宫颈癌诊治过程中的热点、难点与争议问题（888）.ppt

宫颈癌诊治过程中的 热点、难点与争议问题,同济医院妇产科 马 丁,1,肠道相关,子宫颈癌流行状况与变化趋势,最常见的妇科恶性肿瘤之一。 在全球女性恶性肿瘤中，其发病率和死亡率仅次于乳腺癌； 在不发展国家中，居第一位。 2000年，全世界约有46.6万子宫颈癌新发病例，亚洲23.5万占一半。,2,肠道相关,宫颈癌对中国妇女的高危害度,中国妇女患宫颈癌比例15/10万，是仅次于智利的宫颈癌高发国家 我国目前宫颈癌患者约40万人，每年新增患者15万，居女性生殖道肿瘤首位 我国宫颈癌死亡率为11.34%，居女性癌症死亡率第二位，特别在西部地区，宫颈癌居女性癌症死亡率之首 近年来性传播疾病使其迅速增加(性传播疾病),3,肠道相关,看看这些英年早逝的艺人，她们死于宫颈癌,4,肠道相关,子宫颈癌演变过程,宫颈炎症(撕裂、糜烂),不典型增生,原位癌,浸润癌,整个过程约5年,5,肠道相关,新时期宫颈癌特点,年轻化,腺癌、腺鳞癌5-20% 多种类型出现,早期 ,发病年龄提早5年,防癌宣教,筛查技术的普及 早期发现,特殊类型 ,6,肠道相关,子宫颈癌5年治愈率,Fletcher et al,7,肠道相关,我国宫颈癌治疗现状,缺乏早期干预、阻止发展的有效手段 仍是以手术和放疗为主 不同期别的宫颈癌还没有确立一个规范化的治疗标准,8,肠道相关,宫颈病变筛查过程中的误区,不重视定期筛查或过于紧张频繁检查 单纯HPV阳性而急切进行活检或甚至进行激光或锥切 早期筛查不进行细胞学/HPV(HC2或分型技术)检查而直接进行阴道镜活检(明显肉眼病变除外) 孕期妇女仍应该进行筛选 宫颈癌患者临床治愈后不再进行细胞学或HPV检查),9,肠道相关,宫颈癌处理过程中的误区,大量宫颈良性病变(宫颈糜烂)行Leep刀手术锥切(宫颈明显肥大者可考虑) 原位癌患者行广泛子宫根除术(活捡淋巴了除外) 年轻早期患者进行放射治疗(应该重视保存功能) HPV感染者大量使用免疫调节剂,抗病毒中药初步有效(保妇康栓),10,肠道相关,宫颈癌治疗失败的原因,远处转移,淋巴结 转移,肿瘤复发,肿瘤局 部未控,11,肠道相关,肿瘤转移,12,肠道相关,IVA,IVB,癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱或直肠粘膜,远处转移如肺、脑等,肿瘤转移,13,肠道相关,热点、难点与争议问题,保留生育,术前/后化疗,妊娠期,病理特点,CIN 手术治疗规范,术前新辅助化疗方案及作用 术后辅助化疗方案及作用,未生育女性宫颈癌的处理原则,宫颈癌及癌前病变（ CIN ）的病理特点及对临床诊疗的指导性意义,妊娠期宫颈癌的处理原则,锥切、全切的选择与顺序 CIN /全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范,14,肠道相关,子宫颈癌的发生发展,CIN 1,CIN 2,CIN 3,镜下早期浸润癌,镜下早期浸润癌,15,肠道相关,宫颈病变的处理原则,不明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）的患者 3-6月复查，或结合HPV检测结果综合辨断 LSIL(CIN I)患者70%患者仍有可能恢复正常 ，年轻患者特别有生育要求者可以观察(1-3月复查)；年长者或HPV(+)者则应治疗 HSIL(CIN II、CIN III)患者应积极处理治疗,16,肠道相关,宫颈病变的处理原则,LSIL(CIN I)可采用冷冻或激光治疗，宫颈明显肥大者可采用宫颈锥切(Leep刀) HSIL(CIN II、CIN III)患者多采用宫颈锥切(Leep刀)；年长者可考虑单纯子宫切除 原位癌患者年轻患者可采用宫颈锥切(Leep刀?)