探讨产科弥漫性血管内凝血(dic)的早期诊断和治疗

1 / 8 探讨产科弥漫性血管内凝血 (DIC)的早期诊断和治疗 摘要： 目的 探讨产科弥漫性血管内凝血 (DIC)的早期诊断和治疗。方法 回顾性分析本院 13 例产科 DIC 患者的抢救过程。根据产科 DIC 的发病诱因、临床表现和实验室检查 ,尽早做出诊断 ,积极去除病因 ,给予抗休克 ,补充血容量 ,纠正酸中毒及电解质紊乱治疗 ,在此基础上 ,及时补充凝血因子 ,局部应用凝血酶。结果 13 例患者中治愈 12 例 ,死亡 1例。结论 早期诊断 ,尽快去除病因 ,及时补充凝血因子 , 重视凝血酶的局部应用 ,可提高产科 DIC 抢救成功率。 关键词： 弥漫性血管 内凝血 急救 产科弥漫性血管内凝血 (DIC)发病急骤、凶险 ,是孕产妇急危重症之一 ,抢救不及时可危及孕产妇生命。现将我科 9 年来抢救的产科 DIC 患者的体会报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 我科 2000 年 -2016 年共诊治产科 DIC 患者 13 例 ,同期住院孕产妇 5234 例 ,DIC 发生率为 0.25%。患者年龄 22-38 岁 ,平均 28.6 岁。初产妇 6 例 ,经产妇 7 例。孕周 32-43 周。 1.2 发病诱因 13 例发病者为重度妊高征、子痫 3 例 (重度妊高征剖宫产术后 2 例其中 1 例于剖宫产术行子宫次全切2 / 8 除术 ),胎盘早剥 2 例，子宫破裂 1 例 ,软产道裂伤 1 例 ,胎盘残留 2 例 ,宫缩乏力 2 例 ,死胎 2 例。 1.3 临床表现 13 例发病者 1 例表现为剖宫产术中出血且血液不凝 , 伴切口渗血； 1 例表现为剖宫产术后间歇性阴道大量出血； 1 例表现为自然分娩后持续阴道出血 ,血液不凝。 3 例伴腹腔内出血 ,2 例有肉眼血尿。患者均有大量阴道出血 ,出血量 2000-6000ml,所有患者均有不同程度的休克 ,其中 1 例昏迷 ,1 例抽搐。 1.4 实验室检查 血小板计数 3s 12例 ,1例 PT无法测出；D - 二聚体阳性 8 例。 2 治疗 在抢救过程 中积极去除病因 ,给予抗休克、成分输血、输液治疗 ,纠正酸中毒及电解质紊乱 ,注重凝血因子的补充。 13例中行全子宫切除 5 例 ,次全子宫切除 2 例 ,残余宫颈切除 1例 ,软产道裂伤缝合术 1 例 ,刮宫术 1 例。治愈 12 例 ,死亡 1例。死亡患者为重度妊高征于外院行剖宫 产术 ,术后因阴道出血不止又行次全子宫切除术 ,术后仍有阴道流血及腹腔内出血 ,患者昏迷而转入我院 ,入院后行残余宫颈切除术 ,术后 2d 死亡。 2.1 妊高征并发 DIC 3 例 ,1 例产前子痫 ,经给予解痉、降压、镇静、利尿等治疗 ,于抽搐终止 2h 后行剖宫产术 ,术中子宫出血较多 ,无明显血凝块 ,伴切口渗血 ,积极补充鲜血3 / 8 浆、凝血酶原复合物后出血无明显减少 ,给予凝血酶 2000U溶于 50ml 0.9%氯化钠溶液中宫腔喷注 ,5min 后子宫出血明显减少 ,给予凝血酶 1000U 直接撒在切口渗血处 ,渗血停止。另 2 例 ,其中 1 例因剖宫产术后大量阴道出血转入 ,转入时出血约 3000ml,积极给予抗休克、应用宫缩剂、成分输血 ,输凝血酶原复合物等出血无明显减少 ,而行子宫次全切除术。