探讨chiari骨盆内移截骨术治疗髋臼发育不良

1 / 9 探讨 Chiari骨盆内移截骨术治疗髋臼发育不良 摘要：髋臼发育不良指髋臼对股骨头的覆盖不全，关节有半脱位或脱位的趋势。 Chiari 骨盆内移截骨术由 Chiari 于1955 年提出，该手术是将截骨远端内移，以增加股骨头外侧的包容，使身体的负重力线移向内侧，增强了髋外展肌群的力量，改善跛行步态。此术式主要用于治疗大龄儿童及成人髋臼发育不良。本文就其运用于髋臼发育不良治疗方面的进展进行综述。 关键词： 髋臼发育不良 1 手术切口的选择 常用的切口为前外侧的 “Bikini” 切口，该切口从髂前上棘前下方内侧 ，为直行的皮切口，向后上方向至髂嵴的中部。Ito H 1等共采用了 3 种切口来进行 Chiari 骨盆截骨，在早期的 31 例髋关节，使用髂股前侧入路。该入路皮肤切口始于髂嵴中部，向前越过髂前上嵴，然后向远端沿缝匠肌的内侧缘到达大腿中段 1 3 处。接下来的 79 例髋关节行后外侧入路，即 Gibson 切口。该切口从髂后上棘前方 6 8 cm处开始，沿着髂嵴向远侧臀大肌前缘，继续向远侧延伸到大转子前缘，进一步沿股骨长轴向远侧长约 15 18 cm。后外2 / 9 侧入路不需要将臀中肌从髂骨上剥离，并且不影响髂胫束的功能，术后恢复也较快。最近 的 25 例髋关节行外侧的“Ollier”U 型切口。该切口从髂前上棘开始，向远侧到大转子之下，弯向后，横过股骨，继续自近侧向后方，到大转子和髂后上棘连线的中点。他们推荐经转子间入路 (后外侧入路和外侧的 “Ollier”U 型切口 )，使用该种切口治疗的104 例髋关节效果更好， Trendelenburg 步态改善更明显，认为该手术切口能保证截骨在一个更合适的角度。 2 术中操作要点： 手术须充分显露髂骨内外板和坐骨切迹。截骨平面是在关节囊附着点与股直肌返折头之间，由髂前下棘至坐骨切迹间进行，从前向后清晰地显露关节囊附 着点，有助于确定截骨平面。截骨线应与水平面成 10 的 “ 外低内高 ” 状，这样可使截骨远端易于向内推移。完成截骨后固定骨盆，握持患肢使其外展，推大转子向内，远端内移的程度应为髂骨宽度的1 2 2 3，必要时可达髂骨厚度的 100%，并用 2 枚克氏针做内固定。 Chiari 骨盆内移截骨术是关节囊成型手术，因此术中应避免损伤关节囊，尤其是关节囊的顶部，该部位在截骨内移后成为股骨头与髂骨间的衬垫。如果该部位损伤或破坏将导致股骨头直接与骨性的髂骨接触，会导致早期的创伤性关节炎的发生。术中注意截骨时应放置骨膜剥离器保护坐骨切迹， 避免截骨远端向后移，防止刺激、压迫坐骨神经。 3 / 9 3 手术的效果： 髋臼发育不良的患者主要表现为髋臼的缺损，导致对股骨头的包容不良，引起股骨头的向外侧移位，远期引起髋臼软骨及股骨头软骨的破坏，导致骨性关节炎的发生。手术的效果主要表现在两方面，一是影像学的改变，二是临床症状的改变。髋臼指数， CE 角， Sharp 角，髋臼深度比值等指标是反映髋臼的影像学指标。正常成人 CE 角在 20 25 之间，45 考虑为髋臼发育不良。股骨头的覆盖比率正常人在 85%以上。临床症状的改变主要表现为 Harris 髋关节评分的提高。 Fong HC 2等使用 Chiari 骨盆截骨治疗 14 例发育不良的髋关节，手术时平均年龄为 17 岁，平均随访 7.1 年，其中 2 例结果良好 (通过 Tonnis 临床分度评定 )。影像学的测量数据有显著的改善，包括 CE 角， Sharp 角，股骨头的覆盖比率，及 “c b” 比率。最终髋关节的 Severin 分级亦有改善。 MacnicolMF 3等对 86 例行 Chiari 骨盆截骨的的髋臼发育不良病例进行了平均 18 年的术后影像学研究。 