肝癌的氩氦刀消融治疗2（888）.ppt

吴 斌,肝癌氩氦刀冷冻消融治疗,1,肠道相关,肝癌冷冻治疗的引导方式及比较,三,肝癌冷冻的术前准备及术后处理,四,一,肝癌的冷冻的历史、机理及策略,二,肝癌冷冻治疗的临床应用,五,冷冻联合多种介入技术序贯治疗肝癌,六,手术演示,七,2,肠道相关,肝癌的流行病学,肝癌发病率全球占第六位,1,中国占第四位（男3，女4）,2,相关癌症死亡全球肝癌占第三位,3,肝癌发病率仍在上升,5,3,肠道相关,肝癌治疗的现状,肝癌治疗的多学科队伍,4,肠道相关,目前肝癌治疗方法,手术治疗（25%，且易复发） 介入治疗(TACE) 消融治疗（化学消融，冷冻消融，射频消融，微波消融，激光消融） 适形放疗 化疗 生物治疗,5,肠道相关,肝癌的消融治疗,肝癌消融治疗技术,射频消融,化学消融,冷冻消融,激光消融,超声聚焦刀,微波消融,6,肠道相关,氩氦冷冻与射频、微波等热消融治疗比较的优势,多针组合、冷冻范围大、可用于巨块型肝癌治疗。 手术创伤小、恢复快，且不影响其他治疗。术中痛苦小，手术只需局麻。 冷冻可刺激机体免疫功能，配合内科免疫治疗，可达到更好的治疗效果。 冷-热交替循环，肿瘤细胞坏死较单纯热消融更为彻底。 可与其它介入技术联合序贯治疗，使大病灶原位灭活。,7,肠道相关,肝癌冷冻治疗的引导方式及比较,三,肝癌冷冻的术前准备及术后处理,四,一,肝癌的冷冻的历史、机理及策略,二,肝癌冷冻治疗的临床应用,五,冷冻联合多种介入技术序贯治疗肝癌,六,手术演示,七,8,肠道相关,冷冻治疗的历史,早在1850, James Arnott 博士首次应用冰盐水直接浸敷治疗皮肤溃疡性癌。 1961, Cooper 和 Lee 发明了液氮外科冷冻治疗系统，此系统仅可用于开放性外科手术，在术中冷冻无法完全切除的肿瘤组织。由于没有精确的影像学导向和冷冻细针，冷冻消融尚无法用于经皮微创治疗。 80年代以后，超声、CT和MRI技术设备的发展，可以越来越多地用于引导和监测经皮穿刺治疗。,9,肠道相关,氩氦刀治疗仪,伽利略氩氦冷冻治疗系统（磁共振兼容），冷冻探针直径为1.47mm，采用多针组合。冷冻模式：冻12min，热融3min，应用2次冻-融循环。术中间断扫描监测病灶消融情况。,10,肠道相关,Joule-Thomson 效应,氩氦冷冻系统的问世,11,肠道相关,高效的冷冻探针,12,肠道相关,冷冻消融原理：冰晶的形成,第二阶段（温度21以下）细胞内冰晶形成：当冷冻速度极快，温度进一步降低时，细胞内冰晶形成。细胞器如线粒体和内质网因此而发生不可逆性损伤，继之细胞膜也损伤，最后导致细胞死亡。,第一阶段（温度421）细胞外冰晶形成：冷冻初期，细胞外冰晶形成，细胞内水分进入细胞外，引起细胞内渗透压上升，细胞内脱水。失去水分的细胞变得皱缩，细胞膜和细胞器因此而受损。,13,肠道相关,冷冻消融原理：微血管破坏和免疫调控作用,微血管破坏：冷冻导致血管收缩，血流减缓，血小板凝集，微血栓形成，阻断血流，组织缺血缺氧，引起靶细胞损伤。 免疫调控作用：肿瘤细胞反复冻融后，细胞破裂、细胞膜溶解，促使细胞内和处于遮蔽状态的抗原释放，解除肿瘤对机体的免疫抑制状态，提高抗肿瘤免疫的能力，从而启动对肿瘤细胞的免疫杀伤作用。