，术后病理连续切片有浸润癌应再行单纯子宫切除，年长者子宫切除,17,肠道相关,CIN 诊治中存在的问题,CIN术前活检部位及取点数量的限制，临床医生担心术后切缘不净及术后病理升级，导致CIN过度治疗(锥切 全切) 术后病检为浸润癌，手术范围不够 宫颈LEEP术及激光均可严重影响病理标本，导致对31%、38%的标本不能判定切缘是否干净,18,肠道相关,宫颈冷刀锥切术 (CKC) 兼具诊断和治疗双重 作用 年轻、有生育要求者 首选 多点病变/颈管肿瘤不 能排除浸润者首选,CIN 手术 治疗规范,子宫全切术 老年、无生育要求者 合并附件或其他子宫 疾病者,宫颈癌根治术,浸润癌,19,肠道相关,CKC后切缘阳性的处理,手术？,再次手术 切缘阳性是CIN 复发和持续性存在的高危因素 尤其是宫颈管组织的切缘阳性,复发率达2550 %,无需再次手术 切缘CIN 病灶可自行消退 主张密切随诊,争 议,Orbo A，et al. Gynecol Oncol ,2004 ,93 (2) :479,M Milojkovic, et al. Gynecol & Obstetrics ,2002 ,76 :49,20,肠道相关,个人意愿,CKC后切缘阳性的处理,基本 观点,充分知情的前提下,年龄,生育要求,随访条件,个性化处理,21,肠道相关,随访:细胞学、阴道镜病理检查异常者,需再次手术,减少复发或进展,切缘CIN 且强烈要求生育者可暂不手术,但需密切随访,结合HPV-DNA 检测,为治疗决策提供有价值的参考,1,2,3,CKC后切缘阳性的处理原则,22,肠道相关,1.9% 复发,98.1% 无复发,CKC后切缘阴性的处理,M Milojkovic, et al. Gynecol & bstetrics ,2002 ,76 :49,结论：宫颈CKC 后切缘 阴性者可不再进一步治疗,23,肠道相关,CKC后复发的处理,复发为CIN ,复发仍为CIN ,浸润癌,CKC后复发,密切随访/手术,再次CKC/子宫全切,手术治疗,审慎判断,24,肠道相关,CIN/全切术后病检证实 浸润癌的处理,原则： 尽可能完成规范手术：广范子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术?! 一般选择术后10-14天进行 若难以完成规范手术，尤其是子宫全切术后，可加做放疗或化疗,25,肠道相关,热点、难点与争议问题,保留生育,术前/后化疗,妊娠期,病理特点,CIN 手术治疗规范,术前新辅助化疗方案及作用 术后辅助化疗方案及作用,未生育女性宫颈癌的处理原则,宫颈癌及癌前病变（ CIN ）的病理特点及对临床诊疗的指导性意义,妊娠期宫颈癌的处理原则,锥切、全切的选择与顺序 CIN /全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范,26,肠道相关,巨块型(肿瘤直径4cm)及局部晚期宫颈癌复发率高,传统治疗的 局限性,单纯的手术和放疗对局部病灶控制率低、疗效差、增加并发症,传统的手术/放疗的局限性,手术和/或放疗为局部治疗，不能解决肿瘤的扩散与转移,27,肠道相关,新辅助化疗( neoadjuvant chemotherapy)的概念,1982 年,Feri 首次对新辅助化疗进行了定义新辅助化疗也称为先期化疗, 是指术前或放疗前进行2-3 疗程的化疗，然后再施行根治性手术或根治性放疗 它的作用机制不同于手术后辅助化疗，因此称为新辅助化疗或诱导化疗,28,肠道相关,新辅助化疗的理论依据,巨块型肿瘤对放疗的反应性差（乏氧细胞放射敏感性低） 巨块型肿瘤常有临床未知的主韧带受累，影响手术切净率（切缘有肿瘤） 巨块型肿瘤累及血管间隙和区域淋巴结机率高 NACT药物局部生物利用度好(肿瘤血管床完好) 宫颈腺癌比例的增加，发病年龄日趋年轻化及人们对术后生活质量要求日益提高,29,肠道相关,NACT的优点,优点,减少术中播散、降低复发风险,降低手术风险、减少输血,避免耐药性、 了解化疗敏感性,消灭卫星病灶及潜在转移,放疗增敏作用,肿瘤缩小有利于手术切除,30,肠道相关,NACT常用方案,目前宫颈癌新辅助化疗的方案很多,各家报道不一,文献中以顺铂(DDP) 为基础的联合方案应用最多。