妊娠合并乙型肝炎（888）.ppt

七月份准爸爸准妈妈学习班,妊娠合并乙肝 武创新 甘肃省人民医院西院区妇产科,1,胃炎相关,分享主题,HBV概况 HBV感染对妊娠母儿的危害 HBV的母婴阻断 HBV的产科处理,2,胃炎相关,一 Hbv概况,我国是肝病大国，人群HBsAg携带率为7.18%，目前HBsAg携带者约9300万。,3,胃炎相关,乙肝标志物,4,胃炎相关,说明： HBsAg消失 产生 HBsAb，感染结束（免疫） HBeAg消失，产生HBeAb ，传染性下降 不产生HBsAb ，就不能清除乙肝病毒，长期携带HBsAg,抗原与抗体,5,胃炎相关, 感染乙肝，有较大的传染性（俗称大三阳） 感染乙肝，传染性较弱（俗称小三阳） 和 感染过乙肝，现有保护性抗体 和 感染过乙肝，但未产生保护性抗体 感染过乙肝或打过乙肝疫苗，对乙肝有抵抗力,抗原与抗体症状解读,6,胃炎相关,二 HBV感染对妊娠母儿的危害,7,胃炎相关,HBV感染对孕妇的危害 1.妊娠合并症发生率高 孕早期发生急性肝炎- 加重早孕反应,8,胃炎相关,孕晚期肝炎-妊娠高血压疾病(肝脏对 醛固酮灭活),9,胃炎相关,分娩时-产后出血(凝血因子合成) 重症肝炎，分娩时易发生DIC,致全身出血,10,胃炎相关,2.重症肝炎发生率升高 妊娠晚期，发生急性病毒性肝炎的重症率 及死亡率均较非孕时升高,11,胃炎相关,3.孕产妇死亡率升高 在肝功能衰竭的基础上，以凝血功能障碍 所导致的产后出血、消化道出血、感染等 为诱因，最终导致肝性脑病和肝肾综合症,12,胃炎相关,1.胎儿及新生儿疾病率和死亡率高，流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡等均明显升高 有报道，肝功异常的产妇，其新生儿死亡达46%。,HBV感染对胎儿及新生儿的影响,13,胃炎相关,父亲将HBV传播给婴儿 ？ 尚无循证医学证据,有研究表明：父亲为乙肝病毒携带者，其父婴传播率与母婴传播率相近 传播途径： 精子途径 父母婴途径 母亲HBsAb阳性前提下，HBV父婴传播率非常小,14,胃炎相关,(1)宫内传播:经胎盘或其它途径传播。,HBV的母婴垂直传播,15,胃炎相关,HBV的母婴垂直传播 (2)产时传播: 分娩时产道内接触母血 及羊水传播 子宫收缩使带病毒的母血 被挤压入胎儿体内,16,胃炎相关,HBV的母婴垂直传播 (3)产后传播:母乳传播、密切接触，如唾液等,17,胃炎相关,1、感染的时期： 孕晚期70胎儿被感染， 中期约25，早期约10% 2、孕妇慢性乙肝病毒感染状态： 孕妇HBeAg阳性、DNA滴度高 病毒变异抗HBs不能中和突变HBV免疫逃避 3、分娩方式 4、母乳喂养方式,影响HBV母婴传播的因素,18,胃炎相关,比较顺产、产钳、剖宫产三组婴儿各月龄HBsAg阳性率，结果发现差异无统计学意义，认为剖宫产并不能降低母婴垂直传播,分娩方式与母婴传播率,19,胃炎相关,一般大三阳人工喂养，小三阳可以母乳喂养，也可自行决定是否母乳喂养。,20,胃炎相关,三 HBV的母婴阻断,21,胃炎相关,HBV的母婴阻断 1.孕前处理措施 2.孕期处理措施 3.新生儿联合免疫,22,胃炎相关,婚前或孕前接种乙肝疫苗非乙肝人群 研究：追踪全程接种乙肝疫苗的母儿 结果：免疫成功母亲的婴儿6个月血清抗-HBs阳性率高达90%，无一人感染HBV,孕前预防措施,23,胃炎相关,2.