气管插管68502.ppt

气管插管,九四医院急诊科,一、喉部解剖,二、适应症 禁忌症,机械通气支持 气道保护 保持气道通畅 麻醉与手术 气道吸引,喉水肿 急性喉炎 喉头粘膜下血肿,三、插管的方法,清醒插管、镇静插管、快诱导插管 三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口明视插管、纤支镜插管 快诱导插管：咪唑安定、依托咪酯、氯胺酮主要适用于哮喘，需合用阿托品。 司可林、罗库溴胺、维库溴胺，当剂量增至0.30.4mg/kg时，起效时间可缩短至8090s。,四、插管前准备:,1%地卡因喷雾表面麻醉 环甲膜穿刺1% 地卡因2 3 m l 行气管黏膜表面麻醉 静脉注射安定、杜冷丁气囊面罩辅助呼吸5 min，血氧饱和度达0.90导管：紧急情况下，无论男女都可选用7.5mm检查喉镜及灯泡亮度，气囊有无漏气 。 术前检查,1、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。,插管前检查和评估,2、检查甲颏距离：,颈部完全伸展时 甲状软骨切迹至頦凸的距离 6.5 cm 不会发生插管困难 6.06.5 cm 插管会有困难 6.0 cm 不能经喉镜插管,3、 Mallampati气道分级,级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂 级：仅见软腭和悬雍垂 级：只能看到软腭 级：只能看到硬腭,4、张口度（成人） 最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.55.6 cm 平均 4.5 cm 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 1.0 cm,5、颈部后仰度 仰卧位下做最大限度仰颈： 上门齿前端至枕骨粗隆连线与 身体纵轴线相交的角度 90 正常 80 颈部活动受限,6、下颌骨水平长度 下颌角至頦凸的长度 9.0 cm 插管困难机率很小 9.0 cm 插管困难机率很高,级 级 级 级 完全暴露声门 部分暴露声门 仅见会厌顶端 无法暴露会厌 可见后联合 不见声门裂,7、Cormack 分级,8、Wilson 评分 (1988 年) 因 素 0 分 1 分 2 分 体重 (kg) 110 头颈最大屈伸度 90 = 90 0 = 0 0 下颌退缩 正常 中度 严重 上门齿增长 正常 中度 严重,五、经口明视插管法,1、面罩通气 在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”。,2、经口插管的头位,三轴一线,OA：口轴线 LA：喉轴线 PA：咽轴线,3、喉镜置入：显露悬雍垂，再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,4、暴露声门：,打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌跟之间，挑起会厌，暴露声门。,5、导管插入气管,右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。,6、气管插管困难时可采取以下方法:,引导管芯鱼钩状、 S 形，当遇到阻力时左右边转动导管 。 压迫环状软骨，向下向头侧推移，使喉部向右移动小于2cm.（如会厌卷曲、宽大） 改变头部位置，三轴一线。 长喉镜片，尽量上提，紧贴近会厌下方进管，感觉气流。 从左侧置入喉镜，将舌体和舌根推向右侧,以左上磨牙作支点。,7、判断是否正确进入气管内,1 直视下导管进入声门，出现呛咳。 2 压胸部时，导管口有气流。 3 人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音。 4 吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化。 5 可见呼吸囊随呼吸而张缩。 