,14,肠道相关,冷冻效率与策略,温度 引起细胞死亡的致死温度是40。为了使边缘部温度降至40以下，方法是扩大冷冻范围，微创手术中常采用涵盖肿瘤1cm的冷冻范围作为消融策略。 时间 单次冷冻时间以1015分钟为宜，超过15分钟冰球不再增大，采用两次冷冻策略将提高冰球体积，对病变细胞的破坏大于单次冷冻 。 速率 冷冻速度越快，冷冻区形成越快，细胞死亡也越多，氩氦刀的冷冻速率远远大于液氮冷冻机。,15,肠道相关,消融与冻伤,冷冻消融为纯物理性损伤，-40以下组织可以达到彻底消融；而近冰球边缘部组织依据其对冷冻损伤的敏感性可以产生不同程度的冻伤。 易冻组织：粘膜、皮肤、肉芽组织、神经组织 抗冻组织：纤维组织、结缔组织、脂肪和骨组织,16,肠道相关,目标容积 肿瘤 + 1cm边缘,T (cm) 肿瘤,T + 1cm “消融边缘”,冷冻消融治疗的理想范围,0C,-30C,T + 1.3cm 冰球,17,肠道相关,冷冻损伤带,全部坏死,部分坏死,移行带(坏死与存活混合存在),无坏死,超低温区( 凝固性坏死),未冷冻区,18,肠道相关,多针组合冷冻特点,多针穿刺几何布针，可以达到适形冷冻 ； 多针冷冻作用效率更高； 多针冷冻对瘤周边正常组织冷冻损伤更小，靶区更精准； 多针冷冻冰球内温度分布更均匀，细胞死亡率更高。,19,肠道相关,多针协同冷冻作用,多探针联合使用使冷温聚集，可扩大冰球的超低温范围，提高探针的作用效率。 相同直径的冷冻探针双针冷冻产生的冰球大于单针。,20,肠道相关,适形冷冻策略：差时冷冻,细针组合冷冻，根据冷冻探针在病灶内分布、附近组织结构对探针实施“差时”冷冻以实现不同几何构型的冰球，对于特殊部位病灶的冷冻（邻近肝脏表面、膈肌、胆囊病灶、肝门部病灶）可以避免损伤胆囊、肠管和膈肌的不可逆损伤。,21,肠道相关,CT、MRI引导下肿瘤的多针适形冷冻,22,肠道相关,肝癌冷冻治疗的引导方式及比较,三,肝癌冷冻的术前准备及术后处理,四,一,肝癌的冷冻的历史、机理及策略,二,肝癌冷冻治疗的临床应用,五,冷冻联合多种介入技术序贯治疗肝癌,六,手术演示,七,23,肠道相关,肝癌冷冻消融治疗的引导和监测设备,CT MRI US,24,肠道相关,CT引导设备及参数,CT引导采用Philips大孔径16排扫描仪，带有CT透视功能，螺旋容积扫描，层厚：5mm；KV:120; MA:200。,25,肠道相关,CT引导技术特点,图像显示清晰，不受骨骼、肺部和肠腔气体的影响，尤其对深部脏器病变显示细致。 扫描速度快、CT透视技术已经达到实时。 多方位快速重建技术提供三维图像。 缺点：电离辐射对患者和医生存在损伤。,26,肠道相关,CT引导穿刺监测方法,定位穿刺+调针：适用于瘤体直径大于5cm者。 步进穿刺：瘤体直径小于5cm、大于3cm。 透视穿刺：瘤体直径小于3cm。 5-10min间断扫描观察冰球形成及组织变化,27,肠道相关,磁共振引导设备,磁体设计： 开放式、双环式 介入器械的可视化： 被动可视、主动可视、虚拟导向 器械兼容： 手术麻醉器械、生命体征监视器械、抢救器械,28,肠道相关,磁共振引导设备,29,肠道相关,开放式介入磁共振系统,实时导航系统,集成的介入治疗控制台,IMRI 引导特点 高空间定位精度 快速扫描 实时交互扫描控制,30,肠道相关,磁共振引导的特点,对患者和医生均无放射线 优良的软组织对比 任意方位成像，多角度引导 直接容积采集图像 温度敏感成像 (MR 热图). 