血小板制剂的制备及临床应用（888）.ppt

血小板制剂的制备及临床应用,赵树铭 第三军医大学西南医院输血科,1,技术类,1 血小板制剂的种类和制备方法,该选择哪种类型的血小板制剂（PLT）？ 为临床患者提供最好的治疗，目标一致，应用血小板的答案却不一样,2,技术类,血小板减少 血小板功能障碍,浓缩血小板,单采血小板,血小板输注原则,3,技术类,浓缩血小板制剂 （1个成人治疗剂量） ( 2.01011),成分分离机,离心：BC或PRP法,4,技术类,优点： 从单个个体采集所得 血小板的数量和质量均可得到保障 可采集1-2个治疗剂量 去除白细胞,单采血小板,5,技术类,1.1 单采血小板制剂,背景： 在1970年代，由采集的全血制备的血小板（whole blood-derived platelets; WBDPs，或称为多人份手工分血小板制剂） 血小板制剂保存，如温度、抗凝剂、塑料袋、pH维持、以及贮存摇动箱等,6,技术类,在1980年代，机采单人份血小板制剂（single-donor platelets; SDPs） 可减少因白细胞混入所引起的同种异体免疫反应，减少了血小板输注无效的几率,7,技术类,SDPs不仅可以常规性去除白细胞，还可从单一供者采集到超过一个成人治疗量所需的血小板数量 在许多国家SDPs快速地替代了WBDPs,8,技术类,2004年，美国输血协会（AABB）标准5.1.5.1规定所有血小板制剂在输注前均应作细菌学检测 美国食品和药品管理局（FDA）规则要求，混合性手工分血小板制剂（hWBDPs）应在混合后4小时内输注,9,技术类,1.2 手工分血小板制剂,两种类型：离心后手工分和离心后机器分,10,技术类,在美国等北美国家：hWBDPs的制备是采用富含血小板血浆（platelet-rich plasma; PRP）法收集的血小板（PC）,11,技术类,欧洲国家：采用白膜层（buffy coat; BC）法收集血小板，通过对全血重离心后分离出BC，再将BC轻离心分离出上层血浆,12,技术类,PAS汇集BC-PC：对浓缩的PLT再加入的血小板添加液(Platelet additive solution; PAS) ，按照一个治疗剂量混合多份即可,13,技术类,国内：手工汇集浓缩血小板的制备，多采用北美模式，即采用血浆作为稀释剂保存血小板 制备方法、质量标准和控制以及临床效果的评价,14,技术类,对汇集的浓缩血小板是否采用白细胞过滤进行处理 对细菌污染和保存等，影响了该项目在国内的开展,15,技术类,2 血小板制剂的保存和输注方式,血小板制剂的常规保存方式为 22振摇 冰冻保存方式,16,技术类,SDPs常规保存：5天，已有采用新型保存袋保存7天的成功报告，并需进行细菌学监测 SDPs冰冻保存方式则可长期保存达2年之久，推荐冰冻血小板主要用于自体血小板的冻存,17,技术类,冰冻保存：血小板制剂中加入6%二甲亚砜，80C冰冻保存，血小板回收率可达74 2 %，并产生5%的血小板微粒 改良法：以6%处理后，去除含有二甲亚砜上清液，再80C冰冻保存，融化于0.9%生理盐水中可使血小板回收率达到94 2 %，血小板微粒达7%。30位志愿者的血小板其体内存活期为7天,18,技术类,SDPs在5-7天内使用，美国FDA规定需进行细菌学检测。如果配以进行病原体灭活处理，甚至可保存达8天 手工分混合浓缩血小板制剂的保存可在22常规保存，4-6小时；或在4保存PAS汇集BC-PC，保存时间甚至可达21天,19,技术类,中国有关规定，血袋密封系统开封后不得超过24小时 混合手工分血小板成一个治疗性剂量，可参考国外经验在4-6小时内输注（4小时为美国标准，6小时为欧洲标准） PAS汇集BC-PC，采用新的添加葡萄糖的PAS配方可保存血小板达7天,20,技术类,3 血小板制剂的临床应用评价,3.1 血小板制剂的用量分析 美国，2004年大约有140万份SDPs和150万份hWBDPs用于医院；即170万成人治疗剂量的血小板应用于临床，分别为140万和25.6万治疗性剂量的SDPs和hWBDPs，比例为5.5：1,21,技术类,欧洲14个国家，每年使用血小板数约130万份治疗量，其中有44.1%是PAS汇集BC-PC方式，7.2%是PRP法制备的血浆为介质的汇集PC，48.6%为SDPs方式,22,技术类,欧洲国家中SDPs的使用比例约占全部使用量的一半，远低于美国的情况。 中国，SDPs的用量逐年上升，已占临床应用血小板的绝大部分,23,技术类,3.2 血小板制剂的临床应用,预防性血小板输注： 渥太华大学医院，67%的血小板应用于血液肿瘤或骨髓移植患者，在这些患者中有78%的血小板输注为预防性输注；全院的血小板输注中预防性输注占52% 明尼苏达大学医院，74%的血小板输注为预防出血而进行的 可以认为血小板输注在大型医院多为预防性输注,24,技术类,美国1991年评估，大于70%医院报告预防性输注是血小板输注的主要原因,25,技术类,1960年代以前，因不能广泛输注血小板，白血病接受化疗的患者中常见的死亡原因为出血所至 1962年报告，急性髓性白血病或急性淋巴细胞性白血病患者的出血与血小板计数呈相关性。