《肾内科问诊思路》PPT课件.ppt

肾内科问诊思路,北京大学人民医院 隋准,问诊要点,诱 症 伴 查 治,诱,似易实难 不一定很快问出,症,发生 发展 性质 程度 频率 加重与缓解因素,伴,最难的部分 按疾病询问（难） 按系统询问（易）,查,体格检查 辅助检查,治,治疗经过 治疗方案 治疗效果,水肿,组织间隙液体过多 全身性 局部性,问诊要点,诱 症：部位（起始、发展） 速度 可凹 程度,问诊要点,伴：心脏（心悸、胸闷、乏力、活动后 气促、夜间阵发性呼吸困难） 肾脏（尿量尿色、夜尿增多、腰 疼、头疼、视物不清） 肝脏（食欲下降、厌油、黄疸、呕 血、便血） 内分泌（食欲下降、反应迟钝、畏寒、情 绪低落）,问诊要点,查：心脏（心界、心率、心律、肝颈回 流征、颈静脉） 肾脏（血压、肾区叩痛） 肝脏（黄疸、肝掌、腹壁静脉） 内分泌（面色、毛发、心率）,问诊要点,查： UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常规 肾功能 血色素 甲状腺功能,问诊要点,治：限盐限水 利尿 抗炎 纠正心力衰竭 其它,水肿,诊断思路,病史、症状、体征、辅助检查,哪种临床综合征,肾病综合征,肾炎综合征,急性肾小球肾炎,急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)儿童多于成人 病因 A族溶血性链球菌 病理： 免疫荧光（IF）：IgG、C3颗粒状沿毛细血管壁和/或系膜区沉积 光镜（LM）：毛细血管内增生性肾小球肾炎 电镜（EM）：上皮细胞下驼峰状大块电子致密物,临床表现及实验室检查,上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后13周起病 临床表现 急性肾炎综合征 重症：充血性心力衰竭、肾病综合征、急性肾衰竭 实验室检查 尿常规：尿RBC增多、尿蛋白（+）、RBC管型 肾功能：Scr一过性升高 ASO 补体C3下降，8周恢复正常,鉴别诊断,与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别 IgA肾病 急进性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾炎（又称膜增生性肾小球肾炎） 狼疮性肾炎（lupus nephritis） 过敏性紫癜,治疗及预后,一般治疗 治疗感染灶 对症治疗 利尿消肿：利尿剂 控制高血压 防治心脑合并症 透析治疗 预后良好, 8周内恢复,急进性肾小球肾炎 (RPGN),定义： 肾炎综合征 肾功能快速、进行性恶化终末期肾衰 早期诊断，积极治疗 病理特征：新月体性肾炎（crescentic glomerulonephritis） 50% 肾小囊面积（大新月体） 50% 占肾小球比例,临床表现,急性肾炎综合征 50%少尿、无尿；1/3 NS；3/4高血压,治疗,诱导缓解强化免疫抑制治疗 甲基强的松龙（MP）冲击： 5001000mg/d3，13个疗程；口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量 细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯（MMF） 血浆置换（PE）：新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔日一次； I型RPGN首选、III型伴肺出血 维持缓解 口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量 细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）等,慢性肾小球肾炎,慢性或隐匿起病，病情迁延，缓慢进展，最终发展至慢性肾衰竭（CRF） 肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、肾功能损害 临床表现的不同形式 隐匿起病，慢性进展 水肿为主，肾炎综合征伴或不伴NS 高血压突出，GFR下降 急性起病，病情迁延 慢性进展，急性加重,诊断与鉴别诊断,诊断 肾炎综合征，病程迁延 除外继发性及遗传性肾炎 鉴别诊断 继发性肾小球肾炎 遗传性肾炎：Alport综合征 高血压肾损害,治疗,控制高血压 治疗原则 达标：蛋白尿1g/24h，BP125/75mmHg以下 蛋白尿1g/24h，BP130/80mmHg以下 不宜过低：平均动脉压90mmHg 避免血压波动 合理选择药物 治疗方法 非药物治疗：生活方式及饮食调整 药物治疗：首选ACEI/ARB,治疗,较少尿蛋白，延缓肾功能进展 ACI/ARB，双倍剂量 限制蛋白质及磷摄入 GFR60ml/min起 优质低蛋白，-酮酸 低磷饮食：600800mg/d 免疫抑制治疗 避免肾损害因素 感染、劳累、肾毒性药物等 其它：他汀类降脂药,隐匿性肾小球肾炎,无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatic hematuria and/or proteinuria） 单纯血尿（isolated hematuria） 无症状性蛋白尿：尿蛋白1g/24h 二者兼有 病理改变：轻,无症状性无水肿、高血压、肾功能减退,治疗及预后,定期监测： 尿沉渣、肾功能、血压 避免肾损伤因素： 感染、过度劳累、肾毒性药物 