另 1例系剖宫产术后大量出血而于当地行次全子宫切除术 ,术后仍有明显阴道出血及腹腔内出血 ,转入时昏迷。经积极抗休克、成分输血 ,输凝血酶 原复合物后病情无明显改善而行残余宫颈切除术 ,术后患者一直昏迷 ,2d 后死亡。 2.2 胎盘早剥并发 DIC 2 例。 1 例是第三胎 ,入院时宫口开全 ,入院 12min自然分娩一死婴 ,胎盘完全剥离 ,产后宫缩好 ,但阴道持续多量出血、无血凝块 ,患者出现休克。积极给予抗休克、补液等治疗后行子宫次全切除术。 1 例是初产妇因腹痛伴阴道流血入院 ,诊断为胎盘早剥而行剖宫产手术 ,术中发现子宫卒中 ,宫缩尚好 ,出血不多。术后持续少量阴道出血 ,出血不凝 ,患者出现肢端发凉、心慌、脉速等休克表现 ,积极抗休克、成分输血后 ,又应用凝血酶原复合物 ,同时给予凝血酶 2000U溶于 0.9%氯化钠溶液 30ml中 ,采用导管行宫腔注射 ,5min 后阴道出血减少 ,30min 后再次给予凝血酶 1000U宫腔注射 ,阴道活动性出血停止 , 保留子宫。 4 / 8 2.3 子宫破裂并发 DIC 1 例 ,为经产妇 ,第二产程停滞 ,经用缩宫素并加腹压后分娩一男婴 ,体重 4000g。产后阴道出血不多 ,产后 1h 患者出现口渴、发冷、心慌、头晕等休克表现 ,经抗休克治疗无效，腹穿抽出不凝血 ,考虑子宫破裂行剖腹探查术 ,术中发现子宫左侧壁至左侧穹隆破裂 ,经修补裂伤后患者仍阴道出血且血液不凝 ,行子宫切除术 ,残端 及切口渗血 ,应用凝血酶 1200U 溶于 0.9%氯化钠溶液 30ml 中喷洒 , 渗血停止 ,术后恢复好 ,切口愈合好。 2.4 其他原因产后出血并发 DIC7 例。 1 例宫颈裂伤； 2例胎盘残留 , 其中 1 例系剖宫产术后； 2 例宫缩乏力； 2 例死胎经阴道分娩后；均产后大量出血。积极治疗原发病 ,给予抗休克、成分输血、输凝血酶原复合物等治疗 ,6 例应用凝血酶宫腔注射或伤口喷洒、凝血酶纱布压迫等。 7例中 3例切除子宫 ,1例系外院剖宫产术后胎盘残留 ,1例系宫缩乏力大量出血 ,入院时抽搐 ,1 例为死胎经阴道分娩后阴道出血约 4500ml,经积极输血、输液后行子宫切除术。 3 讨论 3.1 诊断 重视产科 DIC的临床特点 ,及时正确的诊断是成功治疗的前提。根据存在产科 DIC 的基础疾病如妊高征、胎盘早剥、死胎、产后出血等；临床表现为多发性出血倾向 ,尤其是生殖道出血 ,出血量多且不凝；不易用原发病解释的微循环衰竭及休克；出现上述症状之一即应想到本病的可能5 / 8 1,同时要结合实验室检查的诊断指标 :(1) 血小板100109/L 或进行性下降； (2)凝血酶原时间缩短或延长3s 以上或呈动态变化； (3)血浆纤维蛋白原含量 1.5g/L 或呈进行性下降 2。本文 13 例均确诊为 DIC。 3.2 只有积极去除病因 ,才能有效阻断 DIC的发生和发展 对于未分娩者尽快行剖宫产或阴道助产而结束妊娠；分娩过程中及分娩后注意宫缩情况 ,对存在宫缩乏力倾向及宫缩乏力者产后及时应用缩宫素、麦角新碱等加强宫缩；正确处理第三产程 ,使胎盘完整娩出 ,胎盘残留者应及时清宫以免影响宫缩导致产后出血；及时发现软产道裂伤 ,准确修补止血；对于已终止妊娠而产后出血不止 ,且子宫为出血主要来源者 ,应果断及时地行子宫切除术或残余宫颈切除术 3 。 