对比剂安全性高. 即可评价组织结构亦可评价器官功能,31,肠道相关,MRI引导穿刺和监测方法,步进穿刺 应用导航直接穿刺病灶 并针穿刺 SE序列T2W监测冰球形成及组织变化,32,肠道相关,不同影像引导、监测技术比较,33,肠道相关,CT术中监测的特点,多层面螺旋CT机的快速重建功能，可实现任意方位观察冰球和病变之间的关系。 CT图像上个解剖关系显示清晰，便于对病变的观察和对比；定位精确，导向穿刺成功率高。 CT对冰球大小形状的显示与实际冰球完全一致，冷冻治疗时，随着冰冻区冰球的形成，其密度减低，冰球显示为边界清楚的低密度影。 CT的缺点是穿刺针伪影、栓塞后高密度碘油影响冰球观察。,34,肠道相关,CT引导通过容积扫描快速重建达到多方位成像,35,肠道相关,CT显示组织结构细致，清晰分辨肋骨及肋间隙，碘油栓塞后病灶显示清楚，穿刺冷冻探针存在金属伪影。,36,肠道相关,CT显示的冰球呈低密度：肿瘤组织CT值低于60HU时冰球显示佳，CT值大于60HU冰球显示不佳。病灶内碘油沉积影响冰球观察。,37,肠道相关,MRI引导与监测特点,主要优点为： MRI无辐射损伤； 组织分辨率高，不受骨骼、气体的影响，仅平扫就能清晰地显示病灶，依靠“流空效应”可清晰显示邻近病灶的重要血管结构，对于肝门部病灶能显示病灶边界及门静脉结构，尤其对于已行TACE术的患者，可以避免高密度碘油的影响、清晰显示冰球及冰球覆盖病灶情况,38,肠道相关,MRI的任意方位成像、直接多平面重建，为穿刺提供了更多可选择的路径，磁共振透视辅助光学导航设备近实时地引导穿刺更加快速、安全、准确且成功率高 ； 开放式磁体结构设计使术者更容易随时接近患者，使术中实时扫描与监控成为可能。 术中通过磁共振成像近实时地监测冰球形成、覆盖范围、组织信号变化，提供最大的病灶与毗邻组织间对比度，以便及时地调整控制消融程序、最大限度覆盖消融病灶的同时防止损伤周围的血管、胆管、胆囊等重要结构，提高了肿瘤消融的精确性。,39,肠道相关,不足之处： 其扫描时间相对CT较长； 多平面成像尽管提供了更多可选择的穿刺路径但是对肋骨等结构显示欠佳影响了穿刺路径的选择。,40,肠道相关,MRI多方位成像,41,肠道相关,MRI监测冰球形成,42,肠道相关,肝癌冷冻治疗的引导方式及比较,三,肝癌冷冻的术前准备及术后处理,四,一,肝癌的冷冻的历史、机理及策略,二,肝癌冷冻治疗的临床应用,五,冷冻联合多种介入技术序贯治疗肝癌,六,手术演示,七,43,肠道相关,病人选择：适应症,44,肠道相关,适应症,6,7,8,9,不适合外科切除的肝癌（癌多发、紧靠在血管、癌体积巨大）,切除术后复发，病人难以承受再此手术者,乏血供的肝癌，病灶局限者,富血供局限性病灶TACE术后联合局部冷冻达到肿瘤彻底灭活,病灶数目小于3个，病灶局限的肝脏转移性肿瘤,45,肠道相关,禁忌症,1,2,3,4,严重肝细胞性黄疸 ，大量腹水者,肝硬化明显，肝功能严重受损 ，肝功能C级,肿瘤病变已超过肝脏4/5者、弥漫性肝癌患者,病变已发生广泛肝内转移，或合并门脉瘤栓且门静脉主干癌栓超过门静脉直径50者,病恶病质，严重凝血功能障碍、终末期患者,46,肠道相关,术前准备,病灶影像学检查：胸部X片，腹部CT（或MRI片）。 