AA诊疗常规.doc

。再生障碍性贫血诊疗常规概念：再生障碍性贫血是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓干细胞及造血微环境损伤，以致红髓向心性萎缩，被脂肪髓代替，血中全血细胞减少。骨髓中无恶性细胞，无网状纤维增生。一、诊断标准（国内诊断标准）（参考1962年京津地区再障学术座谈会，1981年再障组学术交流座谈会，1987年第四届全国再障学术会议）1、全血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细胞相对增多；2、骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加）；3、能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征、自身抗体介导的全血细胞减少、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病等。根据上述标准诊断为再障后，再进一步分为急性或慢性型。急性再障（亦称重型再障型）诊断标准：1、临床表现 发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染、内脏出血。2、血象 除血红蛋白下降较快外，须具备下列诸项中两项： （1）网织红细胞1%，绝对值15109/L （2）中性粒细胞0.5109/L （3）血小板20109/L3、骨髓象 多部位（包括胸骨骨髓）增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞相对增多 （2）骨髓小粒中非造血细胞相对增多慢性再障（包括非重型再障和重型再障型）诊断标准：1、临床表现 发病较急性再障缓慢，贫血、出血、感染相对较轻2、血象 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、中性粒细胞及血小板减低，但达不到急性再障的程度3、骨髓象 （1）三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少 （2）骨髓小粒中非造血细胞（如脂肪细胞等）增加重型再障型：慢再病人病程中病情恶化，临床、血象及骨髓象同急性再障。国外诊断标准1979年Camitta提出的标准。Camitta将再障分为重型与轻型。（1）重型再障诊断标准 1）骨髓细胞增生程度正常的25%，如正常的50%，则造血细胞应30% 2）血象须具备下列三项中的两项：粒细胞0.5109/L，校正的网织红细胞指数1%，血小板20109/L。若中性粒细胞2109，持续6个月以上，无明显诱因，免疫表型为CD3+、CD8+、CD10+、CD56+、CD57+，表达CD3+/TCR复合物，有TCR基因重排；2外周血淋巴细胞体积较大，胞浆丰富，可见大而明显嗜天青颗粒，核为肾形或圆形，核仁不明显；3中性粒细胞减低或伴其他血细胞减少；4伴有多项免疫学指标异常。6、急性白血病：特别是低增生性AL可呈慢性过程，肝、脾、淋巴结肿大，外周血全血细胞减少，骨髓增生减低，易与再障混淆。应仔细观察血象及多部位骨髓象，可发现原始粒、单、或原始淋巴细胞明显增多。骨髓活检也有助于明确诊断。7、恶性淋巴瘤：为血液系统恶性肿瘤，累及骨髓造血时可出现血细胞减少，骨髓细胞学、免疫分型及病理活检可鉴别。8、多发性骨髓瘤：为血液系统恶性肿瘤，累及骨髓造血时均可出现血细胞减少，骨髓细胞学、免疫分型及病理活检可鉴别。9、免疫相关性全血细胞减少症：主要表现为全血（或一系、两系）细胞减少。大部分患者骨髓增生活跃或明显活跃，少数低下，但红系均不低，巨核细胞减少不明显，不符合典型AA的诊断标准；部分有一些溶血的间接证据（HP减少、F-Hb升高、总胆红质及间接胆红质增高），但传统的coombs试验、冷凝集素试验、冷热溶血试验均为阴性，不符合AIHA及冷凝集素综合征的诊断标准；Han、Cluse试验、CoF试验、mCLST试验、Rous试验、红细胞及粒细胞的CD55及CD59均正常，不符合PNH的诊断标准；AGLT50、EOF、G6PD、PK荧光斑点试验、血红蛋白电泳，变性球蛋白子体生成试验、异丙醇沉淀试验、热稳定试验均阴性，基本排除遗传因素引起的溶血；血常规四项、FA、VB12、SF不低排除了营养性贫血。骨髓形态及活检排除MF及恶性血液病引起的血细胞减少。这组患者虽部分有轻度病态造血，但染色体核型正常，无其他异常克隆造血证据。