3.3 及时补充凝血因子 产科 DIC多为急 性失血引起 ,病情进展快 , 高凝期极短 ,可迅速进入消耗性低凝期及纤溶亢进期 ,因此在出血不凝时应及时补充凝血因子 4。我们在抢救产科 DIC 时 ,在积极抗休克、输注浓缩红细胞的同时选用新鲜冰冻血浆、凝血因子复合物大量静脉滴注。新鲜冰冻血浆可补充除血小板外的全部凝血因子且有扩容作用 , 凝血酶原复合物含凝血因子 、 、 、 。在 DIC 消耗性低凝期 ,新鲜冰冻血浆、凝血因子复合物的大量应用可迅速补充凝血因子 ,使血液凝固 , 明显减少阴道出血量。 6 / 8 3.4 重视凝血酶的局部应用 凝血酶是一种速效的局部止血药 , 其作为凝血因 子 a, 不需经过血液凝固的第一、二阶段而直接作用于纤维蛋白原 ,使之转变为纤维蛋白 ,使血液快速凝固 ,填塞出血点而达到止血的目的 ,因其作用于止血的最后环节 ,故不需其他众多凝血因子的参与 5,因而止血迅速。在我们抢救产科 DIC 的过程中 ,开始是在子宫切除子宫切除后残端广泛出血时 ,将凝血酶粉剂直接喷洒在创面上可取得良好效果 ,后来试用于宫腔注射亦取得良好效果。凝血酶的具 体用法 :对于裂伤缝合后出血 ,子宫切除后残端及切口出、渗血者 ,可将凝血酶粉剂 1000-2000U 直接洒于伤口残端上 ,或将其溶于 20-50ml 0.9%氯化钠溶液中喷洒于出、渗血处；软产道裂伤及腹壁切口可加纱布填塞或压迫 ,15min-1h 即可使出、渗血明显减少或停止。对于子宫出血者 ,可将凝血酶粉剂 1000-2000U溶于 0.9%氯化钠溶液 30ml中行宫腔内注射 ,注射后出血即刻明显减少。凝血酶反复及大剂量应用时无明显不良反应 ,有助于组织修复 ,加快创面愈合 ,在产科大出血及 DIC 的抢救中有重要意义 6。我们应用凝血酶的体会是 ,在产科抢救患者过程中 ,一经想到 DIC的可能 ,即在全身治疗的同时尽早局部给予凝血酶 ,应用越早 ,效果越好 ,可最大限度减少患者出血量及子宫 切除的可能。但对于病情危急者 ,或一般情况欠佳者 ,应果断及时行子宫切除术 , 以免错过手7 / 8 术抢救时机。 3.5 肝素的应用 早期、合理应用肝素一直被认为是治疗产科 DIC 的重要手段 7,但肝素的用药时机难以准确判断 ,用药不当会加重出血或导致难以控制的大出血。本文 13例患者中除 1 例重度妊高征、子痫患者于产前出现高凝倾向外 ,其余患者发病时均已处于消耗性低凝期及继发纤溶亢进期 ,均未使用肝素 ,而是积极去除病因 ,及时补充凝血因子 ,局部应用凝血酶。总之 ,产科 DIC 的抢救应争分夺秒 ,DIC 的诊断及治疗应同时进行 ,积极去除 病因 ,及时补充凝血因子 ,重视凝血酶的局部应用 ,慎用肝素 ,提高抢救成功率。 参 考 文 献 1 梁宝琳 ,洪淡华 .产科急性 DIC 诊断及处理 J.中华妇科学杂志 ,1992,27(5):147-149. 2 焦存仙 .妊娠高血压综合征与弥散性血管内凝血 J.实用妇产科杂志 ,2002,18(5):265-266. 3 马彦彦 ,刘朝晖 ,郝艳芬 .产后出血致子宫切除 18 例临床分析 J.中国全科医学 ,1999,2(4):274-277. 4