体检：详细了解病史、体检，全面检查血、尿、便常规，凝血酶功能，血液生化，血气分析，心电图，肺功能，B超，全面评估各项检查结果，以及对机体机能的影响程度。,47,肠道相关,术前应详细询问病史并对患者进行全面检查，尤应注意有无高血压、心脏病、肺气肿、糖尿病、消化道出血以及是否有腹腔手术史等情况，以了解患者全身情况及对治疗的耐受力，必要时在术前进行积极而有针对性的处理。 改善患者凝血机能。,48,肠道相关,提高肝脏储备功能，对肝功能较差者应加强保肝治疗措施，使肝功能分级达到Child A 或B 级； 对于肝细胞性黄疸患者，应给予积极保肝、利胆治疗，使总胆红素 35mol/ L； 对于合并有腹水者，应加强保肝、利尿治疗，使腹水消退，并注意加强饮食指导，嘱患者进食低盐、高蛋白、高维生素饮食。,49,肠道相关,术后处理,术后禁食6小时后改进半流质饮食。第一天平卧位、保暖、持续吸氧，床边心电监护，一级护理，严密监测生命体征变化及有无血、气胸发生。 术后常规预防性使用止血剂1-3日。常用少量垂体后叶素，每日l2次静脉滴注，连续用药1-3日或常规剂量立芷雪静滴l2日。 术后常现使用抗菌素3-5日。常规检测尿常规、肾功能、电解质及血气分析。及时纠正水电解质、酸碱紊乱。,50,肠道相关,术后护理,要根据患者的具体情况展开。对于术后发热，应加强解释产生发热的原因及注意事项，同时做好高热基础护理，在患者出汗较多时给予更换衣裤及床单，予饮食指导，嘱患者进食高维生素食物，适时补充液体。 出现疼痛时，要对患者进行必要的心理护理，加强巡视病房，向患者介绍相关知识，讲解疼痛的原因及缓解时间，消除患者紧张、焦虑情绪。 出现恶心呕吐时, 一般与麻醉镇痛药物不良反应有关。护理上应给予饮食指导。嘱患者术前勿过多进食。 对于出血患者，术后患者绝对卧床24 h, 可进少量流食。密切监测生命体征变化, 对出现面色苍白、心率加快、血压下降者, 迅速通知医生, 尽快处理。观察穿刺点敷料渗血量、局部的张力等。,51,肠道相关,术后疗效评价,临床评价,影像学评价,疗效评价,52,肠道相关,临床评价,影像引导下的氩氦刀冷冻消融治疗，创伤较轻，冷冻灭活肿瘤的效果确切，一般冷冻治疗后2周左右饮食、体重增加、精神状态改善，由肿瘤引起的压迫症状改善。 远期疗效的评价如生存期，局部复发率，远处转移率等，影响因素较多，包括术前患者的肿瘤大小、分期、肿瘤的恶性程度，肝功能状况，术后综合治疗的情况等，有待于较长时间的观察。,53,肠道相关,影像学评价,冷冻消融后，冰球未完全融化时，病灶密度和冷冻术中密度一样，为低密度灶，当冰球完全融化后，病灶恢复到冷冻前的密度。 2周后，灭活的病灶密度较术前减低，CT值减少在10HU以上，CT平扫表现为低密度病灶，增强扫描无强化，MRI表现为长T1长T2信号改变，增强无强化。 肿瘤体积会逐渐缩小。对于较大的肿瘤，冷冻消融能够达到“减瘤”的目的，减轻肿瘤引起的压迫症状，控制肿瘤生长，可分次进行冷冻，采取“化整为零”的冷冻策略。