血小板计数大于20109/L的患者中较少发生严重出血 预防性血小板输注阈值定为血小板计数等于或小于20109/L,26,技术类,1992年，Beutler对血小板输注阈值提出疑问，指出应采用更低的血小板输注阈值 根据数学模型推测表明，血小板输注阈值从20109/L降低为10109/L，可减少14.5%的血小板用量,27,技术类,1997年，渥太华大学医院比较了两组随机严格控制的20109/L和10109/L的血小板输注阈值，78位急性白血病患者，随机接受预防性单采血小板制剂治疗 两组患者上肢出血瘀斑数目的改变未有明显差异,28,技术类,2002年，159位接受造血干细胞移植的患者随机根据血小板计数等于或低于20109/L和10109/L分组进行预防性血小板输注 患者的出血或出血严重程度在两组间均未有明显差异，也未见出血原因引起的患者死亡的差异,29,技术类,2005年，166位异基因造血干细胞移植患者随机接受预防性血小板输注，血小板输注阈值定为10109/L或30109/L 患者生存率、死亡和住院时间等方面没有差异,30,技术类,在140位接受造血干细胞移植的患者中选择106位临床病情稳定的患者，并未进行血小板预防性输注，血小板输注仅在出现相关的出血症状时才进行 结果发现仅有19%的患者出现轻度或中度出血；未见严重危及生命的出血。与传统的预防性输血模式相比，血小板使用量降低了近一半,31,技术类,Platelet Concentrates, Prophylactic to prevent bleeding Severe thrombocytopenic patients Treat active bleeding PLT 5 10万/L PLT dysfunction,32,技术类,Platelet Concentrates,Biggest Issues for Transfusion Service 1.Increasing Need 2.Availability Short storage time (5 days) Sensitivity to low donations Apheresis = donor recruitment “Pooled platelets”: 4-6 whole blood / pool,33,技术类,Platelets, Prophylactic transfusions ( 50% ) Severe thrombocytopenia Prevent major bleeding Clinical research Transfusion response Transfusion trigger Transfusion dose,34,技术类,Transfusion Response: Platelet Kinetics,circulating life span 8-10 days,循环池 60%-70%,脾脏 30%-40%,Normal Platelet Counts 10%-12% loss/day - 80% senescence - 20% endothelial integrity est. 7 x 109 per day,35,技术类,Impact of Spleen on Transfusion Response,Expected platelet recovery = 60% - 65% Splenic pool size platelet recovery,循环池 60%-70%,脾脏 30%-40%,36,技术类,Factors Impacting Transfusion Response, Spleen size Platelet Dose Total number of platelets infused Patient size,37,技术类,Factors Impacting Transfusion Response, Spleen size Platelet Dose Patient pre-transfusion platelet count Clinical factors,38,技术类,3.3 血小板制剂的应用评价,SDPs和hWBDPs 在一份多中心临床试验报告中，比较两种制剂的有效性 结果表明在多次接受血小板输注的患者中发生免疫性血小板输注无效的风险在两组患者中无差异，CCI（输注血小板后体内增加值）表明，PAS-BC-PC与SDPs的临床输注效果一致，贮存7天的PAS-BC-PC输注后血小板增加值令人满意,39,技术类,国内的研究报告表明，PRP-PC的质量指标与SDPs相似，但白细胞混入量明显超标,40,技术类,混合性手工分浓缩血小板制剂的缺点 与SDPs相比，手工分浓缩血小板制剂在制备过程中有三倍高的细菌污染机率；有至少2倍高的细菌培养阳性率 绝大多数污染细菌为皮肤污染的细菌,41,技术类,逻辑上推测，手工分浓缩血小板的制备和随后的混合更有利于在大的血液中心完成 许多观点和争论将会随着时间的推移而逐渐清晰,42,技术类,Platelets Transfusion Guidelines,Prophylactic: severe thrombocytopenia PLT 0.5-1万/L Stable patient, no coagulopathy PLT 2万K/L Fever, infection, coagulopathy, heparin, minor bleeding PLT 3万/L VOD（静脉闭塞病）, bleeding unresponsive to PLT 2-3万,43,技术类,Platelet 5万/L Active bleeding or prior to invasive procedure Includes lumbar puncture in adults Stable, sick infant ( 37 weeks) Platelet 8万/L Anesthesia guidelines Epideral anesthesia,44,技术类,Platelet 10万 Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)体外膜肺氧合 Adults and children Neurosurgery +/- Opthamology/airway surgery Cardiac Surgery CABG（冠脉搭桥术）with microvascular bleeding & nl coag tests Ventricular assist device placement (VAD)体外心室辅助装置 Sick infants ( 37 wks gestation, * risk ICH) Infant, bleeding, DIC or other coagulapathy,45,技术类,Normal Platelet Count, Inherited qualitative defect (ex. Bernaud-Soulier) Factor V Inhibitor, active bleeding Acquired defect Uremia, active bleeding (tertiary therapy) Antiplatelet drugs (ex) Aspirin (3 days) Cardiac Disease Clopidogrel (7 days) Surgery, PCI stent GPIIb/IIIa inhibitors Intracranial hemorrhage,46,技术类,Relative Contraindications: Platelets,Prophylactic Transfusion (absence bleeding) Thrombotic thrombocytopenia purpura (TTP) Hemolytic uremic syndrome Heparin-associated thrombocytopenia During cardiopulmonary bypass Immune thrombocytopenia Immune thrombocytopenic purpura (ITP) Alloimmune thrombocytopenia (PTP) Severe HLA-alloimmunization,47,技术类,Platelets: Common Mistakes, Over-ordering (surgeons) Prior surgical/invasive procedure Administering too soon (ex night before) Splenomegaly（脾肿大） Immune thrombocytopenia No post-transfusion monitoring Administration within 2-4 hrs amphotericin （两性霉素）,48,技术类,Platelet Administration: Products, Whole-blood derived (RANDOMS, RDP) Platelet rich plasma (USA) Buffy coat (Europe, Canada) Standard RDP= 50 mL/unit Prepooled RDP = 250 mL/unit Single donor apheresis (SDP) Single platelet donor HLA-selected Crossmatched,49,技术类,Whole Blood versus Apheresis,Whole-Blood Derived Multiple donors (RDP) 50-70 mL unit 8 x 1010 plts/RDP -4 x 1011 plts/ pool 0.5-1万/L per RDP 2-5万/L per pool,Apheresis Platelets Single donor (SDP) 300-350 mL unit 3 x 1011 plts/SDP - = 5 units RDP - HLA & crossmatched PLTs 2.5-5.0万/L per SDP,50,技术类,Platelets: Administration,ABO: ABO compatible preferred ABO identical ABO nonidentical Dose: Adults: 1 SDP or 4-5 units pooled If shortage 0.5 SDP or 3 units pooled Children: 0.3 units/kg or 10-15 cc/kg Rate: 10 cc/min (1 unit/30 min in adult),51,技术类,Post-Transfusion Monitoring,1. Corrected Count Increment (CCI) 2. Percent Platelet Recovery (PPR) In vivo Measurement Platelet Survival Platelet Dose Number of Platelets Transfused Size of Patient Spleen size (PPR) Requires a 1-4 hour post-platelet count,52,技术类,Corrected Count Increment (CCI),CCI= (post-platelet