6 如能监测呼气末分压（ETCO2）。,8、气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：22-24cm 女性：20-22cm 儿童：双唇12cm + (年龄/2),六、经鼻盲探气管插管,存在自主呼吸，并且上气道相对干净，尤其牙关紧闭或未使用肌松药时，可选择经鼻盲插。 实施方法插管前准备: 1 %丁卡因双鼻腔喷雾，而后3 %麻黄素棉签下鼻道做“画圆”动作23 min，可环甲膜穿刺，静注咪达唑仑。插管操作:氟芬合剂半量，取与患者颜面垂直方向，轻柔进管，当导管达后鼻孔时有阻力落空感，依据气流声，轻轻转动导管，调整方向有明显气流声即到达声门。,管端位于声门右侧，需逆时针旋 转导管，使管端对准声门,管端位于声门左侧，需顺时针旋 转导管，使管端对准声门,导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部 根部软组织 使管端对准声门,导管管端靠后 头部后仰 或轻压喉部 对着食管开口 使管端对准声门,七、困难气道处理规则,“困难气道”包括3 方面内容:通气氧合困难、插管困难、环甲膜切开困难。 困难气管插管首选清醒插管，操作过程中确保患者氧合良好，无缺氧损害为首要原则。安全的处理方式是保持患者清醒和自主呼吸。 首先应积极寻求帮助，可以选择插入LMA、ETC(联合导管)、行经气管喷射通气(TTJV) 或建立外科气道4 种方法。环甲膜切开是极度困难插管的最终措施，与气管切开相比，环甲膜切开耗时少、易实施、可靠性高、并发症少。,困难插管的常备器械,面罩 喉镜：macintosh喉镜、belscope喉镜、 可视喉镜、 double-angle喉镜 口咽、鼻咽通气道 纤支镜 光索 喉罩 食管-气管联合导管ETC,1、经口盲探插管指探引导法 适用于部分张口困难、颈部活动障碍（颈 项强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、 颈项短粗）、喉结过高、或下颌退缩病人 左示指沿右后臼齿间抵达舌根 ，探触会厌上缘并将其拨向舌侧，右手在示指引导下将管端对准声门。,指探引导法,2、光索引导法 光索是前端装有灯泡、后端连接电池把柄的 导管芯 插管时在环甲膜处见清晰透光 光索前端正位于环甲膜后 推进导管可通过声门,适应症和禁忌症,适应症 正常气道患者 牙齿严重缺损的病例 喉头位置较高，看不见声门的患者 颈椎活动受限的患者 张口受限的患者 小下颌患者 直接喉镜插管困难的病例,适应症和禁忌症,禁忌症 对上呼吸道异物、肿瘤、息肉、咽后壁脓肿、插管通路上存在易碎的脆弱组织等病例 颈部结构明显异常、过度肥肿、颈部瘢痕等患者则应慎用。,插管准备,光源充足的光棒 适合管径的气管导管 喉镜和多种镜片 口咽或鼻咽通气道 各种润滑剂如石蜡油、利多卡因凝胶等 应急气道如喉罩等,光 棒 准 备,将光棒插入气管导管内，灯泡距离气管导管前端约5mm，导管及光棒均涂擦无菌润滑剂，再将光棒前端57cm处折弯成一定的角度(呈J型)，后端衔接口与气管导管轻轻固定，备用。,光棒前端折弯长度,患者去枕平卧，从门齿向侧面作一条与手术床的垂直线（门齿线），再从甲状软骨的最高点（喉结）作一条与手术床的垂直线（甲状软骨线），两条垂线之间的距离即为光棒折弯的长度。,光棒前端折弯角度,王磊等研究表明， 60弯曲的一次插管成功率高于90，颈前光斑寻找时间也相对较快，退管时间和插管操作时间均明显缩短。 由于角度变小，光棒的退出也相对容易。 王 磊，邓晓明，刘具会，等. Lightwand 光棒插管在整形外科手术中的应用J.中国美容医学，2009，18（1）：21-24.,插 管 方 法,患者去枕平卧位； 关掉或调暗灯光； 操作时，左手推开下颌，右手持光棒气管导管进入口腔。 持光棒约后2/3位置，与口裂同一水平，其折弯部由口腔正中插入后再转动光棒90置入。,注意,初学者插管可采用先探（口咽腔）底再上提（会厌）的方法，避免盲目插管。