探析甲型病毒性肝炎的预防及控制

1 / 7 探析甲型病毒性肝炎的预防及控制 摘要： 甲型肝炎是由甲型肝炎病毒引起的，以肝实质细胞炎性损伤为主的世界性传染病，各国的甲肝抗体水平差异明显 .1992 年全国开展了病毒性肝炎的血清流行病学研究，至今已十余年，为及时掌握甲肝抗体各地区、年龄组等分布情况，与 1992 年流调结果相比较，找出变化规律，提出甲肝预防策略， 2016 年我们对全国人群甲肝流行情况进行分析。 关键词： 甲型病毒性肝炎流行病学 预防 控制 甲型肝炎是世界性分布的疾病，呈流行性或散发性。不同地区发病率有所不同，发展中国家比发达国家的甲 型肝炎发病率高；卫生环境差的地区感染率和发病率明显增高；在温带地区，甲型肝炎发病全年无季节差别，但每隔 6 10 年可在冬春季节发生 1 次流行周期，我国冬春季节发病数较多。甲型肝炎的高危人群包括日托机构的儿童、工作人员和家庭成员以及同性恋者，常由于身体密切接触促进肠道途径传播。日托中心危险性最大的是 2 岁以下共用尿布的儿童。儿童感染后常无症状，是导致家庭内接触感染的重要因素。 一、传染源 甲型肝炎病毒主要通过粪 -口途径传播，传染源主要是 HAV2 / 7 感染者，包括隐性感染者 (占 80%)和显性感染者 (占 20%)，尤其是 甲型肝炎患者。但并非病情越重，其传染性越强。 HAV感染者主要通过粪便排出病毒并污染外界环境。甲型肝炎的潜伏期为 15 45d，病毒常在患者转氨酸升高前的 5 6d 就存在于患者的血液和粪便中。发病 2 3 周后，随着血清中特异性抗体的产生，血液和粪便的传染性也逐渐消失。因此，以甲型黄疸型肝炎为例，传染期即患者粪便的排毒期，自发病前 2 周至黄疸出现后 2 周内，排毒高峰是在潜伏期末至发病初期，患者于发病后 4 周即无传染性。 HAV 感染者病毒血症期较短暂，约出现在发病前 1 周至血清 ALT 异常高峰后，于潜伏期末其血中 HAV含量最多。而 长期携带病毒者极罕见。 与甲型肝炎患者密切接触者，接触者经潜伏期后，可能成为患者或亚临床感染者。由于患者在黄疸出现前 2 3 周即可在粪便中排出 HAV，因此接触者在感染后至发病前有高度的传染性，具有重要的流行病学意义。 HAV 虽能感染一系列灵长类动物，引起肝炎病理改变和较轻的临床表现，从粪便中排出病毒，但非人类灵长类动物作为对人的传染源作用不大，偶有传染给饲养人员的报道。 二、传播途径 1.由粪 -口的传播途径 (1)人与人密切接触 通过粪 -口途径传播，从实验感染人体或动物的粪便中收集到甲型肝 炎病毒时间是在症状出现3 / 7 前 2 3 周至症状出现后 8d 之内，黄疸出现后 19d 4 周内不再有传染性。 (2)粪便污染食物和水源传播 水源污染可引起甲型肝炎暴发流行，但发生率并不高。不少甲型肝炎流行呈地区性，发病与进食污染的贝壳如蚶、蚝、鱼类和其他海产品以及不适当的烹调方式有关。上海等地 1988 年甲肝暴发流行让人记忆犹新。 (3)苍蝇和蟑螂 在从粪 -口的传播途径中，苍蝇和蟑螂起着重要的作用，应当引起重视，但在这方面的研究甚少。 2.非粪 -口途径传播 (即胃肠道外传播途径 ) (1)空气飞沫的传播 动物 实验证实甲型肝炎患者的唾液使 2 只黑猩猩感染，在一些患者出现黄疸前或期间收集的尿液标本中检测有低水平的病毒。 (2)病毒经血或经皮传播 病毒感染后可出现短暂的病毒血症，经皮注射是常见的传播途径之一。由于输注血液制品导致甲型肝炎暴发已有报道，多数患者的病毒血症早于临床症状出现前 7 10d，常在 ALT 高峰出现前消失，极少持续到黄疸早期。 (3)母婴传播 曾对 6 例患甲型肝炎的孕妇 (其中 3 例为临产期 )作随访观察，未发现其新生儿有 HAV 感染的证据。 但最近一起新生儿监护病房发生垂直传播流行暴发，依据4 / 7 表明， HAV 感染可能通过破裂的胎盘由母亲血循环进入胎儿血循环。 三、流行特征 1.国外报道，每隔 3 5 年出现一次甲型肝炎发病高峰。