10、自身免疫性疾病：如SLE、干燥综合症、类风湿性关节炎、免疫性甲状腺疾病等，可有血象一系、两系、三系减低，多有发热、皮疹、关节疼痛、口腔溃疡、口干、眼干、甲状腺肿大、雷诺现象等表现自身抗体、体液免疫功能、补体、类风湿因子、甲状腺功能及抗体异常可鉴别。11、溶血危象：溶血危象是指在慢性溶血过程中，或具有潜在溶血因素的病人在某些诱因作用下，发生急性溶血。临床主要表现为突然出现寒颤、高热，烦躁、疲乏、头痛、胸闷及剧烈腰痛，四肢酸痛、甚至尿少及无尿，血红蛋白骤然降低，贫血、黄疸急剧加重，网织红细胞增加，骨髓为增生性贫血。而再障患者网织红细胞减低，骨髓造血减低。12、骨髓纤维化：慢性病例常有脾大，外周血可见幼稚粒细胞和有核红细胞、泪滴样红细胞，骨髓穿刺多次干抽，骨髓活检显示胶原纤维和（或）网状纤维明显增生。13、转移癌：可出现全血细胞减少，血涂片可出现幼稚粒细胞和有核红细胞，网织红细胞增多，骨髓涂片可见成簇转移瘤细胞。14、脾机能亢进：脾大为主要特征，可为轻、中、重，一般早期患者白细胞或血小板减少，晚期全血细胞减少，骨髓呈造血增生，可伴有成熟障碍，常为继发性脾亢。15、营养性贫血：因严重的叶酸、维生素B12及铁缺乏所致，可表现为全血细胞减少，血象呈大细胞贫血，中性粒细胞分叶过多就考虑巨幼红细胞性贫血的可能。网织红细胞正常或轻度增多，骨髓细胞呈典型的巨幼变，结合血清叶酸、维生素B12水平可以诊断。四、治疗（一）支持治疗：1、纠正严重贫血及预防出血 输注血小板维持血小板10109/L（或20109/L伴发热）,预防深部出血。输注红细胞维持血红蛋白水平（80 g/L）。2、造血生长因子（1）G-CSF：剂量为5-10ug/kg.d，皮下注射或静脉滴注，疗程为14天，可减量后维持数月。（2）EPO：开始剂量为3000u，以后可增至12000u，每周3次，静滴，应用数星期至数十星期。3、预防及控制感染（二）异基因造血干细胞移植HLA全相合的同胞供者BMT（三）免疫抑制剂治疗： 1.ALG/ATG：使用前先皮试，剂量为兔ALG/ATG0.5-1.0mg/kg.d，肌内注射；马ALG/ATG7-20mg/kg.d，加氢化可的松100-200mg，入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，疗程为4-10天或更久。无效（用药后2-3个月），或有效而复发者可使用第二个疗程，但须更换另外动物的制剂，以防发生过敏。环孢素：100mg q12h2.CTX：剂量为0.5-5mg/kg.d，口服，维持血清药物浓度300-500mg/L，疗程数星期至三四个月。（四）雄激素 （慢性再障首选）：司坦唑醇2mg tid，达那唑0.2bid，丙酸睾酮50-100mg/d，羟甲烯龙0.25-4mg/Kg.d，去氢甲睾酮10mg tid。（五）中成药促造血治疗五、疗效标准1、基本治愈 贫血和出血症状消失，血红蛋白达120g/L（男）或110g/L（女），白细胞达4109/L，血小板达100109/L，随访1年以上未复发。2、缓解 贫血和出血症状消失，血红蛋白达120g/L（男）或100g/L（女），白细胞达3.5109/L，血小板也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。3、明显进步 贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。 判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。4、无效 经充分治疗后，症状、血象未达明显进步。【出院标准】病情稳定，短期内不需输注血小板及红细胞，血小板维持在20109/L左右，血红蛋白维持在70 g/L以上，无明显感染。【出院后随访】前3个月每1-2周门诊复查；3-6个月后病情稳定，每月复查一次；1年后病情稳定，每3月复查直至治疗停止。【长期医嘱举例】男患，20岁， 血红蛋白60g/L，白细胞2.0109/L，Plt计数10109/L。内科护理常规一级护理软质饮食留陪人漱口坐浴5% GS止血敏2503.0qdivgtt.环孢素A100mgQ12h再造生血片1.4Tid司坦唑醇2mgTid复方皂凡丸1.4Tid5% GS奥美拉唑250ml40mgqd，IVgtt5% GS异甘草酸镁250ml150mgqd，IVgtt【病情评估项目】1血常规：包括Hb、RBC、WBC、Ret、PLT；血型(ABO、Rh) 2尿常规、便常规(包括潜血)3血液生化：肝功能、肝