常用的联合化疗方案有: PVB (DDP + VCR +BLM) PMB (DDP + MMC + BLM) BIP (BLM + IFO +DDP) FIP (5FU + IFO + DDP) MVAC (MTX + VCR +ADM + DDP) PT(DDP + Taxol)、 PC（ CPT11+DDP）,31,肠道相关,宫旁脉管癌栓发生率,NACT疗效,NACT 疗效,b2-IIb期宫颈癌,83%有效率,9-18% CR,90% 手术率,提高无瘤生存率,降低手术风险,与 单纯手术相比,手术首选，提倡化疗，保留功能,提高长期生存率?,盆腔淋巴结阳性率,新治疗模式,降低复发?,32,肠道相关,术后辅助化疗的目的,改善 预后,针对晚期或已扩散的宫颈癌，辅助化疗可减少局部复发，降低远处转移，改善生存率,放疗 增敏,作为放疗增敏剂，用于同步放化疗,提高 质量,保护年轻高危患者的女性内分泌功能和性生活质量,33,肠道相关,宫颈癌的高危因素,脉管侵犯,盆腔淋巴 结转移,中低分化,残端有 癌残存,侵及颈管 肌层1/2,妊娠期 围产期,特殊类型,试行方案：有以上高危因素者术后需辅助化疗，有1个高危因素2至4个疗程，超过两个危险因素4至6个疗程,34,肠道相关,联合用药的原则,使用作用机制不同的药物,药物毒性 不应相似,剂量尽可能接近有效剂量,单一无效药 物不应联合,35,肠道相关,常用方案,BIP方案：顺铂+异环+博莱霉素 PVB方案：顺铂+长春新碱+博莱霉素 BOMP方案：顺铂+长春新碱+博莱霉素+丝裂霉素 周疗方案：顺铂+伊立替康 TP方案：顺铂+紫杉醇,36,肠道相关,晚期宫颈癌同步放化疗,同步 放化疗,b-a期宫颈癌（4580例多项随机对照研究）,提高16%无 复发生存率,提高12%总生存率,晚期宫颈癌的国际标准治疗方案,与 单纯放疗相比,死亡危险降低30-50%,37,肠道相关,热点、难点与争议问题,保留生育,术前/后化疗,妊娠期,病理特点,CIN 手术治疗规范,术前新辅助化疗方案及作用 术后辅助化疗方案及作用,未生育女性宫颈癌的处理原则,宫颈癌及癌前病变（ CIN ）的病理特点及对临床诊疗的指导性意义,妊娠期宫颈癌的处理原则,锥切、全切的选择与顺序 CIN /全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范,38,肠道相关,年青化,39,肠道相关,治疗模式的转变,40,肠道相关,高要求妇科肿瘤工作者,治愈宫颈癌,保留生育或内分泌功能,破坏,建设,年轻妇女的第二生命,41,肠道相关,保留生育功能治疗前的注意事项,Text,Tex,向患者和家属交代保留生育功能治疗的利弊，取得其理解，支持和配合,要正确掌握其适应证、治疗方法、注意事项，及时处理治疗过程中出现的各种问题,“沟通”,Communication,42,肠道相关,保留生育功能的手术方式,宫颈Leep术、冷刀錐切术（CKC）,根治性宫颈切除术 （radical trachelectomy，RT）,根治性全子宫切除术后辅以助孕技术 ?,43,肠道相关,未生育女性宫颈癌的处理,CIN ,CIN ,b1a,a b1,CIN ,物理治疗：病灶局限，阴道镜满意 手术治疗：Leep术/CKC,有生育及保留子宫要求的年轻患者，病灶局限，阴道镜满意CKC,有生育及保留子宫要求的年轻患者根治性宫颈切除术（RT）,新辅助化疗后肿瘤直径2 cm，有生育要求RT,随访观察 物理治疗 无条件随访者可做宫颈Leep术,44,肠道相关,RT-根治性宫颈切除术,根治性宫颈切除术（radical trachelectomy，RT）是法国Dargent 于1994年首次提出 用于治疗子宫颈癌 I期的年轻患者。