探析子宫部位异位妊娠的处理对策

1 / 9 探析子宫部位异位妊娠的处理对策 摘要： 目的 探讨子宫部位异位妊娠的临床特点和处理对策。方法 回顾性分析了 2000 年 1 月至 XX 年 12 月本院收治的子宫部位异位妊娠 35 例的临床资料，包括一般情况、临床表现、治疗方法等。结果 子宫部位异位妊娠的发病率为2.30%，其中剖宫产切口妊娠发病率为 0.33%,宫颈妊娠发病率为 0.33%,子宫壁（近峡部）妊娠 0.13%,残角子宫妊娠1.51%； 35 例子宫部位异位妊娠术前仅确诊 18 例 (占 51.43)，误诊 48.57%，其中阴道大量出血（ 1000ml） 5 例，腹腔内严重出血 （ 1000ml） 5 例， 2 例出血 2000ml；剖宫产切口妊娠采用药物加切口妊娠病灶清除术及子宫修补术 3 例，子宫切除 2 例；宫颈妊娠药物治疗 3 例，自然排胎 1 例、宫颈管搔刮 1 例、失败 1 例，后行双侧子宫动脉栓塞治疗成功；子宫峡部妊娠药物治疗 2 例，均行切口妊娠病灶清除术及子宫修补术；残角妊娠开腹行残角子宫切除术 13 例，腹腔镜残角子宫切除术 10 例。结论 子宫部位异位妊娠发病率近年有增加趋势，术前容易误诊，可能发生严重的出血，甚至丧失生育能力。应引起广大医务人员的重视。有剖宫产史的病人一旦妊娠应排除剖宫产切口妊娠。 关键词： 子宫部位 异位妊娠 处理 异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床（ ectopic 2 / 9 pregnancy） 1。随着剖宫产及人工流产刮宫等的增加，受精卵着床在子宫部位的异位妊娠如剖宫产切口部妊娠、子宫壁妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠近年渐有报道，子宫部位的异位妊娠如果延误诊治，将产生严重出血甚至永久丧失生育能力。现将 2000 年 1 月到 XX 年 12 月间本院共收治子宫部位的异位妊娠 35 例报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组 35 例，年龄 21 39 岁，平均 28.60岁。剖宫产切口妊娠、宫颈 妊娠各 5 例，子宫壁（近峡部）妊娠 2 例、残角子宫妊娠 23 例。剖宫产切口妊娠 5 例，剖宫产至发病 0.5 5 年。术前 B 超确诊 3 例。宫颈妊娠及子宫壁（近峡部）妊娠均有多次人流及刮宫史，宫腔操作 2 8次。临床表现：均有停经史，停经时间 34 120d，平均(51.2324.12)d 。辅助检查： 35 例尿 HCG 均阳性，血 -HCG入 院 时 为 200.03 54211.51mIU/ml ， 平 均（ 8850.95494.13 ） mIU/ml； 18 例 (51.43%)经超声确诊，其中在峡部或体颈交界处， 4 例见非均质包块，未见孕囊 ,包块内见 丰富血流。而 B 超发现子宫外的异常部位有孕囊、胎心、胎体及有薄宫壁子宫，应考虑残角子宫妊娠。 1.2 治疗方法 1.2.1 药物治疗方法 甲氨蝶呤 50mg，第 1、 3、 5、 7 天肌肉注射，第 2、 4、 6、 8 天肌内注射四氢叶酸，同时口服米3 / 9 非司酮 50mg， 3 次 /d，共 3 4d。 -HCG 高者加用异位妊娠1 号方 5 10 付（丹参 15g，牛膝 30g，柴胡 6g，赤勺 12g，厚朴 10g，木香 6g，当归 12g，桃仁 10g，甘草 3g，每日 1付）；宫颈妊娠行局部注射 5-Fu 250mg 或甲氨蝶呤 100mg，观察 -HCG 的下降情况 。 1.2.2 药物加手术治疗 用法同药物治疗，治疗后 -HCG降至正常，但彩色多普勒示切口处包块周围血彩消失或明显缩小，宫颈妊娠可行搔刮术。 1.2.3 手术治疗 行子宫切口妊娠病灶清除术加子宫修补术；双侧子宫动脉栓塞治疗；宫腔镜下清宫术；腹腔镜或开腹行异位病灶切除或修补术；子宫切除术。 