治疗疾病相关扁桃体炎 中医药 预后良好,IgA肾病 (IgAN),肾小球系膜区IgA沉积为主的原发性肾小球疾病 最常见：15%40%；我国45% 常累及青壮年 约1/3进展为终末期肾病（end stage renal disease, ESRD） 病理特点 IF：IgA或IgA沉积为主 LM：多种多样 EM：系膜区电子致密物沉积,临床表现多种多样,肉眼血尿或镜下血尿 无症状性血尿、蛋白尿 急性肾炎综合征 前驱感染后2472小时 慢性性肾炎综合征 急性肾衰竭（ARF） 新月体性肾小球肾炎 RBC管型 慢性肾衰竭（CRF）,肾性高血压,治疗,个体化治疗 对症，保护肾脏功能 扁桃体切除 糖皮质激素、细胞毒药物 MP冲击、CTX冲击 控制高血压 延缓肾功能进展,肾病综合征（NS）,分类 儿 童 青少年 中老年,分类 儿童 青少年 中老年 原发性 微小病变 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球硬化 继发性 过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病 乙肝病毒相关性 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性 肾小球肾炎 乙肝病毒相关性肾小球肾炎 骨髓瘤肾病 淋巴瘤或实体 先天性肾病综合征 肿瘤性肾病,肾病综合征的分类和常见病因,1.发病年龄: 从小至老依次为MCD(儿童、少年) MPGN及FSGS(青少年) MCGN(青壮年) MN(中老年) 2.起病情况: 起病急、临床呈单纯NS者MCD 感染后急性起病并呈现急性肾炎综合征MsPGN及MCGN 隐袭起病多为MN及FSGS MsPGN及MCGN也可隐袭起病,病理与临床间的联系,3.血尿: 感染后3日内出现肉眼血尿者,多为IgA肾病; 无肉眼血尿,主要为MCD及MN。 4.肾功能不全: MCGN肾功能不全出现早、进展快; MN肾功能不全出现晚、进展慢; FSGS及重度MPGN确诊时已多有肾功能损害; MCD及轻度MPGN常肾功能正常。 5.其它: IgA肾病血清IgA水平可能增高; MCGN病人血清补体常持续降低。,病理与临床间的联系,并发症,感染 血栓栓塞并发症 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱,治疗,一般治疗：休息、饮食调整 对症治疗：利尿消肿，减少尿蛋白 主要治疗：抑制免疫及炎症反应 并发症防治,主要治疗糖皮质激素,原则： 起始足量 缓慢减量 长期维持 不同种类糖皮质激素的选择 肝功、水钠潴留、等效交换剂量 三类治疗反应 激素敏感型：8周内NS缓解 激素依赖型：减到一定剂量即复发 激素抵抗型：12周（FSGS6月）不缓解,主要治疗糖皮质激素,糖皮质激素副作用 水钠潴留 感染 高血压 类固醇性糖尿病 Cushing综合征 消化性溃疡 骨质疏松、股骨头坏死 精神兴奋,主要治疗细胞毒药物,用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，或特殊病理类型者 与激素配伍应用 一般不作为首选或单独治疗用药 种类： 环磷酰胺（CTX）、环孢素A、霉酚酸酯（MMF） 氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤（AZA）、长春新碱等,少尿,少尿的定义 无尿的定义,问诊要点,诱 症：尿量 夜尿 排尿 速度 缓解,问诊要点,伴：一般（口渴、饮水习惯） 皮肤（大汗、水肿、腰疼） 消化（呕吐、腹泻、腹胀、肝区疼 痛） 心脏（ 喘憋、胸闷胸痛）,问诊要点,查：皮肤（干涩、水肿、黄疸） 呼吸（啰音，胸腔积液） 心脏（血压、心界增大） 消化（压痛、反跳痛） 肾脏（肾区叩痛）,问诊要点,查： UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常规 肾功能（肾小管功能） 血常规,问诊要点,治：限盐限水 利尿 抗炎 纠正心力衰竭 其它,少尿的诊断思路,肾前性,肾性,肾后性,有灌注不良的诱因 尿常规大致正常 肾小管功能尚可 纠正原发病 迅速恢复,尿常规表现多样 肾小管功能异常 恢复困难 完全无尿罕见,突发突止 有尿路梗阻表现 大量蛋白尿少见 恢复时间数日-2周,ARF与CRF鉴别诊断,急性肾小管坏死 Acute Tubular Necrosis ATN,临床表现-典型分期,少尿期(oliguric phase) 多尿期(diuretic phase) 恢复期(recovery phase),少尿期-尿量减少,尿量减少 少尿(oliguria) 400ml/d 无尿(anuria) 100ml/d 1-2wks(Hrs to Months) 进行性氮质血症 GFR、Ccr、Scr、Urea,少尿期-水电解质紊乱,水、电解质、酸碱平衡紊乱 水中毒,少尿期-高钾血症,水、电解质、酸碱平衡紊乱 水中毒 高血钾,少尿期-钙磷代谢紊乱,水、电解质、酸碱平衡紊乱 水中毒 高血钾 Ca、P代谢紊乱,少尿期-代谢性酸中毒,水、电解质、酸碱平衡紊乱 水中毒 高血钾 Ca、P代谢紊乱 代谢性酸中毒,少尿期-系统表现,消化系统 呼吸系统 循环系统 血液系统 神经系统 内分泌系统,多尿期,尿量增多 原因 尿量 肾功能开始恢复的标志 水和电解质紊乱 1-3周或更长,恢复期,尿量恢复正常 肾小球功能恢复 肾小管功能恢复 3-12月,高分解型ATN,非少尿型ATN,尿量持续500mL/天 常见于 肾毒性药物的应用 腹部大手术后 心脏直视手术后 意义,ATN合并症,感染 心血管并发症 上消化道出血,ATN与肾前性ARF鉴别,ATN与其它ARF鉴别,与肾后性ARF鉴别 与肾小球性ARF鉴别 与肾间质性ARF鉴别,1.