我国属于甲型肝炎的中、高流行区，周期性不明显，但有冬春季节性发病高峰，在某些经济欠佳的农村、乡镇居民年发病率达 100/10 万，在大、中城市居民中，甲型肝炎发病构成比占病毒性肝炎的 60%左右。全国甲型肝炎的高发年龄为5 14 岁的儿童，乡村居民发病年龄常提前，而大城市居民延后。如上海 (1988)甲肝流行时高发年龄为 20 39 岁者占83.5%。而目前我国城乡人群的 HAV感染的流行率为 80%左右，一般成年人均已获得自然感染后的稳固免疫力。即隐性感染者较显性感染者居多，可达 3 20： 1，在血清抗 -HAV 水平较高的人群中，尤为明显。 20 世纪 80 年代我国先后在上海、江苏、四川分离出China81、 China83、 LCDC-1、 S85-1、 PRCl6、 PRC37 和 L-A-1，通过对这些株的核苷酸进行比较，其序列同源性分别为88.7%、 89.9%、 89.9%、 89.9%、 88.7%、 88.7%和 94.6%，均属于 A 亚型，遗传距离小于 5%，被认为具有非常强的地域性，直到近年来对 1985 年从黑龙 江省分离出的 1 株甲肝毒株L-A-1 的研究才确证了在我国也有 B 亚型的存在。在 1988 年上海甲肝暴发流行时，自 1 名甲肝患者粪便中分离出的 1 株5 / 7 甲肝病毒 (简称 HAV Lu-8 株 )，具有细胞适应快、增殖周期短的特点。而通过对 HAV Lu-8 株的研究，认为 Lu-8 株与早期报道的中国株有比较大的序列差异 (10%)，同 L-A-1 株遗传距离相对较近 (为 5.4%)同属 B 亚型。中国甲型肝炎病毒的发现时间、地点 2.HAV 基因型分布及其流行特征 (1)hHAV 基因性分布及其流行特征 104 株 hHAV 株中，基因 I 型占 80 %(83/104)，其中 I A 亚型占 68%(71/104)，主要分布在南北美洲、中国、日本、前苏联和泰国。 I B 多来自欧洲和地中海地区， 型多见于欧洲、东南亚和日本等。 hHAV 基因型的分布主要有两种模式，即以一种基因性为主的地方性分布和以多种基因型同时存在的非地方性分布。第一种模式见于美国， 16 株中有 15 株属于 I A 亚型，且其中13 株存在于同一地区。说明该地区存在 HAV 地方性流行株。在 HAV 高流行区如印度、中南非洲和南美洲，也存在地方性流行株，并呈周期性流行。在这些地区，人群感染年龄较早，发病多 为婴幼儿，亚临床型多见。我国属于 HAV 高流行区，基因型分布为 I A 亚型，由于分型株数较少，是否存在其他基因型和亚型尚待进一步研究。 西欧、日本和瑞典的 HAV 株则属于多个基因型和亚型，表明这些国家不存在地方性流行株，而以各种输入株的形式存6 / 7 在，主要是由到非洲、亚洲和南美洲等一些发展中国家的旅游者带入所致。 A 亚型曾是印度北部和尼泊尔 HAV 周期性流行的主要原因。此亚型在斯里兰卡、马来西亚、瑞典和美国也有发现。B 亚型多来自于日本和丹麦。基因 型和 型各有一株HAV，分别来自法国 (CF53)和塞拉利昂 (SLF88)。由于目前用于分型的 hHAV 株，多来自医院的临床病例，一些亚临床型或无症状感染者是否存在其他 HAV 基因型，尚待进一步研究。 (2)sHAV 基因型分布及其流行特征 非人灵长类 HAV 共有 4株，是从自然感染的 HAV 的新、旧大陆猴子中分离到的，每一株代表一个独特的基因型。 来自世界不同区域不同基因型 sHAV，在自然界中有着特定的宿主范围。据调查， sHAVA 亚型 (PA21 株 )仅存在于鹰猴， 、 型 (CYl45 株和 JM55 株 )则来自非洲绿猴，说明不同基因型 sHAV 是在自然界中自然产生，并循环于当地的 一个生物种 (或亚种 )。 某些类人猿特别是黑猩猩对 hHAV 易感。猴感染 HAV 后，呈亚临床症状或很快恢复。体内出现抗 -HAV。 Balayan 报告，来自旧大陆的猴 HAV 感染率为 45.35%，其中黑猩猩感染率最高，为 86% 100