,插 管 方 法,把持光棒位于口咽中线，观察颈部的光斑来调节光棒位置； 调节光斑最亮处位于喉结下正中环甲膜处呈倒三角或向气管延伸时，右手持光棒保持不动，左手轻轻旋转导管送入气管内；,优点,光棒插管操作简单，成功率高 光棒插管时，只要将光棒弯成合适的形状，可不需要头颈部配合，利用颈部软组织透光的原理，只要在环甲膜处见到光斑，即可顺利将气管导管置入气管内。 遇到困难时，除重新检查调整光棒折弯长度和角度外，采用托下颌、提舌、适当调整头位或用喉镜辅助等方法均能有效提高插管的成功率 。,优点,光棒插管安全，并发症少 光棒位于导管内，并不直接接触口、咽腔粘膜，只要熟悉上呼吸道解剖，操作轻柔，并不易引起并发症。 与直接喉镜插管相比，对血流动力学的影响不会比直接喉镜大。 不用考虑血及分泌物的影响。,缺点,过度肥胖或颈部瘢痕的患者不能在颈前看到清晰的光斑。 需要在较暗的环境中完成气管插管操作。 不能将其用于上呼吸道病变患者例如肿瘤、囊肿、咽后脓肿和创伤的患者。 在清醒患者，可能发生咬伤操作者或损坏设备。,临床病例,面部及颈部大面积疤痕增生，畸形，头颈部后仰受限,临床病例,无牙或缺牙患者,临床病例,全身硬皮病患者,临床病例,呼吸道大出血患者,成功的秘诀,Maintain proper head position, stay in midline Perform “jaw-lift“ to elevate epiglottis Practice, practice, practice!,保持适当的头部位置，即留在中线 通过各种方法比如托下颌可以抬高会厌 实践，实践，再实践！,3、喉罩,喉罩(Laryngeal mask airway，LMA)是由英国麻醉医师于1983年根据解剖人的咽喉结构所研制的一种人工呼吸道。通过喉罩患者既可自主呼吸，又能实施正压通气，是一种介于面罩和气管插管之间的一种新型维持呼吸道通气的装置。,背景,1987年5月，喉罩首次应用于复苏 1992年，日本健康与福利部批准喉罩应用于复苏 1996年，欧洲复苏委员会批准喉罩应用于复苏 2000年，美国心脏协会批准喉罩应用于新生儿、儿童、成人的复苏 在急诊科、ICU和麻醉科中得到广泛普及。美国麻醉医师协会(ASA)已将其列为“无法通气、无法插管”困难呼吸道的急救方法,LMA的临床运用,适应证 (1)气管内插管困难的病例 (2)头颈、背部等需特殊体位手术的病人 (3)不希望使用气管内插管的病例(如职业演员、教师) (4)急诊科、ICU及各科室急救复苏之用 (5)灾难性事故的现场复苏 (6)气管内异物的清除和气管、喉部的检查,LMA的临床运用,无绝对禁忌证，但对以下病人慎用： (1)咽喉疾病症 (2)妊娠 (3)肥胖 (4)短颈者 (5)对于肠梗阻、返流性胃炎、胃排空迟缓者或饱胃者需有胃肠减压的防护措施(可用第三代喉罩),LMA在急诊、心肺复苏中的应用,下列情况下需要紧急建立人工气道 (1)短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻 (2)呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸 (3)紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,面罩加简易呼吸器： 优点：简便，快捷，无创 缺点 ：(1)不易密封，使有效通气量减少 (2)昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，导致返流和误吸 (3)操作者难以兼顾其他重要操作，如心脏按压和给药,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,环甲膜切开术 ： 优点：比气管切开造口术快 对纵隔干扰小 对体位要求相对低 在急诊及ICU经常使用 不足：需要经验、技巧、及特殊器械 禁忌证：(1)小于10岁(2)喉挤压伤 (3)喉肿瘤(4)声门下狭窄(5)进展性血肿（6）凝血机能障碍,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,气管插管： 最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法 但顺利的插入要借助喉镜或纤支镜窥视以暴露声门以及病人需符合以下条件： 张口不能小于23横指(34cm)；头后仰不小于80；适宜的麻醉深度或配合表面麻醉,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,与气管导管相比，LMA的优点： 置入简单、方便 插管反应轻微 对气管及喉头无机械性刺激 与面罩相比，LMA的优点： (1)无需在面部形成封闭 (2)不需要进行头、颈、下颌的操作 (3)不会压迫眼睛 (4) 解放复苏者，可以进行别的操作，如心脏按压或给药 (5)血氧饱和度上升快于面罩,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,LMA应用于心肺复苏通早期气道的建立，优点如下： (1)易于快速插入，多种体位下均可完成，为进一步抢救赢得时间，且不影响心脏按压。 (2)刺激性小，不引起呛咳，病人可耐受，对心血管反应小，并发症少，尤其是对于高血压脑出血的病人。 (3) 减少心肌耗氧，减少呼吸肌做功，并保证充分供氧，效果可靠。 (4) 操作简便，易掌握。 (5)不造成声带和气管的机械性损伤，不常造成喉痉挛，不宜发生误插食管的结果。 (6) 在气管插管困难时，例如：声门高，小下颌，张口度受限等，不失为一种良好的替代方法。,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,建议下列四种情况可能适合使用喉罩于复苏： (1)无意识但呼吸存在，不太适合使用肌松剂插管的病人 (2)气管插管失败 (3)接近病人受限，或病人体位难以进行气管内插管时 (4)面部损伤导致解剖结构改变，不能成功进行气管插管,LMA在急诊、心肺复苏中的应用,喉罩也存在着缺点： 通气的密闭性不如气管插管 对饱食，呕吐，咯血的病人有误吸的可能 体位变化或长时间通气可能出现通气不良现象等 但喉罩作为一种快速的心肺复苏方法，应当更好的应用于临床急救中,喉罩的置入,LMA 插管前准备,步骤 1: 选择喉罩的大小 步骤 2: 检查LMA 步骤 3: 检查气囊 步骤 4: 润滑 LMA 步骤 5: 摆好气道的位置,LMA 插管 Step 1,持笔状握住喉罩的导管,尽可能靠近罩的近端 把LMA的顶端靠近病人上齿的内侧表面,LMA 插管 Step 2,在直视下: 压住罩的前端向上贴在硬腭使其扁平 当你将喉罩继续插向咽部时要继续用食指压向上方,确保罩的前端是扁平的,这样可避开舌头.,LMA 插管 Step 3,保持颈部弯曲和头后仰: 用食指压着喉罩进入咽后壁.,LMA 插管 Step 4,继续用你的食指,将喉罩向下导入正确位置.,LMA 插管 Step 5,用另一只手抓牢导管 然后从咽部退出你的食指. 同时轻轻下压喉罩以明确喉罩已经到底.,LMA 插管 Step 6,按建议的容量给气囊充气. 不要过度充气. 当充气时,不要接触LMA的导管,除非喉罩位置明显不稳定. 正常情况下,喉罩会从下咽部上升一点,到达其正确的位置.,确认LMA的位置,将喉罩与简易呼吸囊或低压的呼吸机相连 病人通气,确认两侧呼吸音对称,上腹部没有呼吸音.,LMA的正确位置,A,B,C,D,LMA插管时遇到的问题,插管型喉罩 (ILMA),4、纤维支气管镜引导法经口插管 用喉镜暴露咽喉区 气管导管套在纤支镜外 纤支镜经口咽部 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管,纤支镜气管插管是里程碑，尤其对于困难气道者，其适应证包括预期的困难插管、颈椎制动、解剖异常、常规插管失败但能维持通气等。通过皮球面罩通气(BMV) 不能提供充分氧合是纤支镜插管的绝对禁忌证，相对禁忌证包括上气道梗阻和血液分泌物过多影响视野。,5、逆