,45,肠道相关,RT手术方式,广泛子宫切 除术/放疗,盆腔淋巴结清扫,放弃RT,RT,残余宫颈环扎术,病理证实切缘有肿瘤组织累及,病理证实肿瘤至少距离宫颈内口切缘5 mm 以上,病理证实淋巴结未浸润,腹腔镜/经腹,送快速,病理证实淋巴结浸润,RT手术范围经阴道切除穹窿、阴道壁上1 /3, 近端部分主韧带和80%的宫颈,送快速,46,肠道相关,RT的预后,复发 高危因素,a2-b1期宫颈癌,4.1复发,2.5 死亡,5年生存率97,病灶2 cm,淋巴血管 间隙浸润,与 根 治 性 手 术 相 当,并发症少，既治疗癌又保留生育功能,组织学类型,腺癌 腺鳞癌 小细胞癌,无宫颈残端/宫体复发,“人性化”,47,肠道相关,术后妊娠情况,胎膜早破,早期流产率1622,中期失败率410,早产率1619,解剖缺陷 1214周永久性环扎,绒毛膜羊膜炎 1416周预防性抗生素,原 因,不孕率2130,早产率、流产率略高于正常,治 疗,Plante M, et al. Gynecol Oncol, 2005,98( 1) :3- 10 Kenyon S, et al. Obstet Gynecol, 2004,104 ( 5 pt1) :1051- 1057,48,肠道相关,年青宫颈癌未生育患者试行方案,IA-IIA期未育年青患者 经规范新辅助化疗2周期 行冷刀维切，行病理连续切片 行腹膜外或腹腔镜下淋巴结清扫 术后行2-4个规范化疗 TCT+HPV随访,49,肠道相关,患者1（宫颈鳞癌b期）：化疗前,50,肠道相关,患者1：化疗前,51,肠道相关,患者1：化疗第7天,52,肠道相关,患者1：化疗第28天,53,肠道相关,患者1：第2疗程化疗第28天,54,肠道相关,患者1：手术后,55,肠道相关,患者3：化疗前病灶大小,56,肠道相关,患者3：化疗第14天,57,肠道相关,患者3：化疗第21天,58,肠道相关,患者3：手术后病灶（病检为原位癌）,59,肠道相关,化疗前,化疗后,60,肠道相关,方 法,采用盐酸伊立替康联合顺铂方案治疗： 盐酸伊立替康：60mg/m2，于第1、8、15天溶于250ml生理盐水静脉注射1小时， 顺铂：60 mg/m2 ， 于5%葡萄糖500ml中静脉注射4小时，第1天；每28天重复疗程。,61,肠道相关,年青宫颈癌未生育患者试行方案,已有6例宫颈癌患者接受化疗,但其中两例化疗过程中改方案切除子宫 4例完成了治疗(IA、IB1和IB2各1例) 其中2位病人已产2男婴1位(22个月)1位(10个月) 建议停化疗1年半妊娠,62,肠道相关,目前工作,多中心前瞻性RCT研究 多种化疗方案对照 长期疗效(多少个周期为限,4个?) 年轻患者保留生育功能,63,肠道相关,热点、难点与争议问题,保留生育,术前/后化疗,妊娠期,病理特点,CIN 手术治疗规范,术前新辅助化疗方案及作用 术后辅助化疗方案及作用,未生育女性宫颈癌的处理原则,宫颈癌及癌前病变（ CIN ）的病理特点及对临床诊疗的指导性意义,妊娠期宫颈癌的处理原则,锥切、全切的选择与顺序 CIN /全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范,64,肠道相关,宫颈腺癌的病理特点和类型,病理特点： 多种多样。 向内 “桶状宫颈”。 质硬而宫颈表面光滑/轻度糜烂 向外 息肉状、结节状、乳头状 15%患者无肉眼可见的病灶,病理类型： 子宫颈粘液性腺癌 子宫内膜样腺癌 透明细胞癌 子宫颈浆液乳头状腺癌 未分化腺癌 微偏腺癌 腺鳞癌,65,肠道相关,宫颈鳞癌和腺癌的比较,66,肠道相关,尽可能手术因腺癌对放疗敏感性差；,手术难以切除则放疗因腺癌对放疗不敏感但不是无效；,肿瘤4 cm、桶状 b期、病灶累及子宫下段着， 推荐术前放疗(化疗)再手术。