1.3 疗效评定标准 治疗成功：血 -HCG 呈进行性下降，直至转阴；复查 B 超子宫下段宫颈管恢复正常，月经恢复。治疗失败：血 -HCG 无明显下降或反而升高，复查 B 超包块无明显缩小或反而增大，治疗过程中出现阴道大出 血。 2 结果 2.1 发病率 2000 年 1 月 XX 年 12 月本院收治异位妊娠病人 1520 例，子宫部位异位妊娠的发病率为 2.30%，其中剖宫产切口妊娠发病率为 0.33%,宫颈妊娠发病率为 0.33%,子宫壁（近峡部）妊娠 0.13%,残角子宫妊娠 1.51%。 2.2 误诊情况 3 例剖宫产切口妊娠术前确诊，其中 1 例孕4 / 9 3 个月发生阴道大量出血伴腹痛，急诊 B 超确诊， 2 例剖宫产切口妊娠药物流产后仍阴道流血不止，行清宫术， 1 例术中出血多， 2 例清宫术后仍阴道流血不止， 1 例外院误诊为绒癌； 5 例宫颈妊娠， 2 例术前确诊， 2 例人 工流产术中大出血， 1 例反复清宫仍出血不止。 2 例宫壁妊娠， 1 例人工流产术中大出血，另 1 例术前确诊。 23 例残角子宫妊娠，术前确诊仅 12 例，余 6 例在异位妊娠腹腔镜手术中确诊， 5 例孕 816 周突发下腹痛，腹腔内严重出血，手术中确诊。 35 例子宫部位异位妊娠术前仅确诊 18 例 (占 51.43)，误诊 48.57%。其中阴道大量出血（ 1000ml） 5 例，腹腔内严重出血（ 1000ml） 5 例， 2 例出血 2000ml。 2.3 治疗结果 剖宫产切口妊娠采用药物加切口妊娠病灶清除术及子宫修补术 3 例，子宫切除 2 例；宫颈妊娠药物治疗 3 例，自然排胎 1 例、宫颈管搔刮 1 例、失败 1 例，后行双侧子宫动脉栓塞治疗成功；子宫峡部妊娠药物治疗 2 例，均行切口妊娠病灶清除术及子宫修补术；残角妊娠开腹行残角子宫切除术 13 例，腹腔镜残角子宫切除术 10 例。切口妊娠和子宫下段妊娠术中均见胚物附着在浆膜下， 1 例导致子宫部分破裂。 3 讨论 3.1 剖宫产切口部妊娠 剖宫产术是一种能解决阴道分娩困难或胎儿紧急情况下的快速分娩，以保障母婴安全常用的5 / 9 手术方法 2 ,剖宫产术后切口妊娠由 Larsen and Solomon 1978 年首次报道，近年来随着剖宫产的增多， 发生率明显增高。有剖宫产史的异位妊娠中，剖宫产术后切口妊娠发生率（ 6.1%），超过了宫颈妊娠 3。但该病易误诊，如诊治不及时，部分年轻病人甚至需要切除子宫，应引起临床医生的重视。剖宫产切口妊娠的证据；宫颈管内无妊娠的证据；妊娠囊位于子宫前壁峡部；在膀胱和妊娠囊之间缺乏子宫肌层组织 4。如 B 超发现孕囊位于子宫下段，要高度警惕切口妊娠，另外，随着绒毛的侵蚀，可发生子宫破裂、腹腔内出血，或绒毛侵入菲薄的子宫下段前壁后向膀胱后壁侵入，引起血尿。切口妊娠经阴道超声检查敏感性为 84.6%（ 95%CI为 0.763 0.905） 5。本组病例中 3 例（ 0.60%）病人经超声确诊。因此，当有剖宫产史的妇女再次妊娠要求人流时，应先行超声检查，了解孕囊的位置，若在剖宫产切口处，要了解其血流是否丰富，避免误诊。切口妊娠到目前为止，尚无一个公认的治疗方案。多数情况下是根据症状的严重性、 -HCG 的水平和手术经验选择治疗。传统的方法是子宫切除术，病人难以接受。近几年来，开展了药物、介入、宫腹腔镜、子宫局部病灶切除加子宫修补术等各种治疗措施，只有大出血或其他治疗失败时才考虑子宫切除 6。本组资料以药物治疗为主要方法，联合应用甲氨蝶呤 和米非司酮 7，绒毛活性较强者加用中药杀死胚胎。药物治疗后 -HCG 降6 / 9 至正常，彩色多普勒示切口处包块周围血流消失或明显缩小，可行切口妊娠病灶清除术加子宫修补术。 3.2 宫颈妊娠 宫颈妊娠即指受精卵种植在宫颈管内，组织学内口水平以下，并在该处生长发育。宫颈妊娠占异位妊娠数的 0.01% 0.02% 8，本文的发病率为 0.33%，高于文献。宫颈妊娠不及时诊断，延误到妊娠 8 10 周，可以发生大量阴道出血，或是当误诊为一般先兆流产或不可避免流产而行刮宫术时，引起致命性大出血，有时迫不得已而需将子宫切除。