对于多发的转移灶，可一次性多部位进行冷冻消融。,54,肠道相关,肝癌冷冻治疗的引导方式及比较,三,肝癌冷冻的术前准备及术后处理,四,一,肝癌的冷冻的历史、机理及策略,二,肝癌冷冻治疗的临床应用,五,冷冻联合多种介入技术序贯治疗肝癌,六,手术演示,七,55,肠道相关,临床应用,56,肠道相关,小肝癌的冷冻治疗,57,肠道相关,小肝癌的冷冻治疗 沿肋间隙布针使冰球包被病灶,58,肠道相关,小肝癌的冷冻治疗： 快速、原位灭活肿瘤，达到手术相当的疗效,59,肠道相关,小肝癌CT快速重建引导病灶穿刺冷冻消融,60,肠道相关,巨块型肝癌的 冷冻消融治疗,61,肠道相关,巨块型肝癌：按照肿瘤体积、几何形态采用多点布针、多针组合、联合冷冻，避开肝门结构,62,肠道相关,63,肠道相关,特殊部位肝癌的冷冻治疗,64,肠道相关,病灶位置邻近膈肌,病灶邻近胆囊,病灶位于肝门部,特殊部位肝癌,65,肠道相关,穿刺路径的选择,术前计划与术中虚拟导航相结合，实时调整进针点及路径； 对于近膈顶的病灶穿刺时，在低于肿瘤平面的肋间或肋缘下避开胸膜腔进针、斜向上穿刺， 针尖距离膈肌不少于5mm； 对于胆囊旁、肝门大血管旁的肿瘤平行于胆囊壁或血管壁进针以确保足够的进针深度和消融范围； 对于突出于肝脏轮廓之外位于肝包膜下的肿瘤,冷冻探针应穿过一段正常肝组织后再穿入肿块，辅助光学导航仪引导冷冻探针避开邻近重要结构安全、准确到达预定靶点 。,66,肠道相关,MR引导下膈顶部病灶冷冻治疗,67,肠道相关,邻近胆囊病灶的适形差时冷冻,68,肠道相关,CT引导下邻近胆囊病灶的冷冻治疗,69,肠道相关,MR引导下胆囊旁病灶冷冻治疗,70,肠道相关,转移性肝癌的冷冻治疗,71,肠道相关,乙状结肠癌肝多发转移，CT 引导下行冷冻消融治疗,72,肠道相关,肺鳞状细胞癌肝左叶外侧段转移，CT 引导下行冷冻消融治疗,73,肠道相关,肝癌冷冻治疗的引导方式及比较,三,肝癌冷冻的术前准备及术后处理,四,一,肝癌的冷冻的历史、机理及策略,二,肝癌冷冻治疗的临床应用,五,冷冻联合多种介入技术序贯治疗肝癌,六,手术演示,七,74,肠道相关,多种介入技术序贯联合治疗肝癌,3,冷冻 + 化学消融,75,肠道相关,冷冻联合TACE治疗肝癌,多种介入技术序贯联合治疗肝癌,76,肠道相关,对于肿块较大、富血供病灶，先行TACE，可避免术中、后出血，避免“血池效应”，提高冷冻效能，快速灭活肿瘤细胞。 序贯应用冷冻和TACE，两者相辅相成、取长补短，使病灶坏死的更彻底。,77,肠道相关,肝癌TACE术后，对碘油沉积欠佳区域进行冷冻消融，消融后，冰球形成区域为低密度区,78,肠道相关,肝右叶巨大肝癌，冷冻术前先行TACE治疗，1月后行CT引导下氩氦刀冷冻治疗,79,肠道相关,冷冻联合放射性粒子治疗肝癌,80,肠道相关,对于肿块较大、病灶侵及邻近重要结构（胆囊、门脉、胆管主支、膈肌等），出于安全性考虑，冷冻无法完全涵盖病灶时，联合放射性粒子植入，可使病灶灭活更彻底，最大限度控制肿瘤。,81,肠道相关,82,肠道相关,肝癌冷冻治疗的引导方式及比较,三,肝癌冷冻的术前准备及术后处理,四,一,肝癌的冷冻的历史、机理及策略,二,肝癌冷冻治疗的临床应用,五,冷冻联合多种介入技术序贯治疗肝癌,六,肝癌冷冻并发症及处理,七,83,肠道相关,肝癌冷冻主要并发症及处理,肝癌氩氦刀治疗后，并发症发生率约为10% 28% ， 术前精心准备、术中精确引导、精细穿刺、适形布针，实时监测可以有效避免并发症的发生。