加强乙肝病毒携带者孕前咨询 孕前进行HBV筛查 HBV携带者：监测血清病毒滴度，对HBV-DNA水平较高者积极治疗+暂时避孕HBV-DNA水平下降后再考虑妊娠,24,胃炎相关,临床上最常见的几种疫苗： 减毒活疫苗 死疫苗 基因重组疫苗 - 孕期应用是安全的 乙肝疫苗是基因重组疫苗，可在孕期用,孕期阻断：能注射乙肝疫苗吗？,25,胃炎相关,目前争议非常激烈，反对的观点： 对效果表示怀疑 成本效益低，新生儿全程及时联合免疫对双阳性母亲母婴传播的阻断高达92%-96% 乙肝免疫球蛋白可能会导致病毒变异变异后的病毒致病力不定，影响疫苗预防作用 生物制品，存在感染血液传播疾病的可能 乙肝免疫球蛋白是抗体，抗原结合形成免疫复合物，沉积肾小球基底膜上，增加肾脏的负担,孕期阻断：应用乙肝免疫球蛋白？,26,胃炎相关,目前多用于肝功能异常伴高病毒血症者 孕28w起口服：拉米夫定100mg、q.d * 结果：降低孕妇血HBV-DNA含量，减少宫内感染 拉米夫定用于乙肝病毒含量高于l0 8gep/ml 3名孕妇从孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生儿常规接受主被动免疫2例新生儿HBsAg阳性，HBV-DNA阴性，3个月时均转阴 而8例高病毒血症孕妇未应用拉米夫定所生新生儿HBV-DNA均为阳性 争议：病毒含量已降至0的孕妇仍有发生宫内传播！,孕期阻断：应用拉米夫定？,27,胃炎相关,乙肝免疫球蛋白（被动）： 出生后单次、尽早（12小时内）肌肉注射100IU 也有报道在出生、1个月共注射2次 乙肝疫苗（主动）： 出生24小时内注射10g重组酵母/20g中国仓鼠卵母细胞(CHO）乙型肝炎疫苗 1、6个月各再注射10g 效果：国内外均对此方法的阻断效果比较公认,新生儿出生后：联合免疫,28,胃炎相关,四 HBV的产科处理,29,胃炎相关,在计划怀孕前进行体检评估自身状态 检测HBV-DNA 肝功能： 肝功正常半年以上，怀孕较为安全 肝胆脾B超,孕前注意事项,30,胃炎相关,急性乙肝积极治疗肝功恢复正常、抗原指标转阴、体力完全恢复怀孕 慢性HBV感染： (1)病毒携带者（肝功正常）可怀孕 (2)慢性乙肝（肝功异常）接受正规治疗肝功恢复正常半年以上、病毒复制降低时再妊娠 妊娠禁忌症： 肝硬化，伴血小板、凝血功能障碍、脾亢进 慢性乙肝伴肝外系统：肾病、再障,乙肝妇女妊娠的时机及禁忌症,31,胃炎相关,1、孕早期： 积极治疗，病情重者好转后人流 2、孕中期：加强监护，避免终止妊娠 监测肝功、HBV-DNA ：1次/4-6周, 异常及时处理 并发症监护：中、晚期防治妊娠高血压 检测孕产妇的凝血功能，及时纠正异常,乙型肝炎产科处理,32,胃炎相关,乙型肝炎产科处理,3、一般处理 休息 营养：高蛋白、低脂肪、高维生素 避免肝脏损害药物:如抗结核药、治糖尿病 药物等 4、预防感染 对肝损害小的广谱抗生素，氨苄、头孢等,33,胃炎相关,5、抗病毒药物治疗 病毒持续感染肝炎慢性化 干扰素 核苷类似物：抑制病毒复制，疗程长 治疗指征： HBV复制：HBeAg及HBV DNA均阳性 血清ALT异常,乙型肝炎产科处理,34,胃炎相关,6.分娩期