休息、饮食调整、营养支持 2.水平衡的维持:量出为入 3.处理高钾血症 4.纠正酸中毒 5.控制感染等合并症 6.肾脏替代治疗的指征 急性肺水肿,高血钾, 高分解,无尿2天或少尿4天 HCO3-21.4mmoL/L， Scr442moL/L，,ATN治疗,控制原发病或致病因素 少尿期治疗,1.电解质紊乱的防治 2.水平衡的维持 补液量=尿量2/3 3.治疗并发症,ATN治疗,控制原发病或致病因素 少尿期治疗 多尿期治疗,随访 勿用伤肾药物,ATN治疗,控制原发病或致病因素 少尿期治疗 多尿期治疗 恢复期治疗,ATN预后,与下列因素有关 原发病 基础肾脏病 年龄 诊治早晚 MOF 合并症,ATN预防,及早去除诱因 合理使用抗菌药 合理使用造影剂 利尿 血管扩张剂 其它：ATP、钙拮抗剂等,K/DOQI关于慢性肾脏病的定义,慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）其定义为: 肾脏损伤(肾脏结构或功能异常) 3月，可以有或无GFR 下降。肾损伤指标: 包括血、尿成分的异常或影像学检测的异常；病理学检查异常； GFR60ml/min/1.73m23月（无论有或无肾损害证据） 符合上述两项标准中的任一项即可诊断。,CKD的临床分期,慢性肾功能衰竭,病因： 任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰 最常见的原因： 国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾 国内：原发性慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病 、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾,临床表现,早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状 晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系 统、器官损害症状,水、电解质和酸碱平衡失调,水、钠平衡失调： 常表现为水钠潴留 致水肿、高血压和心力衰竭 体液丢失时，易发生血容量不足 体位性低血压和残肾功能恶化,水、电解质和酸碱平衡失调,钾平衡失调： 增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常 高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂 高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停,水、电解质和酸碱平衡失调,酸中毒： 酸性物质潴留 肾小管分泌氢功能缺陷 小管制造NH4+能力下降 特点：血HCO3-浓度下降 表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、无力、甚至昏迷、血压下降,水、电解质和酸碱平衡失调,钙和磷平衡失调 低钙：活性VitD3合成障碍 高磷：肾小管排磷减少 后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进,心血管和肺症状,高血压 钠水潴留 肾素增高,心血管和肺症状,心力衰竭： 与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病有关 临床表现与一般心力衰竭类似 对药物治疗效差，但透析有效,心血管和肺症状,心包炎 与尿毒症或透析有关 加强透析有效,心血管和肺症状,动脉粥样硬化 与高脂血症和高血压有关 冠心病是主要死亡原因 全身动脉均可硬化,心血管和肺症状,呼吸系统 酸中毒：呼吸深而长 尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症 透析有效,血液系统,贫血： EPO生产减少 造血源料不足 红细胞寿命降低 尿毒症毒素对骨髓抑制作用 慢性失血 出血倾向 出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常 表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血,胃肠道症状,食欲不振 恶心、呕吐 口气常有尿味 消化道出血,肾性骨营养不良,原因：1,25(OH)2D3不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重 表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、骨质疏松症和肾性骨硬化症,其它,神经、肌肉系统异常 皮肤瘙痒和色素沉着 内分泌功能失调 易并发感染 代谢功能失调,诊断,促使肾功能恶化因素 血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压 高钙血症,治疗,治疗应包括三个方面