,宫颈腺癌治疗原则,67,肠道相关,宫颈腺癌不同期别的处理,盆腔淋巴结清扫,全宫切除,盆腔淋巴结清扫,全宫+双附件切除,盆腔淋巴结清扫,全宫+双附件切除,辅以化疗,体外+腔内照射,手术,手术,手术，高危 者加放疗,手术+放疗,盆腔淋巴结取样,微浸润腺癌,期,期,放疗为主的 综合治疗,晚期,全宫切除,原位腺癌,原位 腺癌,68,肠道相关,宫颈神经内分泌瘤的诊治,临床表现,诊断,治疗,预后,同一般宫颈癌。 少数出现内分 泌紊乱，如： Cushing综合 症、类癌综合 症,病理学加免疫 组化。CD56 是诊断宫颈小 细胞癌的良好 标志物，加上 神经内分泌标 志物可诊断,早期行根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫。 病灶较大或分期较晚可行NACT或辅助化疗,恶性度高，预 后差。5年生 存率29%。 FIGO b有 淋巴结转移者， 5年生存率0%,69,肠道相关,热点、难点与争议问题,保留生育,术前/后化疗,妊娠期,病理特点,CIN 手术治疗规范,术前新辅助化疗方案及作用 术后辅助化疗方案及作用,未生育女性宫颈癌的处理原则,宫颈癌及癌前病变（ CIN ）的病理特点及对临床诊疗的指导性意义,妊娠期宫颈癌的处理原则,锥切、全切的选择与顺序 CIN /全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范,70,肠道相关,Text,Tex,既保证新生儿降临，又不影响患者的治疗效果,根据宫颈癌的临床期别和妊娠周数等制定具体的治疗措施,“棘手”,除宫颈原位癌和晚期妊娠外， 原则上不考虑胎儿的存活,宫颈癌合并妊娠的处理原则,71,肠道相关,CKC,HSIL,宫颈原位癌 并排除浸润癌,仍为原位癌,子宫切除术,强烈要求保留生育功能者,继续妊娠，每46w 行TCT，产后68 w 活检,妊娠期TCT,阴道镜下活检,妊娠合并宫颈原位癌的处理,产后按原位癌处理,72,肠道相关,妊娠合并微小浸润癌的处理,a1间质浸润深度3 mm，无脉管浸润，可妊娠至足月，经阴道分娩，产后6 w行全宫切除术,国内无成熟意见，国 外根据CKC病理诊断,a2间质浸润35 mm，伴脉管浸润者，迫切要求妊娠也可维持至足月。分娩方式采用剖宫产，同时行改良式根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,73,肠道相关,妊娠合并早期浸润癌的处理,期者，有强烈妊娠要求，可谨慎推 迟治疗以获得胎儿成熟（28 w）,b、 a期者，手术为主,b期病灶2 cm、 a期，放疗 后24 w行根治性子宫切除+盆腔 淋巴结清扫,一经确诊，尽快行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术,74,肠道相关,妊娠合并晚期浸润癌 （b-期）的处理,中/晚 孕,不管胎儿有无存活能力，剖宫产终止妊娠，并争取产后10 d内体外照射，待子宫完全复旧后加腔内放疗,75,肠道相关,盐酸伊立替康联合顺铂方案 治疗宫颈癌的临床研究 （20022004）,华中科技大学同济医学院同济医院妇产科 王常玉 朱涛 陈双郧 张庆华 宋晓婕 陈庭惠 顾美皎 王世宣 马丁,76,肠道相关,患者入选标准,病理组织学证实的宫颈癌患者 b2和a期巨块型（病灶直径4cm） 确诊时临床分期为b、b期不能先行根治性子宫切除的宫颈浸润癌患者； 手术和放化疗后复发的患者。 年龄75岁，WHO体力状况分级2，肝肾功能正常，合适的骨髓储备功能(白细胞数4109/L，血小板计数100109/L) 具备经济条件并签署知情同意书。,77,肠道相关,结 果,41例bb患者采用该方案 化疗12疗程后，完全缓解（CR）4例，占9.8%； 部分缓解（PR）30例，占73.2%；疾病稳定（SD）7例 占17.1% ；进展（PD）0例； 总有效率（ORR） 83.0%。,78,肠道相关,79,肠道相关,毒副作用,80,肠道相关,结 论,伊立替康联合顺铂方案治疗宫