办理健康险理赔的程序方法.doc

办理健康险理赔的程序方法 申请人：包括被保险人、受益人以及他们的委托代理人，委托代理人须持有授权委托书。及时向保险公司报案：申请人在知道保险事故发生后应及时通知保险公司(具体由保险条款约定)健康保险的被保险人或受益人对保险人请求保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。 在疾病高发的时下，一旦病情稍微严重到入院治疗的话，每天的医疗费用将是普通家庭无法承受的。为了在发生这种事件时分担风险，人们往往会为自己购买一份健康险。那么在办理健康险之后，生了病如何进行健康险理赔呢?小编为您将健康险理赔的过程列举在下方。一、申请理赔申请人：包括被保险人、受益人以及他们的委托代理人，委托代理人须持有授权委托书。及时向保险公司报案：申请人在知道保险事故发生后应及时通知保险公司(具体由保险条款约定)健康保险的被保险人或受益人对保险人请求保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。二、理赔审查1、医疗保险是一种损失补偿性质的保险，除了定额医疗保险外，在一人投保多种、多份医疗保险后，发生给付时，可以分别计算，但合计赔付金额应在保险金额之内，而且不能超过实际医疗费用。为此，索赔时必须提供医疗费用原始票据;只有当被保险人的医疗费用已经有其他方面承担了一部分，保险公司需要承担差额时，才可接受医疗费用票据复印件，但必须查验原件。2、保险条款约定了观察期(又称“等待期间”、“免责期间”)的，保险责任在观察期结束后才开始。3、对于保险金给付申请书，重点审核医生诊断的病名、初诊日期、就诊医院及其地址电话、就诊身份(社保/自费);意外伤害事故详情;有关部门鉴定或意见;4、受益人应为被保险人本人，未经被保险人同意，不得受理投保人的指定或变更;5、投保人或被保险人为医生时，不得为被保险人出具诊断书或类似证明;6、医院是指依照卫生管理法规领取有效执照的医疗机构，不包括专供休养、戒毒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的机构;7、根据免责条款，对被保险人故意行为、犯罪行为、吸毒或使用麻醉药物导致的疾病或伤害治疗费用，不承担保险责任;8、防止被保险人装病逃避工作骗取医疗费用给付。9、重点注意以下可疑迹象：被保险人对工作职位、收入、雇主、工作经历不如实告知，或者受雇记录不清楚、不连贯;每日医疗给付金额与被保险人财务状况不相称;被保险人家族成员理赔频率过高;住院天数过长、医疗措施过于昂贵且并不必须;索赔申请时事故原因不明，医生只能根据被保险人自述或其他主观的信息作出诊断，特别是在失能原因认定上;以国外住院治疗的单据申请理赔;保单生效后不久即发生保险事故，或者在保单届满时以及当年度末申请理赔;索赔原因难于检查，如腰痛、头痛等;失能保险中被保险人已经被认定丧失工作能力，但仍在工作;申请文件涂改、伪造，或更改经过拒赔的资料再次索赔。三、理赔给付申请文件审核无误，保险公司应在收齐申请文件后及时给付保险金(法定期限为10日，也可依照保险合同约定)，逾期给付应承担逾期利息。给付范围为社会保险规定其保险对象应自行负担的费用，不属社会保险给付范围或超过社会保险给付范围的费用，具体以保险条款为准。健康险的保险合同中通常都有规定“不承保合同生效前的任何疾病或症状”，这是为了避免客户“带病投保”的道德风险。消费者在购买健康险产品时，向保险公司如实告知年龄、健康状况和既往病史等信息非常重要，因为这些信息会影响到保险公司的承保决定以及保费水平。在购买健康险签订保险合同前，小编建议您一定要注意保险的周期，一般的健康险只为您担保到60岁。您一定要根据自