用升糖药物，如胰升糖素和糖皮质激素 避免苏木杰反应造成血糖波动 调整饮食、运动和药物,69,胰岛素抗药性,经典的胰岛素抗药性： 成人：超过 200U/日 14 岁以下 2.5U/日/公斤 持续 48小时以上者 用过胰岛素治疗者均有胰岛素抗药性 数周或数月后可自行缓解,70,胰岛