宫 颈妊娠的证据： B 超下见 (1)宫颈管膨胀； (2)颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胚芽或胎心； (3)宫颈内口闭合； (4)宫腔空。宫颈妊娠的治疗： (1)近年随着诊断及治疗技术的提高，对宫颈妊娠的治疗已由全子宫切除逐渐过渡到保守治疗。子宫切除主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女。本文子宫切除 2 例，均于术前未确诊，人流术中大量出血行子宫切除。 (2)保守治疗即药物治疗后宫颈管搔刮治疗。本文成功 1 例。 (3)宫颈局部胚胎着床部位注药治疗。成功 1 例，自然排胎。 (4)介入治疗。本 4 文 1例病人药物保守治疗失败后行栓塞治疗 成功。宫颈妊娠早期诊断甚为重要。 MTX 全身用药或局部用药均是很好的治疗方法。必要时辅以髂内动脉栓塞技术，可预防或治疗大出血的发生。 7 / 9 3.3 子宫壁妊娠 子宫肌壁间妊娠罕见，受精卵在子宫肌层内着床、生长、发育，与子宫腔及输卵管均不相通。导致子宫肌壁间妊娠的可能有以下几种因素： (1)多次宫腔操作或剖宫产史使子宫内膜损伤。本文 2 例病人都有 4 8 次宫腔操作史。 (2)体外受精，胚胎移植困难，可使胚胎植入子宫肌层。 (3)子宫内膜异位症：胚胎通过异位子宫内膜的窦道进入肌层。该病的表现与异位妊娠及流产相似，需注意鉴别。因 子宫肌壁间妊娠可发展为子宫破裂大出血而危及生命，故需引起足够重视，一旦诊断成立，大多需手术治疗。手术原则：清除妊娠物，修补子宫，如破损严重，则需行子宫切除术。对于子宫肌壁未破、胚胎已死亡的病例，可以应用中药及甲氨蝶呤保守治疗。本文 2 例均行手术取胚术。 3.4 残角子宫妊娠 残角子宫妊娠系指受精卵种植在残角子宫腔内，并生长发育。由于残角子宫常发育不良，大多在妊娠中期发生破裂。本组 23 例中严重腹腔内出血 5 例，破裂时间为孕期 8 16 周，其中术前确诊 12 例，误诊 11 例，误诊率 47.82%。诊断依据：凡人流、药流、 引产后未见绒毛及胎儿排出者，应详细妇检，怀疑者可反复行 B 超检查，怀疑双子宫者可在 B 超引导下行宫腔探查； B 超发现子宫外的异常部位有孕囊、胎心、胎体及有薄宫壁子宫，应考虑残角子宫妊娠。残角子宫妊娠的治疗均行残角子宫及同侧输卵管切除术。残角子宫妊娠术中与输卵管妊娠可通过胎囊与圆韧8 / 9 带位置的关系来确定。前者胎囊位于同侧圆韧带附着点外侧 9。 【参考文献】 1 乐杰主编 .妇产科学 .第七版 .北京：人民卫生出版社，XX.105. 2 申茂玲 ,申智慧 .不同镇痛方法对剖宫产术后产妇身体机能恢复的对比观察 .新乡医学院 学报， XX， 24（ 5）： 489491. 3 Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in manageme.Ultrasound Obstet Gynecol， XX， 23(3):247 253. 4 Godin PA,Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar.Fertil Steril,1997,67:398 400. 5 Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management.Obstet Gynecol， XX， 107(6):1373 1381. 6 Ozkan S,Calkan E, Ozeren S,et al.Three-dimensional ultrasonographic diagnosis and hysteroscopic management of a viable cesarean scar ectopic pregnancy.J Obstet Gynaecol Res