CE 角从 术 前 的 2.513.9 提 高 到 术 后 即 刻 的41.815.0 ，最后随访时为 38.51 6.5 。股骨头的覆盖即使在 CE角小于 0 的严重髋臼发育不良的病例也得到了持久的改善。长期的结果表明髋臼的重新塑形没有改变骨4 / 9 盆截骨带来的内移，股骨头的覆盖得到了维持。 Ohashi H 4认为 Chiari 骨盆截骨术能保持大约 25 年的有效影像学改变。 Rozkydal Z 5等使用 Chiari 骨盆截骨治疗 130 例发育不良的髋关节，分为两组，平均随访时间 22.3年 (15 30年 )，手术时的平均年龄为 29 岁 (15 52 岁 )。他们评价了 Harris髋关节得分，日常生活，手术后改善的程度，询问患者是否愿意再次行同 样的手术。同样评价 CE 角， Sharp 角，髋臼指数， CCD 角，申通氏线，髋臼发育不良的 Crowe 分型，股骨头的形态，骨性关节炎的 Kellgren-Lawrence 分级。 CE 角从-12 改善为 37.2 ， Sharp 角从 4.8 改善到 41 ， AHI 指数从 51%提高到 96.3%， Harris 髋关节得分从术前的平均 42分提高到术后的平均 67.5 分。第 1 组 (80 名患者 )，良好的效果持续了平均 17.6 年 (3 30 年 )。 37 名患者无痛， 35 名采取保守疗法治疗骨性关节炎， 8 名正考虑行全髋关节置换术。第 2 组 (50 名患者 )，良好 的效果持续了平均 11.1 年 (029 年 )。所有的在术后平均 12.2 年接受了全髋关节置换。他们认为 Chiarii 骨盆截骨内移术能降低疼痛，阻止进一步的半脱位，减缓骨性关节炎的进展。 lto H 6等使用 Chiari骨盆截骨治疗有骨性关节炎的髋关节发育不良， 31 名 32 例髋关节患者，所有患者拒绝行全髋关节置换治疗。手术时的平均年龄为 35.2 岁，平均随访时间 11.2 年， Harris 髋关节5 / 9 评分从术前的 52 分提高到术后随访时的 77 分。 对于 Chiari 骨盆截骨术能否延迟髋臼发育不良进展到骨性关节炎的患者行全髋关节 置换术，很多作者均认为能够起到延迟作用。 Hashemi-Nejsd A 7等比较两组发育不良的髋关节患者，第 1 组共 28 例先前行了 Chiari 骨盆截骨内移术治疗，后行全髋关节置换术治疗；第 2 组共 50 例髋关节，直接行全髋关节置换术。平均随访 5 年（ 25 199 个月 )。第1 组较少需要髋臼扩大，手术时间显著缩短，术中出血更少，并发症少于第 2 组。但两组在临床和影像学结果上没有显著性差异。认为该手术能延迟全髋关节置换的时间，可能促进髋臼的重建。 Ohashi H 也认为对于有进展骨性关节炎的髋关节， Chiari 骨盆截骨创造 了一个适合以后全髋关节的置换，同时能延迟年轻患者行全髋关节置换的时间。 4 影响手术效果的因素 髋关节发育不良的诊断标准为：髋臼浅小， CE 角【参考文献】 1 Ito H, Matsuno T, Minami A.Comparison of the surgical approaches for a Chiari pelvic osteotomy J .J Bone Joint Surg Br， XX， 85:204-208. 2 Fong HC, Lu W, Li YH,et al.Chiari osteotomy and shelf augmentation in the treatment of hip dysplasia 6 / 9 J . 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