,84,肠道相关,发 热,发生率约为25-30%，一般于手术当日或次日, 体温多在37.538.5 , 最高可达39.0 , 常持续35 天。 术后发热原因多为组织细胞坏死、周边组织水肿渗出刺激机体而产生, 处理：单用抗生素治疗无效，抗生素+解热镇痛类药物，一般可得到良好控制。,85,肠道相关,疼 痛,发生率约为10%左右，常出现于手术当日及次日, 部位多发生在上腹。 主要原因：冷冻刺激肝包膜及肿瘤坏死有关, 多在2448 h 后缓解。 处理：术前30 min 予盐酸哌替啶50 mg, 地西泮10 mg 肌肉注射, 术后即给予盐酸哌替啶50 mg 肌肉注射; 然后再根据患者疼痛程度遵循三阶梯原则予止痛药物, 对轻度疼痛者可予盐酸曲马多缓释片口服, 严重者可再次肌肉注射盐酸哌替啶止痛。,86,肠道相关,皮肤冻伤,多出现在手术中, 主要是治疗过程中氩氦冷冻探针与皮肤表面接触而引起, 冻伤变现及处理：多表现为度和度冻伤。度冻伤表现为局部皮肤暗红、水肿、有渗出, 应保持局部干燥并局部消毒，无菌纱布包扎，1 周后皮肤会干燥红肿吸收痊愈，常不出现感染； 度冻伤表现为局部水疱，除保持创口干燥皮肤局部消毒外，必要时应予56 L/min 氧气喷射局部， 34 次/天，510 min/ 次，常在处理35 天后水疱自行吸收，2 周后水疱干枯形成黑痂脱落后痊愈。,87,肠道相关,室性早搏,常发生于治疗过程中, 表现为二、三联律，偶发早搏，多在治疗结束后30 min 内自然消失。 原因与精神紧张、对治疗恐惧有关。 处理: 术前仔细了解心电图情况, 做好心理护理, 简要讲解手术过程, 术中可能出现的不适及术后并发症等, 介绍治疗成功的病例, 使患者消除紧张情绪, 积极配合治疗。此外术前30 min 给予地西泮10 mg 肌肉注射, 可起到镇静作用。,88,肠道相关,窦性心动过缓,多发生在穿刺进针或冷冻过程中，表现为心率突然下降，低于40 次/min；胸闷，呼吸困难，颜面苍白，肢体凉；收缩压 90 mm Hg( 1mm Hg=0.133 kPa) 。 原因：穿刺过程中出现者多为进针时刺激腹膜产生剧痛，迷走神经兴奋所致。冷冻过程中或冷冻后出现者多由于冷冻时冰球范围较大，融化后一时性肝静脉回心血流温度降低所致。 处理：严密观察术中及术后30 min 内的生命体征；术中注意保暖、每510 min 测量1 次血压；一旦出现即给予硫酸阿托品1 mg静脉滴注，盐酸哌替啶50 mg 肌肉注射镇痛，加快输液速度，按抗休克处理，直到生命体征平稳。,89,肠道相关,冷休克,大范围冷冻的病例，偶可并发多脏器衰竭（ARDS、肝衰竭、肾衰竭、休克）、严重血凝固异常、弥漫性血管内凝血（DIC） 冷休克虽罕有发生，但后果严重，冷冻治疗引起的死亡18由冷休克所致,90,肠道相关,常表现为寒战，肢体温度低，脉搏细数，血压下降，呼吸困难等，与冷冻范围较大有关。 处理及预防措施：术前在足背建立静脉通道, 以保障组织灌流; 术中注意保暖，予持续低流量吸氧，心